FILTRAÇÃO GLOMERULAR:

DINÂMICA DOS PRINCIPAIS DISTÚRBIOS,

REGULAÇÃO E AVALIAÇÃO CLÍNICA

FAV, 65 anos, M, comerciante
Diabético há 25 anos, tem apresentado queda
contínua do ritmo de filtração glomerular nos últimos
RFG
10 anos. Sua taxa plasmática de ureia é de 159 mg/dL
(normal 15 a 45) e a de creatinina é de 4,1 mg/dL
(normal: 0,7 a 1,3), com um RFG estimado de 14 mL/min
(valor normal = 125 mL/min).

A pressão arterial, inicialmente normal, tem-se

elevado continuamente. Atualmente: 160/105. No
momento, o paciente está sendo preparado para
hemodiálise crônica
OS GLOMÉRULOS
RECORDANDO A ANATOMIA RENAL

ARTÉRIAS
INTERLOBULARES
OS GLOMÉRULOS SÃO AS UNIDADES
FILTRANTES DOS NÉFRONS

AI
RINS NORMAIS FILTRAM ATÉ 180 L/DIA
Taxa (ritmo) de filtração glomerular normal (RFG)

90-125 mL/min ou 130-180 L/dia

(em mulheres: 80-110 mL/min ou 115-160 L/dia)

Insuficiência renal (aguda ou

crônica) = queda substancial do RFG
Equivale a colocar rins de um animal
pequeno em um ser humano
CONSEQUÊNCIAS DA PERDA DA FUNÇÃO RENAL
(MEDIDA PELA QUEDA DO RFG)

• Hiperpotassemia
• Acidose metabólica
• Retenção de fluidos
• Uremia
• Coma
• Morte
REVENDO CONCEITOS BÁSICOS
SOBRE FILTRAÇÃO GLOMERULAR
 DINÂMICA DA
ULTRAFILTRAÇÃO GLOMERULAR
60

PRESSÃO 55 PRESSÃO
HIDRÁULICA 50
Delta P Delta PI
ONCÓTICA
45

40

35

30

25 c

20

15

10

0
0 0.2 0.4 0.6 0.8 1
Distância 0.6 0.8 1
distância do início normalizada
 60

DETERMINANTES DA ULTRAFILTRAÇÃO GLOMERULAR

Delta P Delta PI
55

50

45

40

1 – Diferença de pressão hidráulica transglomerular (P)

60
35

55
30
60 Delta P Delta PI
50
25 c
55
45
Delta P 20 Delta PI
50

2 – Concentração plasmática de proteínas (CA)

40
15
45
35
10
40
30
5
35
25
0 c
30 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1
20
Distância 0.6 0.8 1
25 c

3 – Fluxo plasmático glomerular (QA)

15 distância do início normalizada
20
10
15
5
10
0
5 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1
Distância 0.6 0.8 1
0

4 – Coeficiente de ultrafiltração (Kf)

distância do início normalizada
0 0.2 0.4 0.6 0.8 1
Distância 0.6 0.8 1
distância do início normalizada
E O QUE É QUE DETERMINA

OS DETERMINANTES?

?
O EFEITO da PRESSÃO ARTERIAL e

das RESISTÊNCIAS GLOMERULARES

(RA e RE)
 Esquematicamente:

Alças capilares

Pressão
arterial

Resistência aferente (RA) Resistência eferente (RE)

 E COMO FUNCIONA
ESSE APARATO TODO?

???
O PERFIL DA PRESSÃO HIDRÁULICA AO LONGO
DA MICROCIRCULAÇÃO RENAL

PA RA RE Capilar Veia
 CONSTRIÇÃO DE RA DILATAÇÃO DE RA

 QA (Fluxo)  PGC  QA  PGC

 RFG  RFG
O RFG VARIA INVERSAMENTE COM A
RESISTÊNCIA AFERENTE
150

100
RFG, nL/min
FP N

50

0
0.0 1.0 2.0 3.0
RA
Ra
A RELAÇÃO DO RFG COM A

RE É MAIS COMPLICADA...
CONSTRIÇÃO DE RE DILATAÇÃO DE RE

 QA  PGC  QA  PGC

  RFG  RFG
A VARIAÇÃO DO RFG COM A RESISTÊNCIA
EFERENTE É MAIS COMPLEXA

50

40
FPN, nL/min

30
FPN

20

10

0
0.0 1.0 2.0 3.0
R
ReE
A VARIAÇÃO DO RFG COM A RESISTÊNCIA
EFERENTE É MAIS COMPLEXA

50

40

30
FPN

20

10

0
0.0 1.0 2.0 3.0
R
ReE
1 - A arteríola aferente é especialmente adequada a um papel
de regulação do RFG

2 – Se for necessário aumentar o RFG, dilatar a arteríola

aferente é a estratégia ideal
150
50
FPN, nL/min

40
100

30
FP N

FPN
20
50

10

0 0
0.0 1.0 2.0 3.0 0.0 1.0 2.0 3.0

RRaA Re
Figura 1.8 – Efeito das resistências aferente (RA, A) e eferente (RE, B) sobre a taxa de filtração glomerular
por néfron (FPN)
3 - A arteríola eferente é menos eficaz como reguladora, mas
exerce um papel fisiológico fundamental, mantendo alta a
PCG. É essa característica o que distingue o glomérulo dos
demais capilares, que filtram muito pouco

150
CAPILAR SISTÊMICO GLOMÉRULO 50

FPN, nL/min
60
60
55
55 Delta P Delta PI Delta P Delta PI 40
50
50
100 45
45
40

30
FP N

FPN
40
Diferença de Pressão (mmHg)

35
35
30
30
25 c
25

20 20
20
50
15
15

10 10

5 5 10
0 0
0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1
Distância 0.6
Distância 0.8 1
0 distância do início normalizada
0
0.0 1.0 2.0 3.0 0.0 1.0 2.0 3.0
Ra RReE
Figura 1.8 – Efeito das resistências aferente (RA, A) e eferente (RE, B) sobre a taxa de filtração glomerular
por néfron (FPN)
ALGUNS EXEMPLOS DE ALTERAÇÃO PATOLÓGICA

DA MICROCIRCULAÇÃO GLOMERULAR
HIPERTENSÃO ARTERIAL
CHOQUE CIRCULATÓRIO
DOENÇA RENAL CRÔNICA (Néfrons restantes)
USO DE INIBIDOR DO SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA
EM PACIENTE COM ESTENOSE DA ARTÉRIA RENAL
OS CONCEITOS DE SITUAÇÃO

ESTACIONÁRIA E DE BALANÇO
 ESTAMOS SEMPRE EM BALANÇO

Na, K, Cl, Ca, P, C, N, H2O.... H2O

Na, K, Cl, Ca, P, C, N, H2O....

 UM MODO SIMPLES DE

REPRESENTAR O BALANÇO: A

ANALOGIA DO TANQUE
 INGESTÃO
DEDE
DE
SÓDIO
Ca
K+++

VOLUME
[Ca
[K
EXTRACELULAR
] ]PLASMÁTICA
+++ PLASMÁTICA
CAPACIDADE
RENAL DE
EXCRETAR
EXCRETAR
EXCRETAR
SÓDIO
Ca
K+++
EXCREÇÃO
DEDE
DE
SÓDIO
Ca
K+++

OS ELEMENTOS DO TANQUE SERVEM PARA REPRESENTAR

A DINÂMICA DE UMA SÉRIE DE SITUAÇÕES
EM QUALQUER SITUAÇÃO ESTACIONÁRIA, O FLUXO DE
SAÍDA É NECESSARIAMENTE IGUAL AO DE ENTRADA
SE OS FLUXOS DE ENTRADA E SAÍDA FOREM DIFERENTES, ALGUM
RESERVATÓRIO INTERNO ESTÁ DIMINUINDO (OU AUMENTANDO)
EXEMPLOS DE QUEBRA DO BALANÇO:

ENTRADA DE SÓDIO > SAÍDA:

FORMAÇÃO DE EDEMA

SAÍDA DE CÁLCIO > ENTRADA:

DESMINERALIZAÇÃO ÓSSEA

SAÍDA DE POTÁSSIO > ENTRADA:

DEPLEÇÃO DE POTÁSSIO
OS RINS PRECISAM REGULAR O
BALANÇO DE SÓDIO, ÁGUA ETC

OUTROS SOLUTOS
DISPENSAM REGULAÇÃO:
Exs: ureia, ácido úrico, creatinina
 O CASO DA CREATININA
(usada para avaliação clínica do RFG)
Creatina Creatina quinase
Fosfocreatina

Creatinina amido-hidrolase

A CREATININA É UMA
ESCÓRIA NITROGENADA

Creatinina
CINÉTICA DA CREATININA

MÚSCULO
ESQUELÉTICO
 CINÉTICA DA CREATININA

EM CONDIÇÕES NORMAIS:

PRODUÇÃO = EXCREÇÃO

MÚSCULO
ESQUELÉTICO

PRODUÇÃO

EXCREÇÃO
 O balanço da creatinina é inteiramente
passivo e dependente da elevação de sua
concentração plasmática

A creatinina é um soluto NÃO REGULADO

A CREATININA e a AVALIAÇÃO

CLÍNICA do RFG
CARGA FILTRADA EM PRINCÍPIO...

CARGA EXCRETADA

CARGA EXCRETADA  CARGA FILTRADA

CARGA FILTRADA = Pcreat x RFG

CARGA EXCRETADA = Ucreat x V

CARGA FILTRADA = Pcreat x RFG

Pcreat x RFG = Ucreat x V

CARGA EXCRETADA = Ucreat x V

 Ucreat x V
RFG =
Pcreat
RFG = Ccreat
VOLTANDO UM POUCO...
CARGA FILTRADA = Pcreat x RFG

CARGA EXCRETADA = Ucreat x V

 CARGA FILTRADA = Pcreat x RFG

CINÉTICA DA CREATININA

EM CONDIÇÕES NORMAIS:

PRODUÇÃO = EXCREÇÃO

MÚSCULO
ESQUELÉTICO

PRODUÇÃO

EXCREÇÃO

MAS... CARGA EXCRETADA = PRODUÇÃOcreat

 CARGA FILTRADA = Pcreat x RFG

RFG

CARGA EXCRETADA = PRODUÇÃOcreat

 PRODUÇÃOcreat
Pcreat =
RFG
HÁ UMA RELAÇÃO RECÍPROCA ENTRE Pcreat E RFG

Pcreat = PRODUÇÃOcreat/RFG

20

15
y = k/x
10

0
0 20 40 60 80 100 120
 NA VERDADE, O PROCESSO É
LIGEIRAMENTE MAIS COMPLICADO
CARGA FILTRADA

Na+

Na+
SECREÇÃO
TUBULAR

CARGA EXCRETADA = CARGA FILTRADA + Screat

 Ucreat x V (Pcreat x RFG + Screat) Pcreat x RFG Screat
Ccreat = = = RFG + > RFG
Pcreat Pcreat Pcreat Pcreat

Em condições normais, o clearance de

creatinina superestima ligeiramente o RFG

No entanto, o clearance de creatinina é a

medida direta do RFG mais utilizada na
clínica, por sua praticidade
 20
Pcreat = Tx DE PRODUÇÃO/RFG

[creat] plasma, mg/100 ml 15 y = k/x

10

“Normal” = 1.0 mg/100ml

5 (0,7 a 1,3 mg/dL)

0
0 20 40 60 80 100 120

RFG, ml/min
O EFEITO DA MASSA MUSCULAR
 20
Pcreat = Tx DE PRODUÇÃO/RFG
[creat] plasma, mg/100 ml 15

10

0
0 20 40 60 80 100 120
RFG, ml/min
 20
Tx DE
Pcreat = Tx DE PRODUÇÃO/
PRODUÇÃORFG
/RFG

[creat] plasma, mg/100 ml 15

10

0
0 20 40 60 80 100 120
RFG, ml/min
 20
PPcreat
creat ==Tx DEPRODUÇÃO
Tx DE PRODUÇÃO/ RFG
/RFG

[creat] plasma, mg/100 ml 15

10

0
0 20 40 60 80 100 120
RFG, ml/min
 IMPORTANTE:
Em um paciente estável, a taxa de excreção de
creatinina é exatamente igual à sua taxa de produção
Se a taxa de produção de creatinina se elevar, a de
excreção também subirá até igualar a de produção. A
concentração plasmática de creatinina se elevará
Se o RFG diminuir, a concentração plasmática de
creatinina se elevará até que a taxa de excreção volte
a igualar a de produção
Portanto, a taxa de excreção urinária de creatinina
NÃO serve para avaliar o RFG: mede apenas a massa
muscular. Para avaliar o RFG é necessário medir a
concentração plasmática de creatinina
PERDEMOS FUNÇÃO
RENAL COM A IDADE
EFEITO DA IDADE SOBRE O Clcreat
150 Clcreat, mL/min

125
110
100
90

70
50 50

0
0 20 40 60 80 100 120
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
Idade,-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
anos
 E COMO MEDIR O RFG NA
PRÁTICA CLÍNICA?
CLEARANCE DE CREATININA?
 COLETAR E TRANSPORTAR
URINA DE 24h NÃO É FÁCIL

POR ISSO, O RFG É ESTIMADO A PARTIR DA USANDO EQUAÇÕES

QUE LEVAM EM CONTA A CREATININA PLASMÁTICA E A IDADE, E
PODEM AINDA INCLUIR OUTRAS VARIÁVEIS
EFEITO DA IDADE SOBRE O Clcreat
20 Pcreat 150 Clcreat, mL/min

125
15 110
100
90

10 70
50 50

0
0 0 20 40 60 80 100 120
0 20 40 60 80 100 120 RFG -100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
Idade,-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
anos
 ESTIMATIVA DO RFG PELA
FÓRMULA MDRD:

RFG =175  SCreat-1.15  idade-0,2  1.21 (se afro)  0,74 (se )

(em mL/min/1,73 m2)

Idade Peso Screat Sexo Ccreat

20 - 1,3 M 82

Idade Peso Screat Sexo Ccreat

20 - 1,3 F 52
 ESTIMATIVA DO RFG PELA
FÓRMULA DE COCKCROFT-GAULT:

(140-idade)Peso
RFG = ( 0,85 se )
(em mL/min) 72Screat

Idade Peso Screat Sexo Ccreat

20 80 1,3 M 103

Idade Peso Screat Sexo Ccreat

60 80 1,3 M 68
 ESTIMATIVA DO RFG PELA
FÓRMULA DE COCKCROFT-GAULT:

(140-idade)Peso
RFG = ( 0,85 se )
(em mL/min) 72Screat

Idade Peso Screat Sexo Ccreat

20 80 1,3 M 103

Idade Peso Screat Sexo Ccreat

20 50 1,3 F 54
FAV, 65 anos, M, comerciante
Diabético há 25 anos, tem apresentado queda
contínua do ritmo de filtração glomerular nos últimos
10 anos. Sua taxa plasmática de ureia é de 159 mg/dL
(normal 15 a 45) e a de creatinina é de 4,1 mg/dL
(normal: 0,7 a 1,3), com um RFG estimado de 14 mL/min
(valor normal = 125 mL/min).
A pressão arterial, inicialmente normal, tem-se elevado
continuamente, estando atualmente em 160/105. No
momento, o paciente está sendo preparado para
hemodiálise crônica

Insuficiência renal?
 RESUMO
Em condições normais, o organismo mantém-se indefinidamente em balanço

No caso da creatinina, o balanço é inteiramente passivo (soluto não

regulado). Outros solutos, como o sódio, têm seu balanço regulado

No caso especial da creatinina, seu clearance mede (aproximadamente) o RFG

A concentração plasmática de creatinina varia inversamente com o RFG

A taxa de excreção urinária de creatinina mede a massa muscular, mas não

o RFG. Para calcular o RFG a taxa de excreção de creatinina deve ser
dividida pela PCreat (clearance)

Na prática clínica, o RFG é calculado por meio de equações que levam em

conta a concentração plasmática de creatinina e a idade do paciente, além
de outros dados como peso, raça e sexo.
FIM
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