EMULSIONES LIPÍDICAS

Prof. Dr. Abelardo García de Lorenzo y Mateos

Cátedra de Medicina Crítica y Metabolismo
LÍPIDOS PARENTERALES
características generales
o 1679 ¿1712?. William Courten of Montpellier. iv.
Perro
o 1869. Wentzel & Perco. sc. Humanos
o 1873. Edward M. Hodder. iv. Humanos
o 1926. Saxl & Donath. iv. Animales y Humanos
o 1920s Nomura & Yamakawa. iv. Humanos
o 1920-50: algodón, soja, cártamo ....
1974 (935 pp)
1950s. Wretlind. iv. Humanos

Intralipid
Fuente (o fuentes) de grasa

Solvente

Emulsionante
 Aceite de: soja (LCT poliinsat), coco (MCT),
girasol (LCT poliinsat), cártamo (LCT poliinsat),
oliva (LCT monoinsat), w-3 (LCT poliinsat)
 Fosfolípidos de la yema de huevo: agente
emulsificante
 Glicerol: isotonizar (= plasma)

 Similares a los QM endógenos en tamaño pero no

en composición
 Relación fosfolípido / TG
 Razón w6:w3
¿ que hemos aprendido ?
NUTRICIONAL

 Fuente calórica, Alta  energética

 AGEs
 Vitaminas liposolubles
Aporte diario
Infusión en 24 horas
Mezclas tres-en-uno
Razón HC:Lípidos = 60:40 a 75:25
Situación
Prematuro Pediátrico Adulto Crítico

Dosis
máxima 3
g/kg/d 2,5
g/kg/d 2
1,5
g/kg/d
g/kg/d

30 % de las calorías totales

¿ que mas hemos aprendido ?
 FUNCIONAL

 Membranas celulares
(composición y estructura)
 Actividad enzimática
 Función de transporte
 Actividad y especificidad
en los receptores
 Cambian la composición de los fosfolípidos
de membrana, y por ende, su fluidez (unión
citocina-receptor + activación de proteinas G)

 La alteración de la razón
Fosfolípidos/Ácidos Grasos cambia la
naturaleza del substrato para las acciones
de la fosfolipasa A2 y C
 REGULACIÓN

 Eicosanoides (inflamación, caquexia)

 Expresión génica:
• Lipogénesis
• Glucolisis
• Genes de respuesta precoz
• Genes para medidores inflamatorios
(NF-kB)
Las grasas ejercen su efecto
inmunomodulador influyendo:

 la capacidad celular de producir

citocinas y
 la capacidad de los tejidos diana de
responder a ellas
 LIPIDOS iv. Resumen práctico

Función:
• Fuente de energía concentrada, sin aumento de osmolalidad
• Componentes estructurales de las membranas
• Previenen el déficit de AGE
• Aporte de vitaminas liposolubles

Dosis :
• 20-50 % Kcal/día (1,0 – 2 g/Kg /día, máx 2.5)
• 3 - 4 % del VCT como AGE

Exceso:
• Alteraciones de la Inmunidad y bloqueo SER
• Función Pulmonar:  poliinsaturados (6/ 3)
Pero ….. no son perfectas
 Exceso de Ácido Linoléico (AA)

 Alto Contenido en Fosfolípidos

 No Col Esterificado, poco Col Libre

 Bajo aporte de vit E

 No Apoproteinas
 Exceso de Ácido Linoléico (AA)

 Alto Contenido en Fosfolípidos

 No Col. Esterificado, Poco Col. Libre

 Bajo aporte de vit E

 No Apoproteinas
 1ª Generación

LCT Soja o Cártamo-Soja

Intralipid y similares (Soyacal …., Isolipid …)

García de Lorenzo A, Culebras JM.

Ácido linoléico y sistema inmune.

Controversias sobre las emulsiones
lipídicas

Nutr Hosp 1992; 7:377-87

 Membrane Pool (PL)

F2-isoprostanes

Metabolic Pool (TG, FFA)

18:2 n-6 18:3 n-6 20:3 n-6 20:4 n-6

Cyclo-oxygenase Lipoxygenase

PGE1

PGI2 PGE TXA2 LT4 HETES

2
-6
 Sobrecarga de ac. araquidónico
• Excesiva producción de PGE2:
– Menor proliferación y migración de linfocitos-T
– Inhibe las células NK naturales
– Activa el entramado de células supresoras
– Reduce la función de macrófagos peritoneales

• Excesiva producción de LKT4:

– Incrementa adhesión y quimiotaxis de neutrófilos

• Aumento de hidroxi-eicosatetraenoico:
– Inhibe la proliferación linfocitos T
 1ª Generación 2ª Generación
Objetivo: w-6
AGCL
LCT Soja o
Cártamo-Soja MCT/LCT-vit E
MCT/LCT ST
 LÍPIDOS INTRAVENOSOS
¿ SOLO MCT ?

• No suministra AGE
• Oxidación excesivamente rápida
• Saturación de la Albúmina
• Acidosis y Cetosis
• Elevados niveles en plasma de MCFA
• Toxicidad neurológica (octanoato)
 LÍPIDOS INTRAVENOSOS
mezcla física LCT-MCT: desventajas

• Hidrólisis preferente de MCT

• Rápida liberación de MCFA en plasma
• En cirrosis, elevación de MCT en plasma
• Efecto inhibitorio sobre oxidación de
LCT
• Depleción de vit K (HPN)
 OXIDACIÓN
MCT y LCT

Siempre más rápida la de los MCTs x

-oxidación mitocondrial (carnitina)
( tóxico de AGCM + acidosis)

Siempre más lenta la de los LCTs

(acumulación relativa de w6,
mayor índice de reesterificación hepático y
almacenamiento tisular de lípidos no
oxidados)
VENTAJAS EN LA OXIDACIÓN ENDÓGENA
[ igual familia y/o estructuración ]

Una velocidad
vs
Dos velocidades

Miles JM et al. Metabolic and neurologic effects of an intravenous. MCT emulsion JPEN 1991; 15:37-42
Hallberg D. Elimination of exogenous lipids from the bloodstream. Acta Physiol Scand 1965; 65(S):1-23
Similitud al quilomicrón
(concentradas)
Safety and metabolic tolerance of
a concentrated long-chain
triglyceride lipid emulsion in
critically ill septic and trauma
patients
García de Lorenzo A, López J,
Planas M, Chacón P, Montejo JC,
Bonet A, Ortiz C, Sánchez JM,
Ordóñez J, Acosta J, Grau T,
Jiménez FJ
JPEN 2003; 27:208-15
 2ª Generación 3ª Generación
Objetivo: w-6
AGCL Objetivo: w-6
peroxidación
MCT/LCT-vit E
MCT/LCT ST LCT/n-9

Similitud al quilomicrón (concentradas)

ClinOleic:

• Peroxidación
• Acidos grasos
• Inflamación
 SFA < MUFA < PUFA

SFA: no doble enlace

MUFA: ácido oléico

(un doble enlace solamente)

PUFA: linoléico, a-linolénico, MCT (muchos dobles enlaces)

 Vitamina E (tocoferoles y tocotrienoles)
Isomeros potencia biológica

-tocopherol oleico 1.00

-tocopherol 0.49

-tocopherol 0.10

-tocopherol soja 0.03

-tocotrienol 0.29

-tocotrienol 0.05
CH3 CH3

-tocotrienol -
HO HO
-tocopherol -tocotrienol

H3C O H3C O
CH3 CH3
CH3 CH3

CH3 CH3
HO -tocopherol HO -tocotrienol

O O
CH3 CH3
CH3 CH3

-tocotrienol -
HO HO -tocotrienol
-tocopherol

H3C O H3C O CH3

CH3
CH3 CH3

HO HO
-tocopherol -tocotrienol

O O CH3
CH3
CH3 CH3
 EMULSIÓN SOJA MCT/LCT CLINOLEIC ESTRUCTURADOS

 PUFA 120 60 40 80

Tocoferol (mg/l) 11 4 30 7
(Rico en Vit E) 200

Tocoferol/PUFA 0,09 0,06/3,3 0,75 0,0875

Tocopherol isoforms in parenteral lipid emulsions. Clin Nutr 2002; 21:417-22

Recomendations 0,5 mg alfa-tocopherol/g PUFA

(The British Nutrition Foundation)

 Peroxides formation in TPN bottles

There is a strong evidence that alfa-

tocopherol supplementation above natural
concentrations may have a pro-oxidant
effect upon lipid emulsions, demonstrated
by an increase of peroxides in vitro

Limit: 160 mg/l

Mühlebach et al. Nutrition 1988; 14:179-85

COMPARACIÓN DE EMULSIONES LIPÍDICAS
CON LECHE MATERNA: Relación proporcional de ácidos grasos
mono y poliinsaturados

INTRALIPID

CLINOLEIC
Ac oleico
Ac linoleico
Ac linolénico
LECHE MATERNA

Porcentaje
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Susan E. Carlson et al. Am. J. Clin. Nutr.1986;44;798-804

 PATRÓN DE ACIDOS GRASOS (%)

Dieta ClinOleic Intralipid Lipofundina/

Structolipid
habitual

AGPI 25 20 60 30/40

AGMI 50 65 20 10/14

AGS 25 15 20 60/46
 n-9
18: 1 n-9
(oleico)
18: 2 n-9
20: 2 n-9
20: 3 n-9
(eicosatrienoico)

22: 3 n-9

22: 4 n-9

No: PG, LT, TX

ELONGATION
ELONGACI AND DESATURATION
ÓN/DESATURACI OF
ÓN DE AC FATTY
GRASOS
ACIDS
Serie -9 Serie -6 Serie -3
Oleico Linoleico -linolénico
C18:1 -9 C18:2 -6 C18:3 -3
6-desaturasa
-Linolénico
C18:2 -9 C18:3 -6 C18:4 -3
Elongasa

C20:2 -3 Dihomo--linolénico C20:4 -3

C20:3 -6
5-desaturasa
Eicosatrienóico Araquidónico Eicosapentanóico
C20:3 -9 C20:4 -6 C20:5 -3
Elongasa
Docosatetraenóico Docosapentaenóico
C22:4 -6 C22:5 -3
4-desaturasa
Docosapentaenóico Docosahexapentanóico
C22:5 -6 C22:6 -3
Position paper of the ESICM
Working Group on Nutrition and
Metabolism. Metabolic basis of
nutrition in intensive care unit
patients: ten critical questions

Biolo G, Grimble G, Preiser JC, Leverve

X, Jolliet P, Planas M, Roth E,
Wenerman J, Pichard C.
ESICM Working Group on Nutrition &
Metabolism

Intensive Care Med 2002; 28:1512-20

 4ª Generación

Objetivo:

Balance w6:w3

MCT/LCT/w3
MEDIADORES DE LA INFLAMACIÓN
Ácido Linoléico y Ácido linolénico

n-6 n-3
linoléico linolénico

araquidónico eicosapentanoico

TxA2 TxA3
LTB4-LTC4-LTD4 LTB5-LTC5-LTD5
PG2-PGI2 PG3
Influencia de un cociente 3 : 6 adecuado sobre SIRS y CARS

3 : 6 bajo 3 : 6 alto
(exceso de 6) (balance de 3 : 6)

Mayer K, Akt. Ernähr-Med 30 (2005) 298-303

… mientras los ácidos grasos omega-3 se ha
asociado con el concepto de
"inmunonutrición", su efecto directo sobre la
proliferación de las células inmunes es de
inhibición mas que de estimulación

Y Carpentier. 2001
-6 -3
… mientras los ácidos grasos omega-3 se ha asociado con el concepto
de "inmunonutrición", su efecto directo sobre la proliferación de
las células inmunes es de inhibición mas que de estimulación

Sin embargo, cuando una excesiva

producción de prostaglandinas derivadas del
AA causa una deficiente respuesta inmune,
se puede conseguir -por vía indirecta - una
mejoría con ácidos grasos omega-3, a través
de la modificación del balance de
eicosanoides

Y Carpentier. 2001
 4ª Generación 5ª Generación

Objetivo: Objetivo:
peroxidación
Balance w6:w3 Balance w-6:w-3

MCT/LCT/w3 MCT/LCT/w3/w9
 Soja: ácidos grasos esenciales, energía
 MCT: energía, hidrolización, oxidación, radicales
libres de O2

 Oliva: peroxidación, efecto neutro inmunitario-

inflamatorio

 Pescado: ácidos grasos esenciales, inflamación,

vasodilatación, agregación, cardiovascular
¿ que estamos buscando ?
 EPA-DHA membranas celulares

 w6:w-3
 dobles enlaces
 energía rápida
 AGEs + vit E
 Aclaramiento
 Función hepática (PL/ApoA1)

 Inmunidad-Inflamación (EPA/AA –> LTB /LTB )

5 4
EVOLUCIÓN (García de Lorenzo A)
 Convencional

 Aporte reducido de PUFAS

 Patrón específico de AGs

 Mayor aporte de tocoferol

 Mayor similitud con el quilomicrón

Futuro
AGL

RESIDUO
TG