UNIVERSIDAD PRIVADA

SAN JUAN BAUTISTA

FISIOPATOLOGÍA DEL SHOCK

FISIOPATOLOGÍA I
CLASE Nº 14.2
PROFESOR: DR. ALONSO RONQUILLO, JESÚS
alonsomedicperu@gmail.com
 Definición
• Es un síndrome que aparece debido a una perfusión
inadecuada de los tejidos.

• Ocurren alteraciones en el metabolismo lo que conduce

a disfunción celular, elaboración de mediadores
inflamatorios y daño celular.

• La hipoperfusión hística es la hipoxia hística, en

la cual las demendas de oxíge exceden al aporte del
mismo.
 Definición

• El shock es un síndrome grave de origen múltiple.

• La perfusión tisular disminuida lleva a un
aporte insuficiente de nutrientes a la célula, a la
incapacidad de retirar los productos de su
metabolismo.
• Provocando un complejo universo de respuestas
que contribuyen a un metabolismo celular
anormal, a una disfunción de su membrana y
eventualmente la muerte.
 Shock TA FC Yugulares Pulmòn Piel
No
Hipovolèmico ingurgitaciòn No rales Fría

No
Distributivo ingurgitaciòn No rales Caliente

SI
Cardiogènico Si rales Fría
ingurgitaciòn

Si
Obstructivo ingurgitaciòn No rales Fría
 ¿Signos de hipoperfusión ?
Inpacidad de valoración
del estado de volumen
considerar ecocardiograma
y catéter en PA
Hipovolemia + periferia fría
( sospecha de pérdida oculta
o evidente)
Shock Hipovolémico
Reemplazo de volumen
Transfusión de sangre
Control de la pérdida
Cirugía o reoperación
Valoración del estado
volumétrico periférico ¿frío
o caliente ?
Hipovolemia + periferia
caliente, ¿ signos de
infección ?
Shock Hiperdinámico
Reeemplazo de volumen
vasopresores , ATB, drenaje
del foco infeccioso,
corticoides, vasopresina,
considerar proteina C
activada.
Vía aérea, ventilación, acceso
venoso, ECG , Laboratorio y
Rx torax
Hipervolemia + historia
subgestiva de un
problema de bomba
A-ShockCardiogénico
B-Shock obstructivo
A-Inotrópicos, balón de
contrapulsación, trombolíticos
revascularización B- Punción
evacuadora
 SHOCK
A-B-C

Cardiogénico Distributivo Hipovolémico Obstructivo

IAM Sepsis Politrauma TEP

Tratamiento definitivo

Angioplastia Trombolíticos
ATB y/o cirugía Fluídos y/o cirugía
 Shock
Cardiogénico
Miocárdica
Infarto del ventrículo izquierdo
Infarto del ventrículo derecho
Cardiopatía dilatada
Atontamiento miocárdico
Post by pass cardiopulmonar
Depresión miocárdica en sepsis
Contusión miocárdica post
trauma
Mecánica
Isquemia, infarto o ruptura de
musculo papilar o cuerda
tendinosa.
Ruptura de tabique
interventricular o de pared
libre o aneurisma del VI
Insuficiencia aórtica aguda
por disecsión AO.
Estenosis aórtica crítica
 Shock
Cardiogénico

Arritmias
Fibrilación auricular o
aleteo auricular
TV /FV
Bradicardia sinusal
extrema
Bloqueos AV de alto
grado
 Shock
Obstructivos
Cardíacos Extra Cardíacos
Trombosis protésica TEP masivo
mitral.
Neumotorax a tensión
Tumores cardíacos
(mixoma) Taponamiento pericárdico

Obstrucción al tracto de Pericarditis constrictiva

salida del VI secundario
gradiente
intraventricular
Coartación de aórta
Severa hipetensión pulmonar
(Ensenmeger´s)
Auto PEEP (Crisis asmática)
 Shock
Hipovolémico

Hemorrágico Pérdida de fluídos

Trauma Diarrea y Vómitos
Sangrado digestivo alto y bajo Golpe de calor
Ruptura de aórta Quemados
Ruptura de aneurisma ventricular 3 er espacios
(obstrucción intestinal ,
Pancreatitis hemorrágica
pancreatitis o cirrosis)
Fracturas
 Shock
Distributivo
Séptico
Sindrome de respuesta
inflmatoria (trauma,
quemados, pancreatitis)
Anafilaxias y reacción
anafilatoide
Reacción a toxinas o
drogas (picaduras de
insectos, reacciones
transfusionales
Shock Neurogénico
Post cirugía by pass
cardiopulmonar
Infarto agudo de
miocardio con shock
cardiogénico
Coma mixedematoso
Sindrome de shock
tóxico por Streptococo
Insuficiencia suprarrenal
 Shock Hipovolémico
• Concepto. Es una pérdida de líquidos
corporales suficiente para causar depleción
del volumen intravascular y cuando los
mecanismos compensatorios no pueden
restaurar la perfusión hística normal
 Shock Hipovolémico
• El Shock Hipovolémicoes el tipo más
común de Shock encontrado en niños,
dando cuenta de millones de muertos en el
mundo cada año.
• La mayor causa de muertes debido al Shock
Hipovolémicoen niños en países en
desarrollo es la diarrea.
 Shock Hipovolémico
• El Shock Hipovolémicoresulta de la
disminución de la precarga.
• Porque la precarga es uno de los
determinantes del volumen de eyección, el
débito cardíaco falla cuando la precarga cae.
 Shock Hipovolémico no
hemorrágico
• Pérdida de • Además, el “tercer espacio”
líquidosPérdida líquidos debido a permeabilidad
Causados: capilar aumentada, causa
• Diarrea común de hipovolémia en
• Vómitos pacientes con:
• Golpe de calor • Sepsis
• Diuresis osmótica (Ej. • Pancreatitis
hiperglicema) • Peritonitis
• Quemaduras • Inflamación sistémica de
• Insuficiencia suprarrenal cualquier causa.
 CLASES DE HEMORRAGIA

CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV

PERDIDA < 750 ml 750 - 1500 ml 1500 - 2000 ml > 2000 ml
HEMATICA
% de VOLEMIA < 15 % 15 - 30 % 30 - 40 % > 40 %
FRECUENCIA < 100 100 - 120 120 - 140 > 140
CARDIACA
T. ARTERIAL NORMAL NORMAL DISMINUIDA MUY
(mmHg) DISMINUIDA
PRESION DEL NORMAL O DISMINUIDA DISMINUIDA MUY
PULSO AUMENTADA DISMINUIDA
FRECUENCIA 14 - 20 20 - 30 30 - 40 > 35
RESPIRATORIA
DIURESIS (ml/hr) > 30 20 - 30 5 - 15 ANURIA
ESTADO LEVEMENTE MODERAD. ANSIEDAD, CONFUSION,
MENTAL ANSIOSO ANSIOSO CONFUSION ESTUPOR
FLUIDOTERAPIA CRISTALOIDES CRISTALOIDES CRISTALOIDES CRISTALOIDES
(Regla 3 :1) Y SANGRE Y SANGRE
 •Taquicardia
Shock •Taquipnea
•Hipoperfusión
Diagnóstico •Vasoconstricción
•Piloerección
•Palidez
Signos Clínicos •Alt. Relleno Capilar
•Alt. Conciencia
•Hipotensión Arterial
(Tardía, > 30% volemia)
•Ritmo Diurético:
•Tardío
Ideal para monitorear la
respuesta al Tto
•Adultos: 0,5 - 1 ml/k/h
•Niños: 1 ml/k/h
 Shock

Perfusión tisular inadecuada, incapaz de mantener

una adecuada función y estructura celular

Shock no es sinónimo de TA normal NO excluye la

hipotensión arterial presencia de hipoperfusión
 Shock Hipovolémico
Hemorrágico

• El trauma mayor es la causa más común

de Shock hemorrágico.
• Otras causas menos comunes incluyen:
• Sangriento gastrointestinal
• Sangriento post cirugía
 ¿Cuándo un paciente esta en
Shock Hipovolémico?
• Como principio práctico:
• “todo paciente hipotenso (sistólica < 90 mm
• Hg.) está en shock hasta que se demuestre
• lo contrario”
• El diagnóstico de shock puede ser extraordinariamente
difícil de precisar en algunos pacientes y condiciones.
• Tradicionalmente la evaluación clínica ha sido la
herramienta con la que se ha contado en el ámbito pre-
hospitalario y de urgencia.
 Shock Hipovolémico
Hemorrágico
Existen varias situaciones en los que la sensibilidad
y especificidad de estos parámetros son bajas. De
éstas, considere que:
Hay un grupo importante de pacientes que estando
en shock mantienen sus:
• Signos vitales
• Débitos urinarios
• Conciencia
 Shock Hipovolémico
Hemorrágico

• Este grupo, “clínicamente estable”, tiene

riesgo de desarrollar lesiones por hipo
perfusión tardíamente en el curso de su
hospitalización.
 Shock Hipovolémico
Hemorrágico
• Este fenómeno es particularmente frecuente
en pacientes jóvenes cuya capacitancia
vascular y arteriolas se vaso contraen
intensamente.
• ►Estos pacientes permanecen normo
tensos a pesar de grandes pérdidas de
volumen; siendo frecuentemente el colapso
circulatorio la primera manifestación
objetiva de hipovolemia.
 Shock Hipovolémico
Hemorrágico

• El alcohol, frecuentemente asociado al

trauma, modula la concentración de
norepinefrinadespués de la lesión;
bloqueando la respuesta vascular y
moderando el efecto de la estimulación
adrenérgica.
 Shock Hipovolémico
Hemorrágico
• Los ancianos frecuentemente no tienen la
reserva cardiovascular para montar los
mecanismos compensadores en respuesta al
trauma.
• La mortalidad en este grupo de los
“hemodinámicamente estables” con hipo
perfusión no corregida, es particularmente
alta.
 Shock Hipovolémico
Hemorrágico

• Hay que recordar que el flujo se distribuye

de manera diferencial después de una
pérdida aguda de volumen; pudiendo el
flujo renal normal por ejemplo; mantenerse
hasta con pérdidas del 40% de la volemia.
 Shock Hipovolémico
Hemorrágico
En resumen:
Los parámetros clínicos aunque son unicos útiles en la
evaluación inicial ( 1-2 horas) tienen una baja sensibilidad y
especificidad.
Hay que mantener una alta sospecha cl clínica en grupos de
riesgo que aparentemente se encuentran estables y no retrasar
una monitorización invasiva que permitan descartar un estado
de hipoperfusión.
 Shock Hipovolémico
Hemorrágico
• ¿Cuánto volumen repongo?
• La reposición de volumen implica una monitorización
cercana de sus efectos.
• La cantidad de volumen a reponer dependerá de las
pérdidas estimadas y del fluido.
• En general, la reposición con cristaloide se hará en una
relación 3:1 (por cada unidad de volumen perdido se
repondrán tres de cristaloides) o bien se puede intentar
cargas de 20 ml ml/Kg repitiendo hasta tres veces, seguido
de sangre o sus derivados según necesidad.
• El objetivo es el restablecer una presión arterial normal.
 Shock Hipovolémico
Hemorrágico
¿Qué vía uso para la reposición?
• La velocidad de infusión no depende de la vena que se escoja. Las
venas son estructuras vasculares de capacitancia .
• La velocidad de infusión dependerá más bien del calibre y
• longitud del catéter venoso.
• (Mayor diámetro y menor longitud = mayor flujo y menor resistencia)
• Es de elección la vía antecubital con el teflón de mayor grosor que se
disponga o técnicamente pueda insertarse (14 o 16)
• De fallar esta aproximación puede accederse a la circulación central
por la vía que el operador tenga mayor destreza y la situación del
paciente permita.
 Shock Distributivo
• El Shock Distributivo resulta de una
disminución en la resistencia vascular
sistémica (SVR), con distribución anormal
del flujo sanguíneo dentro de la micro -
circulación e inadecuada perfusión de los
tejidos.
 Shock Distributivo

• Puede llevar a hipovolemia funcional con

precarga disminuida.
• El shock distributivo se asocia generalmente
con un débito cardíaco normal o aumentado.
 Shock Distributivo
Las etiologías del shock distributivo incluyen:
• Sepsis (lejos el mas común)
• Shock Séptico
• Shock Anafiláctico
• Shock Neurogénico
 Shock Cardiogénico

• Resulta de la falla de bomba, se manifiesta

fisiológicamente como una disminución de
la función sistólica y un débito cardíaco
disminuido.
• Es común encontrarlo luego de un IAM.
 Shock Cardiogénico
Otras causas incluyen:
• Ruptura de la pared septal
• Regurgitación Mitral Aguda
• Miocardiopatía dilatada
• Arritmias
• Taponamiento cardiaco
 Shock Cardiogénico
EVITE
• Maniobras innecesarias mientras su paciente no esté
reanimado, Ej. instalación de sondas, no le van a servir de
nada.
• Retrasar la atención definitiva de su paciente por
exámenes.
• Alejarse de su paciente, no lo deje nunca sólo, esto incluye
el traslado tanto inter como intrahospital
• Olvidarse que el paciente viene acompañado por alguien
que espera información.
 Shock Neurogénico
• Antiguamente denominado shock primario, shock séptico
y anafiláctico, esta comprendido dentro del shock
distributivo.
• En el campo de la cirugía ocurre ocasionalmente a
anestesia espinal alta.
• Su fisiopatología se debe a un bloque simpático transitorio
y/o simpatectomía transitoria.
• Se debe a la disminución de la resistencia del tono arterial
y venoso produciendo un volumen y circulación inefectiva.
 Shock Neurogénico
• Se produce por: descompresión brusca de
órganos distendidos:
1. Distensión gástrica, obstrucción intestinal
brusca, dolor severo, miedo intenso, un estrés
emocional agudo.
 Shock Anafiláctico
• Es un proceso autoinmune de anticuerpos IGE y
otros péptidos responsables de las
manifestaciones.
• El shock anafiláctico y la reacción anafilactoides,
dos condiciones que se presentan sin previo aviso,
son resultado de la respuesta en circulación de
mediadores que inducen a un aumento de la
permeabilidad vascular
 Shock Anafiláctico
CLINICA
• Edema Facial
• Edema generalizado
• Dificultad respiratoria
• Ronchas cutáneas
• Disneas sibilancias
• Estridor y edema laríngeo
• Paro respiratorio
• Hipotensión
 Shock Anafiláctico
TRATAMIENTO
• Posición del paciente
• Epinefrina
• Control de presión arterial
• Solución ringer lactato
• Hidrocortisona
• Aminofilina
• Inicio goteo de dopamina
• Intubación o traqueostomía
• RCP
 Clase de Shock
Objetivos
Diagnòstico de shock
Conocer los parámetos clínicos y bioquímicos del shock
Diferenciar shock oculto y shock manifiesto
Diferenciar los 4 tipos de shock con parámetros clínicos : hipovolémico,
distributivo, cardiogénico y obstructivo
Concepto de la importancia del ecocardiograma/ecografìa al pie de la cama
en el diagnòstico de shock no claro
¿Cuándo se completa el tratamiento del shock ?
Tarjeta roja
Enviar a la sala de rayos un paciente en shock
Comenzar el tratamiento del Shock por la C sin pasar por la A-B
Indicar inotròpicos a un shock hipovolèmico
Dar por finalizado el tratamiento del shock consiguiendo la
estabilidad hemodinàmica ante la persistencia de marcadores de
oxigenaciòn tisular no resueltos.
 Inadecuada Oxigenación tisular
Global
Saturación arteria de Oxígeno: menor de 90%
Acido Láctico: mayor de 2 mOS
Exceso de base negativo: ej -3-7-10 (acidosis
metabólica)
Saturación venosa de oxígeno: menor de 70% (cateter
central )
Saturación venosa mixta ( arteria pulmonar) menor de
75% ( arteria pulmonar en SWAN GANZ)
POSICIÓN DE SEGURIDAD
 SHOCK Evolución  Tiempo

Noxa Preshock Shock FOM

Inicial Muerte
Conclusiones
Ante los signos de hipoperfusión pensar en shock
El shock de causa desconocida mas grave, es el que no
diagnosticamos a tiempo.
El retraso en su diagnóstico se asocia a mayor morbilidad y
mortalidad
Extremar las medidas diagnósticas y terapéuticas revirtiendo la
situación de shock en forma inmediata.
Respetar el orden del ABCDE de la resucitación
El sostén respiratorio y hemodinámico son medidas transitorias y
en el tiempo si no se trata la causa no salvan al paciente.
Si la causa no es clara la ayuda de una imagen ecografía,
ecocardiograma , al pie de la cama del paciente puede aclarar la
etiología y hacer diagnóstico de patologías asociadas.