ANTICOAGULANTES Y ANTIAGREGANTES Gilmer

Hospital Militar Dr.
Carlos Arvelo
Dr. Gilmer Romero

Residente CCV 1er. A.
ANTICOAGULANTES
HEMOSTASIA
 Equilibrio existente entre el flujo

sanguíneo, factores humorales y
elementos celulares del sistema
vascular
Rutherford. Cirugía Vascular, 6ta edición. Vol. 1. Cap. 31. Elsevier, 2006
Anticoagulantes
La Sangre
ANTICOAGULANTES
TROMBOS ARTERIALES
Agregados plaquetarios y fibrina
TROMBOS VENOSOS
Fibrina y eritrocitos
COAGULACIÓN
PRUEBAS DE COAGULACIÓN
 Tiempo de protrombina (PT)
 Tiempo de tromboplastina parcial activado (PTTa)
 Tiempo de coagulación activado (TCA)
Tiempo Protrombina
Es el tiempo que tarda el plasma en coagularse después
de la adición del factor tisular (que se obtiene de los
animales). Esto mide la calidad de la vía extrínseca.
coagulación.
Factores II, VII, IX, X
Normal: 12-15 seg
INR=Indice Normalized Ratio
Tiempo de Parcial Tromboplastina
Activado
Consiste en medir el tiempo de coagulación del plasma
citratado en presencia de tromboplastina, un activador e
iones calcio.
Se formará un coagulo que estará en relación con los

factores que intervienen en la fase intrínseca de la
coagulación que son: XII, XI, IX, VIII, V, I, II.
PRUEBAS DE COAGULACIÓN
 Tiempo de Parcial Tromboplastina Activado (PTTa)
Vía intrínseca
Normal 25-34 seg
Aumentado: Heparina, Argatrobán, Coagulopatía global.
 Tiempo de Coagulación Activado (TCA)

Evaluación de heparinización programada intraoperatoria
Valores normales:120 a 150 seg. Terapéuticos: 300 seg – 400 seg
ANTICOAGULANTES Según sitio de Acción
Heparina No Fraccionada
Inhibidores de síntesis
Indirectos HBPM
de trombina
Fondaparinux
Danaparoide Sódico
Anticoagulantes Inhibidores directos Hirudinas

de la trombina Ximelagatran,Dabigatran
Inhibidor Factor Xa Rivaroxaban
Acenocumarol
Antagonistas de
Vitamina K Warfarina
ANTICOAGULANTES
HEPARINA
ANTICOAGULANTES
HEPARINA
 Vida media: según tamaño y dosis:
 Más grandes, depuración más rápida
Dosis de 100UI/kg en bolo EV depuración en 1 hora
Dosis de 25 UI/kg en bolo EV depuración en 25 min
PTTa cada 6 h EV,
Goodman y Gilman`s Manual of Pharmacology and Therapeutics. Chap. 52. Mc Graw Hill,
2008
ANTICOAGULANTES
HEPARINA
 Absorción y farmacocinética:
 Competencia de proteínas plasmáticas con AT para
unión de Heparina. Respuesta variable.
 Fases de eliminación: rápida (celular) y lenta (renal).
 Vía de administración: endovenosa o subcutánea
 Inicio de acción: inmediato por vía endovenosa .
Variación de biodisponibilidad por vía subcutánea.
2008
ANTICOAGULANTES
HEPARINA posología
 A dosis terapéuticas
BOMBA DE Bolo inicial EV: 80 UI/Kg de peso

INFUSIÓN Infusión continua: 18 UI/kg/hora
La primera 8 hora 1/2
Control de PTTa cada 6 horas
ANTICOAGULANTES
Ajuste y monitorización de la heparina
TTPa (seg)
Adicional Siguiente TTPa
< 45 Bolo 5000 U 4 - 6 horas

46 - 54 Nada 4 - 6 horas
55 - 85 Nada Siguiente día
86 - 110 Detener 1 hr la inf 4 - 6horas
después del reinicio

> 110 Detener hrla inf 4 – 6 horas
PROGRAMA DE ACTUALIZACION CONTINUA PARA CARDIOLOGÍA. TROMBOEMBOLIA PULMONAR AGUDA. Pfizer 2005
ANTICOAGULANTES
HEPARINA Indicaciones
 Prevención y tratamiento de TEP

 Administración perintervención cardíaca, cirugía
vascular y angioplastia coronaria
 Como complemento a endoprótesis coronaria
 Tratamiento de Coagulación Intravascular
Diseminada
ANTICOAGULANTES
HEPARINA
REACCIONES ADVERSAS
Asociado a sobredosis: Sangrado: 0 a 7%
Sulfato de PROTAMINA ( 1 mg / 100 UI de heparina)
Cálculo de dosis de protamina= total 1°

hora + mitad de 2° hora + ¼ de 3°hora
previa
Administrar diluida, VEV, en 30 a 60 min
Goodman y Gilman`s Manual of Pharmacology and Therapeutics. Chap. 52. Mc Graw Hill, 2008
ANTICOAGULANTES
HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR (HBPM)
Depolimerización química o enzimática de HNF
 Peso molecular 4000-5000 Da.
 Actúa mediante activación de AT, acelera inhibición de
factor Xa y IIa y trombina.
ANTICOAGULANTES
HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR (HBPM)
 FARMACOCINÉTICA
Menor fijación celular y a proteínas
Depuración más lenta (sólo renal)
Biodisponibilidad 99 a 100%
Mejor relación dosis: respuesta
Menores efectos adversos
 CONTROL DE TERAPIA:
No requieren de monitorización
Actividad anti Xa.
ANTICOAGULANTES
HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR posología
 A dosis terapéuticas
ENOXAPARINA (CLEXANE) Dosis: 1 a 1,5 mg/Kg peso VSC BID
(1mg= 100 UI)
DALTEPARINA (FRAGMIN) Dosis: 200 UI/Kg peso VSC OD. ( Máx

18.000UI/K)g
 A dosis profilácticas
ENOXAPARINA (CLEXANE) Dosis:1 mg/Kg peso VSC OD
DALTEPARINA (FRAGMIN) Dosis: Riesgo moderado 2500 UI

VSC OD
Dosis: Riesgo alto 5000 UI VSC OD
ANTICOAGULANTES
PENTASACÁRIDOS SINTÉTICOS:
FONDAPARINUX
 Análogo sintético de la secuencia pentasacárida presente

en HNF y HBPM que median acción con la ATIII
 Mecanismo de acción: Inhibe selectivamente Factor Xa,
sin inhibición de la actividad de la trombina
 No tiene propiedades antigénicas
 Unión reversible a ATIII.
 No prolongan el PTTa
Anticoagulants in heart disease: current status and perspectives. European Heart Journal 2007
ANTICOAGULANTES
FONDAPARINUX:
 Biodisponibilidad: 100% por vía SC. Vida media 17
horas
 Excreción renal. No se une a proteínas plasmáticas
 Monitoreo: niveles de anti Xa, si es requerido.
 Efectos adversos: Sangrado. Menos efecto óseo que
HNF y HBPM.
 Indicaciones: prevención en cx ortopédica mayor(D:
2,5 mg OD 7-9 dias) Tratamiento TVP y
tromboembolismo pulmonar
ANTICOAGULANTES
Fondaparinux
 Contraindicaciones: Hipersensibilidad al medicamento,

hemorragia activa, Endocarditis bacteriana, insuficiencia
renal severa.
 Embarazo y lactancia: hay pocos datos clinicos sobre el uso.

ANTICOAGULANTES
 Danaparoide Sódico : mezcla de glucosaminoglicanos

que actúa catalizándo la inhibición de factor Xa en
forma dependiente de AT.
Indicaciones:
 prevención de la trombosis venosa profunda l o cirugía

ortopédica;
 enfermedad tromboembólica en pacientes con
antecedentes de trombocitopenia inducida por la
heparina.
ANTICOAGULANTES
 prevención de la trombosis venosa profunda: 750 U 2/veces

al día durante 7-10 días
 Enfermedad tromboembólica con antecedentes de

trombocitopenia inducida por heparina.
Efectos adversos Danaparoides:

 Hemorragia
 reacciones de hipersensibilidad (incluyendo erupciones).
ANTICOAGULANTES
INHIBIDORES DIRECTOS DE LA TROMBINA
PARENTERAL:
HIRUDINAS
 Son péptidomiméticos de bajo peso, sintéticos, se unen al
sitio catalítico de la molécula de trombina
 Previenen formación de fibrina y es de unión irreversible
 Vida media 90 a 120 min. Eliminación renal
 Hirudinas: Desirudin, lepirudin,
ANTICOAGULANTES
INHIBIDORES DIRECTOS DE LA TROMBINA ORAL:
XIMELAGATRÁN
 Péptidomiméticos , se unen al sitio catalítico de la

molécula de trombina.
 Administración vía oral, prodroga, se convierte a
melagatran en multiples órganos
 Vida media 3 a 4 horas. Eliminación renal
 Efectos adversos: elevación de transaminasas 2%
ANTICOAGULANTES
Indicaciones:
 Trombocitopenia inducida por Heparina
 Enfermedad Tromboembólica que amerite tratamiento
parenteral
Dosis:
 0,4 mg/kg de peso corporal por vía intravenosa con dosis

en bolo
 - seguido de 0,15 mg/kg. de peso corporal / hora en
perfusión intravenosa continua durante 2-10 días o más
tiempo si fuera clínicamente necesario.
ANTICOAGULANTES
Dabigatran es un anticoagulante , inhibidores directos de la
trombina.
Se administra por vía oral en forma del pro fármaco
Dabigatran etexilato (comercializado como Pradaxa desde
abril de 2008 en los países europeos y como Pradax en
Canadá). Ha sido desarrollado por la empresa farmacéutica
Boehringer
ANTICOAGULANTES
 prevención de la tromboembolia venosa. Durante el
postoperatorio en pacientes sometidos a cirugía
ortopédica
 En las personas con fibrilación auricular

ANTICOAGULANTES
WARFARINA
Mecanismo de acción:
Bloquea los factores de coagulación de producción
hepática dependientes de la vitamina K
 Inhibición de reductasas (Vitamina K reductasa e

hipóxido reductasa)
Downloaded from: Vascular Surgery 6/e (on 1 March 2009 06:24 PM)
ANTICOAGULANTES
WARFARINA
 Inhibe síntesis de Factores de Coagulación
dependientes de Vitamina K (II, VII, IX, X),
proteína C y S
 Administración: Oral
 Distribución: ligado a proteínas 99%
 Metabolismo hepático
 Excreción renal
 Vida media: 25 a 60 horas , media 40 horas
ANTICOAGULANTES
WARFARINA AUMENTAN SU RESPUESTA
 Acetaminofén,ingestión aguda de etanol, alopurinol,

amiodarona, antidepresivos tricíclicos, cimetidina,
clofibrato, disulfirán, eritromicina, estreptoquinasa,
fenilbutazona, fluorquinolonas, hormonas tiroideas,
ibuprofeno, ketoprofeno, metronidazol, pentoxifilina,
sulfonamidas, tamoxifeno, uroquinasa, vitamina E
2008
ANTICOAGULANTES
WARFARINA DISMINUYEN SU RESPUESTA
 Alcoholismo crónico, carbamazepinas, barbitúricos,

corticoesteroides, ACO, rifampicina,
espironolactona, sucralfato, vitamina K
ANTICOAGULANTES
CONTENIDO DE VITAMINA K (microgramos / 100 gr de
alimento)
Cigarrillos 5000
Col rizada 729
Té verde (hojas) 712
Hojas de nabo 650
Espinaca 415
Brócoli 175
Lechuga 129
Repollo 125
Hígado de res 92
Berros 80
ANTICOAGULANTES alopecia
WARFARINA. REACIONES ADVERSAS :
Hemorragia
teratogénesis y aborto
Osteoporosis
necrosis cutánea
Antídoto Vitamina K1 (fitonadiona) 5 a 10
mg VO, VEV, VSC
Transfusión de PFC 5 a 8 ml/Kg

2008
ANTICOAGULANTES
WARFARINA Manejo del INR elevado
Disminuir dosis
INR menor a 5,0 sin sangrado que amenace la vida control de INR en 2 a 3 días
INR entre 5.0 y 9,0 sin sangrado que amenace la vida Suspender ACO,
VITAMINA K 1 A 2,5 mg STAT
Control INR al día siguiente
INR entre 9.0 y 20,0 sin sangrado que amenace la vida Suspender ACO,
VITAMINA K 3 a 5 mg
STAT
Control INR al día siguiente
Repetir dosis si INR 5 o más
INR entre 9.0 y 20,0 con sangrado que amenace la vida Suspender ACO,
VITAMINA K 10 mg VEV 30
min y PFC 5 a 8 ml/Kg
Control INR a las 12 horas.
REPETIR MEDIDAS SOS
Indicaciones para uso Warfarina
Guía de Manejo en enfermedades cardiacas y vasculares. 2010

ANTIAGREGANTES
 PLAQUETAS: están implicadas
en el desarrollo y evolución de
la aterosclerosis, trombosis
arterial, trombosis de injertos,
en reestenosis luego de
intervenciones quirúrgicas y
percutáneas
ANTIAGREGANTES
 Reducen la morbi-mortalidad cardiovascular
 Reducen a 1/3 el riesgo de infarto miocárdico e ictus
 Reduce en 1/6 la muerte vascular, en pacientes con

enfermedad isquémica coronaria y cerebrovascular.
 Se recomienda su uso en enfermedad arterial periférica

(TransAtlantic Intersociety Consensus TASC, 2000)
ANTIAGREGANTES
 Inhibidores de la Ciclooxigenasa
 Inhibidores de la Fosfodiesterasa
Dipiridamol, Cilostazol
 Antagonistas del Adenosina Difosfato (ADP):

Ticlopidina
Clopidogrel
Prasugrel
 Antagonistas de Glicoproteínas (GP IIa/IIIb):
Abciximab
Tirofibán
Epitifibatide
2008
ANTIAGREGANTES
ASPIRINA (Ácido Acetil-salicílico)
 Metabolismo hepático
 Vida Media: 15 – 20 minutos
 Dosis: 75 y 325 mg OD, prevención secundaria de

episodios vasculares, y prevención primaria de IM
 Retarda la enfermedad arterial oclusiva
 Reduce el riesgo de la cirugía arterial periférica
 Inhibe la biosíntesis de eicosanoides
2008
ANTIAGREGANTES
TIENOPIRIDINAS
TICLOPIDINA:
 Antagonistas del ADP, inhiben la agregación plaquetaria
inducida por ADP y prolongan el tiempo de sangría.
 Metabolismo hepático, Tiempo máximo 5 a 6 días después
de administración VO
 Dosis: 250 mg BID
 Efectos secundarios: hipercolesterolemia, neutropenia.
Inhibición de médula ósea, anemia aplásica,
púrpura,cambio en la funcion hepatica.
 Indicado en Tto de isquemia cerebral, falla AAS,
claudicación
ANTIAGREGANTES
 La ticlopidina no se utiliza en la actualidad
debido a los efectos adversos que amenazan la
vida del paciente,
 la púrpura trombocitopenia trombótica (incidencia
de 1/1600 a 1/5000 pacientes tratados) y
neutropenia (incidencia de 2.4% y severa en el
0.8%).
ANTIAGREGANTES
CLOPIDOGREL:
 Bloqueo selectivo e irreversible del receptor ADP
plaquetario
ANTIAGREGANTES
CLOPIDOGREL
 Vía de administración: oral.
 Metabolismo hepático a metabolito activo.
 Inhibición acumulativa con dosis diaria repetida.
 Interfiere con el metabolismo de la fenitoína,
warfarina, tamoxifeno
 Dosis inicial: 300 – 600 mg.
 Efectos adversos: hemorragia
ANTIAGREGANTES
CLOPIDOGREL
 Indicado en reducción de episodios cardiovasculares
en pacientes con enf vascular periférica, ictus reciente,
o IM reciente
 Al usar combinado con AAS, reducción de incidencia
de muertes 11, 4% y aumento riesgo de hemorragia
 Contraindicaciones: Pacientes con sangrado
estructural. Disfunción hepática
 La dosis de clopidogrel recomendada es de 300 mg
en bolo en pacientes en manejo médico, el cual
obtiene su efecto después de 6 horas de
administrado,
 600 mg en bolo en intervencionismo percutáneo

cardiovascular, con efecto después de 2 horas, y
una dosis de mantenimiento de 75 mg al día.
ANTIAGREGANTES
INHIBIDORES DE GP IIB/IIIA
 Anticuerpos monoclonales, Antagonistas no
competitivos
 Disminuyen síntesis de trombina
ABCIXIMAB
 Bolo de 0,25 mg/kg reduce agregación plaquetaria

inducida por ADP 20%
 Efectos Adversos: Hemorragias (reducidas al
administrar junto a heparina), trombocitopenia,
anticuerpos antiquimérico humano, anafilaxia
ANTIAGREGANTES
ABCIXIMAB
 Via de administración: endovenosa
 Indicaciones: angioplastias con balón,
aterectomía, colocación de stents.
 Asociado a aspirina y heparina.
 Dosis: 0,125 mg/kg/min
 Nombre comercial ReoPro 10mg/5ml.
ANTIAGREGANTES
OTROS ANTAGONISTAS:
TIROFIBÁN
 Indicaciones: SCA, con intervención
coronaria
 Dosis: 0.4 µg/kg/min EV 30 min, luego
infusión EV de 0.1 µg/kg/min
 Nombre comercial Aggrastat.
ANTIAGREGANTES
OTROS ANTAGONISTAS: EPTIFIBATIDA

 Indicaciones: SCA, con intervención
coronaria o tto farmacológico.
 Dosis: 80 mcg/kg en bolo IV + infus.
continua de 2 mcg/kg/min durante un
período hasta 72 h
 Reacciones adversas: Hemorragias. FA,
ICC, paro cardiaca, bloqueo AV, FV,
taquicardia ventricular. Hipotensión,
shock, flebitis.
 Nombre comercial Integrilin
ANTIAGREGANTES
 El uso de Inhibidores GP IIb/IIIa no es efectivo ni
esta indicado para pacientes de bajo riesgo . Esta
indicado en pacientes de alto riesgo con
sindrome coronario agudo con elevacion de las
Troponinas.
PAUTAS DE TRATAMIENTO
ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA
AGUDA
ENDARTERECTOMÍA CAROTÍDEA
Aspirina: peri y postoperatorio, 100 mg /día de por vida.
ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA OBSTRUCTIVA
CRÓNICA
Antiagregantes plaquetarios:
Aspirina: 80 a 325 mg /día, por tiempo indefinido

Clopidogrel: 75 mg/día (si aspirina está contraindicada)
Anticoagulantes:
No están indicados.
III Consenso Venezolano de Enfermedad Tromboembólica. Guía de Práctica Clínica 2005

VALVULOPATÍAS
VALVULOPATÍA MITRAL REUMÁTICA:
Anticoagulantes INR 2 a 3 (antec de FA o embolismo sistémico)
Pacientes con embolismo sistémico a pesar de ACO,
indicar:
Aspirina (80 a 100 mg/día) o
Clopidogrel (75 mg/día)
PRÓTESIS VALVULARES MECÁNICAS
Warfarina en todos los casos HNF o HBPM

(post operatorio inmediato/2 días)
Prótesis/ Posición INR Promedio INR Rango

St Jude Medical 2,5 2,0 a 3,0
bivalva/aórtica
Disco vasculante 3,0 2,5 a 3,5
bivalva/mitral
Carbomedic bivalva o 2,5 2,0 a 3,0
Meditronic Hall de disco
vasculante/aórtico
PACIENTES CON PRÓTESIS VALVULAR BIOLOGICAS
Bioprotesis mitral
Manejo con warfarinaINR 2-3
3meses después seguir con
aspirina/ sin fibrilacion
Bioprotesis Aortica
Aspirina 80 a 325 mg/día 3Meses
EMBARAZO Y PUERPERIO
Pacientes embarazadas que recibían ACO HNF o HBPM
Pacientes embarazadas con factor de riesgo

HBPM
Antecedentes de embolismo sistémico Warfarina/ despues 12 sem
o Pulmonar
Pacientes con cáncer diseminado

y vegetaciones asépticas HNF vía EV
III Consenso Venezolano de Enfermedad Tromboembólica. Guía de Práctica Clínica 2005

Gracias

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Hospital Militar Dr.

Dr. Gilmer Romero

 Equilibrio existente entre el flujo

 Tiempo de tromboplastina parcial activado (PTTa)

 Tiempo de coagulación activado (TCA)

INR=Indice Normalized Ratio

Se formará un coagulo que estará en relación con los

 Tiempo de Coagulación Activado (TCA)

Anticoagulantes Inhibidores directos Hirudinas

Inhibidor Factor Xa Rivaroxaban

PTTa cada 6 h EV,

BOMBA DE Bolo inicial EV: 80 UI/Kg de peso

Control de PTTa cada 6 horas

< 45 Bolo 5000 U 4 - 6 horas

después del reinicio

 Prevención y tratamiento de TEP

Sulfato de PROTAMINA ( 1 mg / 100 UI de heparina)

Cálculo de dosis de protamina= total 1°

Administrar diluida, VEV, en 30 a 60 min

DALTEPARINA (FRAGMIN) Dosis: 200 UI/Kg peso VSC OD. ( Máx

ENOXAPARINA (CLEXANE) Dosis:1 mg/Kg peso VSC OD

DALTEPARINA (FRAGMIN) Dosis: Riesgo moderado 2500 UI

 Análogo sintético de la secuencia pentasacárida presente

 Contraindicaciones: Hipersensibilidad al medicamento,

 Embarazo y lactancia: hay pocos datos clinicos sobre el uso.

 Danaparoide Sódico : mezcla de glucosaminoglicanos

 prevención de la trombosis venosa profunda l o cirugía

 prevención de la trombosis venosa profunda: 750 U 2/veces

 Enfermedad tromboembólica con antecedentes de

Efectos adversos Danaparoides:

 Previenen formación de fibrina y es de unión irreversible

 Vida media 90 a 120 min. Eliminación renal

 Hirudinas: Desirudin, lepirudin,

 Péptidomiméticos , se unen al sitio catalítico de la

 0,4 mg/kg de peso corporal por vía intravenosa con dosis

 En las personas con fibrilación auricular

 Inhibición de reductasas (Vitamina K reductasa e

 Acetaminofén,ingestión aguda de etanol, alopurinol,

 Alcoholismo crónico, carbamazepinas, barbitúricos,

Transfusión de PFC 5 a 8 ml/Kg

Guía de Manejo en enfermedades cardiacas y vasculares. 2010

 Reducen a 1/3 el riesgo de infarto miocárdico e ictus

 Reduce en 1/6 la muerte vascular, en pacientes con

 Se recomienda su uso en enfermedad arterial periférica

 Antagonistas del Adenosina Difosfato (ADP):

 Dosis: 75 y 325 mg OD, prevención secundaria de

 600 mg en bolo en intervencionismo percutáneo

 Bolo de 0,25 mg/kg reduce agregación plaquetaria

 Via de administración: endovenosa

Aspirina: 80 a 325 mg /día, por tiempo indefinido

III Consenso Venezolano de Enfermedad Tromboembólica. Guía de Práctica Clínica 2005

Warfarina en todos los casos HNF o HBPM

Prótesis/ Posición INR Promedio INR Rango

Pacientes embarazadas con factor de riesgo

Pacientes con cáncer diseminado

III Consenso Venezolano de Enfermedad Tromboembólica. Guía de Práctica Clínica 2005

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