Obat Kardiovaskuler

CITRA AYU APRILIA

 Obat Kardiovaskuler
• Antihipertensi
• Obat Gagal Jantung
• Antiangina
• Antiaritmia
• Hipolipidemik
• Antiplatelet, antikoagulan, fibrinolitik
I. ANTIHIPERTENSI
 Hypertension
• Hypertension is defined as either a sustained
systolic blood pressure (SBP) > 140 mm Hg or
a sustained diastolic blood pressure (DBP) > 90
mm Hg.
Hypertension
Indonesia
http://www.pusdatin.kemkes.go.id
 The guidelines
Year Guidelines

2011 Hypertension in adults: diagnosis and NICE

management
2013 ESH/ESC Guidelines for the management of The Task Force for the
arterial hypertension management of arterial
hypertension of ESH and
ESC
2015 Pedoman Tatalaksana Hipertensi Pada PERKI
Penyakit Kardiovaskular
2015 Clinical Practice Guidelines for the ASH/ISH
Management of Hypertension in the
Community
2017 Hypertension Canada’s 2017 Guidelines for The Hypertension Canada
Diagnosis, Risk Assessment, Prevention, and Guidelines Committee
Treatment of Hypertension in Adults (HCGC)
 Etiology
• > 90 % of patients : essential hypertension (unknown
origin) → A family history of hypertension
• The incidence of essential hypertension : 4x blacks
than whites
• Middle-aged males > females
• Age and obesity.
• Environmental factors: a stressful lifestyle, intake of
sodium >>, and smoking
KLASIFIKASI HIPERTENSI (JNC 7-2003)
 (t
UNf\ f:RSITAS
INOONE IA
·

I AK l 11 I A \

Klasifikasi Sistolik Diastolik

Optimal < 120 dan < 80
Normal 120 - 129 dan/ atau 80 - 84
Normal tinggi 130 - 139 dan/ atau 84 - 89
Hipertensi derajat 1 140 - 159 dan/ atau 90 - 99
Hipertensi derajat 2 160 - 179 dan/ atau 100 - 109
Hipertensi derajat 3 > 180 dan/ atau > 110
Hipertensi terisolasi sistolik > 140 dan < 90

' ,
 Respons Terhadap Penurunan Tekanan Darah
Respons yang diperantarai sistem saraf simpatis
Aktivasi rec. b1 Cardiac
di jantung output
Aktivitas
simpatis
Aktivasi rec. a1 Tahanan
pada otot polos Perifer
Penurunan
TD Kenaikan
TD
Aliran darah Renin Angiotensin II
renal

Aldosteron

Retensi garam
GFR dan air Volume darah
Respons yang diperantarai sistem renin-angiotensin-aldosteron
 Pengobatan Hipertensi
• Non farmakologi (modifikasi gaya hidup)
– Turunkan BB (jika BB lebih)
– Kurangi alkohol
– Berhenti merokok
– Aktivitas fisik teratur
– Hindari stres
– Kurangi asupan garam
• Farmakologi
 JNC 8 Hypertension Guideline Algorithm
Initial Drugs of Choice for Hypertension
Adult aged ≥ 18 years with HTN Implement lifestyle
• ACE inhibitor (ACEI)
modifications
• Angiotensin receptor blocker (ARB)
Set BP goal, initiate BP-lowering medication based
• Thiazide diuretic
on algorithm
General Population • Calcium channel blocker (CCB)
(no diabetes or CKD) Diabetes or CKD present

Strategy Description
Age ≥ 60 years Age < 60 years All Ages All Ages and Races A Start one drug, titrate to maximum
Diabetes present CKD present with or dose, and then add a second drug.
No CKD without diabetes Start one drug, then add a second drug
BP Goal BP Goal B
before achieving max dose of first
< 150/90 < 140/90
BP Goal BP Goal
< 140/90 < 140/90 Begin 2 drugs at same time, as separate
C
pills or combination pill. Initial
combination therapy is recommended
Nonblack Black Initiate ACEI or ARB, if BP is greater than 20/10mm Hg
alone or combo above goal
w/another class
Initiate thiazide, ACEI, ARB, Initiate thiazide or CCB,
or CCB, alone or in combo alone or combo
Lifestyle changes:
Yes •Smoking Cessation
At blood pressure goal? •Control blood glucose and lipids
No •Diet
Reinforce lifestyle and adherence Eat healthy (i.e., DASH diet)
Titrate medications to maximum doses or consider adding another medication (ACEI, ARB, CCB, Thiazide) Moderate alcohol consumption
Reduce sodium intake to no more
At blood pressure goal? Yes than 2,400 mg/day
•Physical activity
No Moderate-to-vigorous activity 3-4
Reinforce lifestyle and adherence days a week averaging 40 min per
Add a medication class not already selected (i.e. beta blocker, aldosterone antagonist, others) and titrate session.
above medications to max (see back of card)

Yes Continue tx and monitoring

At blood pressure goal?
No
Reference: James PA, Ortiz E, et al. 2014 evidence-based guideline for the management
Reinforce lifestyle and adherence of high blood pressure in adults: (JNC8). JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20
Titrate meds to maximum doses, add another med and/or refer to hypertension specialist
Card developed by Cole Glenn, Pharm.D. & James L Taylor, Pharm.D.
 Obat Anti Hipertensi
• First line: 5 groups
1. Diuretics
2. ACE-inhibitors
3. Beta blockers
4. Ang II receptor blockers (ARB)
5. Ca antagonist
• Second line: 3 groups
1. Alpha blockers (Pd JNC VI termasuk first line)
2. Central a2- agonist and Adrenergic inhibitors
3. Direct vasodilators
• 3 kelompok duretik:
– I.a. Golongan Tiazid
– I.b. Diuretik Kuat
– I.c. Diuretik Hemat Kalium

Indikasi: HT, Cong. HF, dan/atau edema

perifer
 I. DIURETIK

• Mekanisme antihipertensi diuretik:

– Diuresis, natriuresis ➔ ekskresi air & Na+
melalui ginjal ↑ 
1. Volume plasma ↓ ➔ preload ↓  CO ↓ ➔
TD ↓
2. Konsen. Na+ dalam darah ↓  Sens.
adrenoseptor-α thd katekolamin ↓ 
vasodilatasi  TD ↓
3. Na+ di otot polos pb darah ↓ ➔ resist.vasc.↓
➔ TD ↓
 I.a. GOLONGAN TIAZID
Hidroklortiazid (HCT), Bendroflumetiazid,
Klortalidon , Indapamid
• Bekerja di distal convoluted tubule.
• Menghambat reabsorpsi Na+-Cl- dari lumen ke
dalam sel tubulus ➔ ekskresi Na+, Cl-
• Mula kerja 2-3 hari, Efek maksimum 2-4 minggu
• Pilihan utama pada HT ringan-sedang, dan HT
dengan aktivitas renin rendah (usia lanjut)
•  retensi Ca2+  mencegah osteoporosis
• Kurang efektif pada gangguan fungsi ginjal &
srg menyebabkan hipokalemia
•  Vol. Depletion  oligoaminion &
hipoperfusi plasenta
• Memiliki gugus aryl-sulfonamid  CI u/
pasien yg alergi obat sulfa
• Sering digunakan dalam kombinasi dengan AH lain:
– Mencegah retensi cairan oleh AH lain
– Meningkatkan efek AH lain
– Bila menggunakan > 2 antihipertensi, salah satunya
dianjurkan diuretik
• Kontraindikasi:
– alergi tiazid dan golongan sulfonamid lain,
– gagal ginjal
• Interaksi: AINS (antiinflamasi non steroid) ➔
mengurangi efek antihipertensi
• Efek samping
– Hipokalemia ➔ toksisitas digitalis ↑
– Hiponatremia, hipomagnesemia
– Hiperurisemia ➔ hati-hati pada artritis gout
– Hiperglikemia, hiperkolesterolemia ➔ tidak ideal untuk
DM dan dislipidemia
– Hiperkalsemia ➔ memperlambat proses osteoporosis
– Gangguang fungsi seksual
 I.b. Diuretik Kuat (loop diuretic)
FUROSEMID, torasemide, bumetanide, ethacrynic acid

– Menghambat simporter Na+, K+, Cl- , pada thick

ascending limb ➔ meningkatkan ekskresi Na+,
K+, Cl- secara signifikan
– Kerja cepat
– Pilihan utama untuk hipertensi dengan gagal
jantung
– Sering digunakan pada gangguan fungsi ginjal
(SN, CKD atau Sirosis Hepatis) >< Mengaktifkan
sist. RAA  memperburuk kerusakan ginjal
• Efek samping:
– mirip tiazid, kecuali hipokalsemia
 I.c. Diuretik Hemat Kalium
(Potassium sparing diuretics)

• Spironolakton, Triamteren, Amilorid

• Antag. Aldosteron
• Mekanisme: Menghambat kanal Natrium di tubulus distal
dan Collecting Duct
➔ reabsorpsi Na+ berkurang ➔ ekskresi Na+
➔ sekresi K+ berkurang ➔ retensi K+
• Diuretik lemah
• Umumnya perlu kombinasi dengan diuretik lain
• Mengurangi risiko hipokalemia oleh diuretik lain
• Dapat menimbulkan hiperkalemia:
– Pada gagal ginjal
– Dalam kombinasi dengan ACE-Inhibitor, AINS
• Spironolakton: antagonis aldosteron
➔ terpilih untuk hiper aldosteronisme
 dianjurkan u/ pasien MCI memiliki efek mencegah
remodelling
 2. ACE-inhibitor dan ARB
Angiotensinogen ACE-inhibitor
Kininogen Merangsang
Renin res.
Bradykinin Bradikinin
Angiotensin I
pd endotel 
ARB ACE vasodilatasi
(prostasiklin
Angiotensin II Inactive & PGE2);
peptide kardioprotek
AT1 receptor stif
AT2 receptor
•Vasoconstriction
•Aldosterone secr. – Na+ & H20 ret. •Vasodilatation

•Vascular/cardiac remodelling •Nitric oxide secretion

•Sympathetic stimulation •Anti remodelling

•Hiperagregasi trombosit
•Reabsorpsi Na+
•Prolif. sel & pembentukan kolagen pd
PD & jantung  miocyte hypertrophy
3-4. ACE-inhibitor dan ARB
• Penggunaan ACE-I
– AH tahap I untuk HT ringan, sedang dan berat
– HT dengan gagal jantung
– Krisis hipertensi
– Terpilih utk HT dg DM, dislipidemia, nefropati DM
– Pemberian kronik: kardioprotektif, vaskuloprotektif
• Efek samping:
– Batuk kering (10-20%)
– Angioudem, skin rash, gangguan pengecapan
– Hipotensi (first dose phenomen)
– Hiperkalemia:
• Pd gangguan ginjal
• Pd kombinasi dg diuretik hemat kalium, AINS
– Embriotoksik
• Kontraindikasi
– Wanita hamil, menyusui ➔ gagal ginjal pd
anak
– Stenosis A. renalis bilateral
(stenosis unilateral pd single kidney)
 3. Beta-Blocker

• Mekanisme: menghambat reseptor b1

– Di jantung ➔ CO & resist. Perifer ↓ ➔
TD ↓
– Di sel juxtaglomeruler ➔ sekresi renin ↓
• Penggunaan:
– HT ringan-sedang
– HT dengan penyakit jantung koroner
– HT dengan aritmia supraventrikel
– HT hiperdinamik (takikardi)
2. BETA-BLOCKERS
• Efek samping
– Bronkospasme, bradikardi
– Impotensi
– Gangguan sirkulasi perifer
– Memperburuk profil lipid.
– Masking (menutupi) gejala hypoglicemia pd
pengguna obat anti diabetik
– Perburukan fungsi ginjal
• Kontraindikasi
– Asma bronkial, PPOK
– Peny. Vaskuler perifer
– Blok AV derajat 2-3,
– Sick sinus syndrome
 4. Antagonis Angotensin
(Ang. Receptor Blocker, ARB)
Losartan, Valsartan, Irbesartan, Candesartan, Telmisartan

• Mekanisme:
– Menghambat reseptor Ang II secara
kompetitif.
• Efek:
– Hambatan efek Ang II (mirip efek ACE-I)
– Vasodilatasi ➔ TD ↓
– Aldosteron ↓
– Mencegah hipertrofi vaskuler dan miokard
– Menghambat aktivasi simpatis oleh Ang II
• Efek samping ≈ ACE-I, kecuali:
– Tidak menimbulkan batuk
– Tidak menimbulkan angio-udem
• Indikasi dan kontraindikasi = ACE-I
• Posisi ARB:
– Terapi alternatif bila tidak toleran thd
ACE-I
– Terapi adjuvan bila ACE-I tidak memadai
 5. Antagonis Kalsium
CCB

Diphenyalkylamines Benzothiazepines Dihydropyridines

Verapamil Diltiazem Nifedipine

Amlodipine
Felodipine
Isradipine
Nicardipine
Nisolpidine
• Mekanisme: menghambat Ca++ influx ke dalam sel
– pembuluh darah ➔ vasodilatasi
– miokard ➔ inotropik (-) & kronotropik (-)
 TD ↓ (+antiaritmia)
– konduksi AV ➔ dromotropik (-)
– ↓ prod Ang-II (mel. ACE inhib)  efek
Ang.II <<
– Menghambat proses & progres
aterosklerosis
– Anti-iskemik  resist.perifer, beban
jantung, O2 demand ↓, supply O2 ↑
1. Golongan Dihidropiridin (DHP): (nifedipin,
amlodipin,
nicardipin, felodipin, lasidipin, nitrendipin, …)
– Vaskulo selektif ➔ efek vasodilatasi dominan, efek
pd jantung minimal  memperbaiki efek
vasokonstr. vasa aferen a.ginjal yg diinduksi Ang.II
atau adrenalin
– Dilatasi vasa eferen ginjal  ↓ tek. Kapiler glom
 ↓ proteinuria
– Bisa diberikan pd ibu hamil (tanpa efek toksik thd
janin)
DIHYDROPYRIDINES
• Generasi I : Nifedipine
• Lainnya : Generasi II a interaksi dengan obat
kardiovaskuler lain sedikit
• Efek pada CCB pada otot polos pembuluh darah >
jantung
• Efektif untuk terapi hipertensi
• Nimodipine a termasuk dihydropyridine a
digunakan utk terapi stroke
2. Golongan Difenilalkilamin: - verapamil
• CCB yang tidak selektif
• Berefek pada otot polos jantung dan pembuluh
darah
• Efek inotropik negatif a tidak boleh diberikan pada
penderita gagal jantung kongestif
• Kardioselektif: krono& inotropik (-) 
kontraktilitas dan konduksi jantung ↓  AH /
Antiaritmia (SVT)
 Golongan Benzotiazepin: - diltiazem
– Kardioselektif: kontraktilitas dan konduksi jantung
↓
– Dilatasi vasa aferen & eferen glom (baik thd pasien
nefropati DM + proteinuria)
Juga berefek pada otot polos jantung dan pembuluh
darah
• Efek inotropik negatif dan efek sampingnya lebih
sedikit dibandingkan verapamil
5. Calcium Antagonists
• Farmakokinetik:
– Nifedipin:
• Absorpsi oral cepat ➔ TD ↓ cepat
• T1/2 pendek ➔ perlu pemberian 3-4 x sehari
– Amlodipin:
• Absorpsi lambat ➔ TD ↓ pelan-pelan
• T1/2 panjang ➔ pemberian 1 x sehari
• Bioavailabilitas bervariasi (metabolisme lintas
pertama): semua golongan.
• Metabolisme hepar >90%: semua golongan
• Ekskresi ginjal minimal ➔ aman untuk ggn fungsi
ginjal
INDIKASI
• Antihipertensi: Dihidropiridin long acting, verapamil
• Krisis hipertensi: nifedipin (sublingual), nicardipin iv
• Anti angina: verapamil, diltiazem, nifedipin (short acting)
• Anti aritmia: verapamil, diltiazem
• Tokolitik: Nifedipin

EFEK SAMPING
• Nifedipin:
– Hipotensi, takikardi ➔ risiko iskemi mokard dan serebral
– Sakit kepala, muka merah, Udem perifer
• Verapamil, diltiazem:
– Bradikardi, konstipasi
• Kontraindikasi: gagal jantung (kecuali amlodipin)
Second Line Drugs
 SECOND LINE DRUGS

• Alpha blockers
• Central acting drugs
• Penghambat neuron adrenergik
 Alpha-blockers
Prazosin, terazosin, bunazosin, doxazosin
• Hambatan reseptor a-1 ➔ vasodilatasi
• Blok kompetitif terhadap adrenoseptor a1 a relaksasi
otot polos arteri dan vena a tahanan vaskuler perifer
menurun a TD menurun
• Perubahan minimal pada cardiac output, aliran darah
ginjal, GFR a takikardi – (jangka panjang)
• ES : retensi garam dan air, postural hipotensi, refleks
takikardi, syncope (dosis I)
• Memperbaiki profil lipid, mengurangi resistensi
insulin
• Tidak berinteraksi dengan AINS
• Tapi: Jangka panjang ternyata tidak memperbaiki
morbiditas dan mortalitas
 a-blocker
PENGGUNAAN
• Hipertrofi prostat jinak (dengan atau
tanpa HT)
• Hipertensi ringan dan sedang
• Hipertensi dg DM /dislipidemia
• Hipertensi dg gangguan sirkulasi perifer
• EFEK SAMPING
– Hipotensi ortostatik (sering dg Prazosin: fenomena
dosis pertama)
 Mulai dengan dosis rendah, sebelum tidur
 Peningkatan dosis bertahap
– Takikardi
– Sakit kepala
– Udem perifer
• Prazosin, terazosin, bunazosin: T1/2 pendek ➔
pemberian 2-3 x sehari
• Doksazosin: T1/2 panjang ➔ 1 x sehari
 Central acting drugs
(metildopa, Klonidin, guanfasin)

• Metildopa:
– menghambat sintesis katekolamin
– Terpilih untuk HT pada kehamilan
• Klonidin:
– Central a2-agonist
• Efek samping:
– Mulut kering, sedasi, pusing
– Gangguan fungsi seksual
– Retensi cairan ➔ kombinasi dengan diuretik
– Reaksi putus obat ➔ dapat terjadi krisis hipertensi
• Interaksi:
– antidepresan trisiklik, simpatomimetik amin ➔ efek berkurang
 OBAT ADRENERGIK SENTRAL
CLONIDINE
• a2 agonis a menurunkan outflow adrenergik sentral
• Utk terapi HT ringan s/d sedang yang tidak responsif
thd diuretik saja
• Tidak menurunkan aliran darah ginjal dan GFR a utk
HT dg komplikasi peny. ginjal
• Absorpsi baik stlh pemberian p. o
• Ekskresi lewat ginjal
• ES : retensi garam dan air, sedasi, mukosa nasal
mengering
• Penghentian mendadak a rebound HT
a-METHYLDOPA
• Prodrug a methylnorepinephrine
• a2 agonis a menghambat outflow adrenergik
sentral a tahanan perifer menurun a TD turun
• Cardiac output dan aliran darah ke organ penting
tidak terpengaruh
• ES yang paling umum : sedasi dan drowsiness
 VASODILATOR
• Merupakan relaksan otot polos vaskuler yang
bekerja langsung pada pembuluh darah a
menurunkan tahanan perifer a tekanan
darah
• Respons kompensasi : peningkatan
kontraktilitas dan denyut jantung serta
konsumsi oksigen jantung, juga timbul retensi
garam dan air
• Respons kompensasi tersebut dapat diblok
dengan pemberian diuretika dan b-blocker
HYDRALAZINE

• Vasodilator direk
• Hampir selalu digunakan bersama dengan b-blocker
(mis, propranolol, utk mengontrol refleks takikardi)
dan diuretik (utk mengurangi retensi garam)
• Hydralazine monoterapi a untuk mengontrol
hipertensi pada kehamilan
• ES : sakit kepala, mual, berkeringat, aritmia,
presipitasi angina, lupus-like syndrome (dosis tinggi,
reversibel)
MINOXIDIL

• Menyebabkan dilatasi arteriol tetapi tidak

mendilatasi vena
• P.o, utk hipertensi maligna yang tidak teratasi dengan
obat lain
• ES : refleks takikardi, retensi garam dan air berat,
hipertrikosis (pertumbuhan rambut tubuh)
• Sekarang banyak digunakan secara topikal utk terapi
kebotakan
 PENGHAMBAT NEURON ADRENERGIK
(Reserpin, Guanetidin)

– Mekanisme:
• Reserpin: menghambat transport NE ke dalam
vesikel saraf
• Guanetidin: Menggeser NE ke luar vesikel
- - ➔ deplesi vesicle ➔ TD ↓
• Kombinasi Reserpin dosis rendah + HCT:
• Efektif, relatif aman, murah ➔ untuk pasien
ekonomi lemah
– Efek samping:
• Sedasi, depresi
• Kongesti nasal
• Ulkus peptikum
 PENGHAMBAT NEURON ADRENERGIK
(Reserpin, Guanetidin)

– Mekanisme:
• Reserpin: menghambat transport NE ke dalam
vesikel saraf
• Guanetidin: Menggeser NE ke luar vesikel
- - ➔ deplesi vesicle ➔ TD ↓
• Kombinasi Reserpin dosis rendah + HCT:
• Efektif, relatif aman, murah ➔ untuk pasien
ekonomi lemah
– Efek samping:
• Sedasi, depresi
• Kongesti nasal
• Ulkus peptikum
 Antihipertensi pada keadaan khusus
Kehamilan
• Metildopa: Obat terpilih
• Beta bloker: atenolol, metoprolol, labetalol (aman dan
efektif pada kehamilan tua)
• Antagonis kalsium: sinergisme dengan MgSO4
• Hidralazin: obat parenteral terpilih
• ACE-I dan ARB: Kontra indikasi
Antihipertensi pada keadaan khusus
Krisis hipertensi
• Obat oral: kaptopril, nifedipin
• Obat parenteral: klonidin, nitrogliserin, hidralazin,
furosemid

Gagal ginjal
• Antagonis kalsium, furosemid, klonidin, alfa bloker,
hidralazin, nitrogliserin ➔ aman
• ACE-I /ARB ➔ KI bila hiperkalemia, stop bila
kreatinin makin ↑
• B-bloker ➔ cendrung menurunkan fungsi ginjal
Antihipertensi pada keadaan khusus

Asma
• Beta-bloker: kontraindikasi

DM/dislipidemia
• Pilihan : ACE-I /ARB
• B-bloker, tiazid (kecuali indapamid): kurang baik
• Ca-antagonis. a-bloker, klonidin: aman
 HYPERTENSIVE EMERGENCY

• Jarang, namun mengancam jiwa

• TD diastole >150 mmHg (dengan sistole >210
mmHg) pada individu sehat, atau
• TD diastole >130 mmHg pd individu dg
komplikasi seperti ensefalopati, perdarahan
serebral, gagal jantung, atau stenosis aorta
• Tujuan terapi : menurunkan tekanan darah
secara cepat
a. Sodium Nitroprusside
• Pemberian i.v a vasodilatasi arteri dan vena a
refleks takikardi
• Cepat dimetabolisme (T1/2 bbrp menit) a infus
kontinuos

b. Labetalol
• Merupakan blocker reseptor a sekaligus b
• Pemberian : bolus i.v atau per infus
• Tidak menyebabkan refleks takikardi
c. Fenoldopam
• Antagonis reseptor dopamin-1 perifer
• Pemberian : infus i. v.
• Menurunkan tekanan darah tetapi tetap
mempertahankan perfusi renal
• Kontraindikasi pada penderita glaukoma

d. Nicardipine
• Merupakan bloker kanal kalsium
• Pemberian : infus i. v.
 Hypertension w/ compelling
indication
• HT + Gagal Jantung 
Obat yg tdk disarankan : CCB  inotropic
(-)  HF symptoms >> (KI: verapamil)
• HT + Post-MCI 
Obat yg tdk disarankan: Diuretics 
vasodilatasi  hipotensi  iskemik
miokard;
• CCB  Gol. DHP: vasodilator poten  TD ↓↓ 
hipotensi  iskemik miokard/cerebral
• HT + DM  Obat yg tdk disarankan: Antagonis
aldosteron  hiperkalemi  acidosis
• HT + CKD  Obat yg tdk disarankan: Diuretics
 tdk efektif & srg menimbulkan
hiperkalemia
BB  perburukan f(x) ginjal
CCB  retensi urin
Antagonis aldosteron  hiperkalemia
• HT + Pencegahan Stroke yg berulang  obat
yg tdk disarankan:
CCB  gol. DHP  vasodilator poten 
hipotensi  iskemia miokard