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EVALUACION DE LA PAREJA

INFÉRTIL
SEGO
CONCEPTO
El estudio de la pareja
El estudio formal de la estéril debiera
infertilidad está indicado en una iniciarse si tras un año
pareja que no ha logrado un de relaciones sexuales
embarazo luego de un año de no protegidas no se
exposición teniendo relaciones consigue
sexuales frecuentes y sin embarazo
protección (1).
SEGO
• Normalmente, el 85% de las parejas expuestas a
embarazo lo logran durante el primer año de intentarlo .
• Una evaluación más precoz está indicada en mujeres
mayores de 35 años, pacientes con historia de oligo o
amenorrea, patología tubaria o peritoneal conocida,
como la endometriosis, y en parejas en que exista el
conocimiento de un factor masculino de infertilidad.

infertilidad
PRIMARIA cuando no ha habido embarazos previos

cuando ha habido una gestación anterior


SECUNDARIA
aunque no necesariamente con un nacido vivo
INFERTILIDAD : ESTERILIDAD:
• Es la disminución o • Es la incapacidad para la
ausencia de fertilidad, concepción, entendiendo
entendiendo ésta como la ésta como la capacidad de
capacidad para tener hijos. quedar la mujer
La infertilidad supone embarazada. Significa
estructuras anatómicas incapacidad de concebir
adecuadas y función debido a la inadecuada
alterada con posibilidad de estructura o función de
embarazo, que puede no órganos genitales. El
llegar a término. El término término de esterilidad es
de infertilidad es sinónimo sinónimo de esterilidad
de esterilidad relativa. absoluta. La esterilidad
(absoluta o relativa) puede
ser primaria o secundaria
FRECUENCIA

15% de las parejas en Constituye el


su primer año de vida 4.38% de
conyugal consultas en el
5% en el segundo INMP
año, datos estimados
en USA y Europa
•El 10% restante es lo que Las tasas de
se denomina infertilidad esterilidad son
variables y distintos
de causa desconocida o estudios
idiopática epidemiológicos las
sitúan entre un 14-
•30% de las causas de 16%
infertilidad son femeninas SEGO
puras
•30% son masculinas puras
•30% de los casos existen
40% al hombre
causas compartidas de 40% a la mujer
infertilidad 20% restante a la pareja,

Sociedad Chilena de Infertilidad


OMS
ETIOLOGÍA

Prevalencia relativa de Prevalencia aproximada de las


las causas de causas de infecundidad en la
infertilidad: mujer:
• factor femenino • disfunción ovulatoria
40%
40% • factor tubo peritoneal
• factor masculino 30%
• otras causas (factor uterino,
40% cervical, endometriosis) 10%
• infertilidad no explicada
(ESCA) • desconocidas
20%
20%

PROTOCOLO DE INFERTILIDAD INMP


Evaluación SEGO Examen Físico
 Historia Medica Completa Peso – IMC
Ocupación, tabaquismo,
 Exploración tiroidea
drogas. Historia de defectos al
nacimiento, retraso mental.  Secreción mamaria
Quirúrgicos  Tumor o dolor abdominal –
 Hospitalizaciones previas pélvico
Historia de Infecciones  Secreción vaginal – cervical
Pélvicas Dismenorrea, anormal
dispareunia, dolor pélvico.  Tamaño uterino, posición,
 Galactorrea, aumento de movilidad.
vello.  Masas anexiales –
 Enf. Tiroideas, Obesidad. características.
Anamnesis y exploración física
• ¿Existe algún factor que contraindique el embarazo?
• ¿Hay algún factor que pueda ser corregido para
favorecer la consecución de embarazo y su adecuado
desarrollo?
• ¿Las relaciones sexuales son normales?
• ¿Hay alguna anomalía genital femenina o masculina?
• ¿Qué impacto tiene en la relación de pareja la
esterilidad por la que consultan?
• ¿Hay algún factor sospechoso de ser causante de la
esterilidad?
SEGO
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Obesidad: Las
mujeres con IMC mayor
de 30 kg/m2 presentan
Edad.- factor más importante y la fertilidad mayores tasas de
empieza a declinar alrededor de los 30 años. irregularidad menstrual y
25 y 29 años son menores del 10% de infertilidad . Para
30 y 34 años de 15 a 20%; mujeres infértiles
35 y 40 años de 26 a 46% anovulatorias con IMC >
30 kg/m 2, la dieta, el
40 a 45 años alrededor del 95% . (16)

Aborto clínico : 7 a 15% antes de los 30 años, ejercicio y la disminución


34 a 52% a partir de los 40 de peso en aprox. 5 a
años. 10%, restaura la ovulación
y mejora las tasas de
embarazo
Tabaquismo: Hay significativa asociación entre el
consume de cigarrillo y la reducción de la fertilidad entre PROTOCOLO INMP
las mujeres fumadoras . También se ha asociado a mayor
tasa de abortos, incluso en los casos de fumadoras pasivas
EXAMENES AUXILIARES

1.-mujer infértil mayor de 35


2.-menores de 35 años con:
- oligo o amenorrea,
- antecedentes de ooforoctomía o cirugía ovárica
- Endometriosis
- enfermedades auto inmunes (tiroiditis, colagenopatías),
- mala respuesta a inductores de ovulación,
- antecedente familiares de infertilidad
(10
1.-Evaluación de la reserva ovárica:

• Dosaje de FSH en el tercer día de ciclo: niveles por encima de 10 a 15


UI/L son considerados anormales
• Dosaje de Estradiol en el tercer día del ciclo: > 80 pg. /dl.
• Test de Clomifeno. No se recomienda solicitarlo
• Reserva ovárica ecográfica. La valoración por ecografía transvaginal
del numero de folículos antrales (AFC) en el 3er día del ciclo, así
mismo del volumen ovárico, tienen una alta sensibilidad y
especificidad para valorar la reserva ovárica.
• AFC < 5, sumatoria de ambos ovarios indica baja reserva ovárica.
• volumen ovárico < 3 cc indica baja reserva ovárica.
• Hormona Antimulleriana(AMH).Considerado el mejor marcador de
reserva ovárica por tener poca variabilidad interciclo e intraciclo
pudiéndose tomar en cualquier dia del ciclo menstrual. Valores por
debajo de 1 ng/ml reflejan una baja reserva ovárica.
2.-Evaluación de la permeabilidad tubarica
• Se debe realizar mediante histerosalpingografia (2,3,4) la cual
presenta aproximadamente 95% de sensibilidad, 35% de
especificidad, VPP de 70%, VPN 8% (10).
• La laparoscopia + cromotubación debe realizarse cuando la HSG
sugiere obstrucción tubaria ya que esta solo se confirma por
laparoscopia en un 38%. Sin embargo cuando la HSG sugiere
trompas permeables esta se confirmara por laparoscopia en un 95%

3.-Espermatograma.
• Es el análisis de elección para detectar alguna anomalía en el factor
masculino. Posee un alta sensibilidad alrededor del 89.6%, pero una
pobre especificidad, esto quiere decir que un seminograma anormal
no significa necesariamente un semen patológico. En tales casos se
debe repetir el examen después de 3 meses del análisis inicial
excepto, en caso de azoospermia u oligozoospermia severa en el
que debe repetirse tan pronto como sea posible (3). De confirmarse
la alteración amerita una evaluación urológica.
TABLA. Valores normales del espermatograma según OMS (2010)
Indicadores Valores normales

Volumen eyaculado 1,5 - 6,0 ml

pH del semen 7,2 - 8,0

Concentración espermatozoides/ml >15 mill/ml (12 a 15)

Conteo total de espermatozoides > 39 mill/eyac (33 a 46)

Movilidad lineal progresiva >32 % ( 31 a 34 )

Movilidad total(progresivos y no progresivos) > 40 % ( 38 a 42 )

Morfología normal(Kruger) >4 %

Vitalidad >58 %

Leucocitos 1 millon/ml
4.-Evaluación del factor uterino:
• Las anormalidades uterinas tales como leiomiomas
submucosos, defectos del desarrollo de los
conductos de Müller, pólipos y adherencias se
encuentran en aproximadamente 10 a 15% de
mujeres con problema de fertilidad. La
histeroscopía es reconocida como el “gold
standard“para la visualización de la cavidad uterina.
• La HSG, la ecografia transvaginal y la
histerosonografía sirven como screening que luego
será confirmado por histeroscopía.
5.-Laparoscopia:
• Permite la visualización directa de la cavidad pélvica y de
esta manera evalúa la permeabilidad tubaria y las
condiciones peritubarias o extraluminales existentes. Así
mismo es el único medio para diagnosticar endometriosis y
adherencias a nivel de las serosas de los órganos genitales
internos. Se debe realizar laparoscopia diagnostica en los
siguientes casos:
• Cuando la HSG señala obstrucción.
• Cuando hay sospecha de endometriosis.
• En caso de ESCA.
• luego de 3 a 6 ciclos de EOC + IIU sin resultado
• Antecedentes de cirugías previas.
• Se puede acompañar la laparoscopia diagnostica con
histeroscopia de acuerdo a criterio medico.
5.-Otras pruebas hormonales:
• los dosajes de prolactina, hormonas tiroideas,
andrógenos, etc., no deben ser realizados como
parte de la evaluación inicial; y deberían ser
reservados para las pacientes con historia de
amenorrea, oligomenorrea, galactorrea, síntomas
de enfermedad tiroidea y/o hiperandrogenismo (3).
• Las pruebas tales como: test postcoital, biopsia de
endometrio, anticuerpos antiespermaticos, test de
chlamydia, ecografía 3D – 4D, y otras mas, no
deberían solicitarse por no haber demostrado
ninguna correlación consistente con la probabilidad
de embarazo (2,3).
TECNICAS DE
REPRODUCCIÓN ASISTIDA
TRATAMIENTO PARA LA INFERTILIDAD
• Fertilización asistida de Alta complejidad:

• GIFT,ZIFT FIV, ICSI, TESE,IVM,PGD


• Fertilización asistida de Baja complejidad:
• Inducción de ovulación:
• Coito dirigido y Inseminación artificial
EPIDEMIOLOGIA
Probabilidad de Embarazo en Población Fértil
80% Según OMS
Enfermedad
del sistema
60%
reproductivo
1 mes: 25%. definida como
40%
6° mes: 60%
la incapacidad
de lograr un
20% 9 meses: 75%
embarazo
12° mes: 80% clínico
0% después de 12
meses o más
El plazo se reduce a 6m. En de relaciones
mujeres > 35 años sexuales no
protegidas
HISTORIA DE LA 1RA NIÑA
PROBETA

El 25 de julio de 1978, nació Louise Brown, la primera bebé de


la generación in vitro "bebé probeta". Los médicos a cargo
eran Patrick Steptoe y Robert Edwards
INDICACIONES DE TECNICA DE REPRODUCCION
ASISTIDA (TRA)
Tecnicas de re´producción asistida

• FERTILIZACION IN VITRO : FIV


• INYECCION INTRACITOPLASMATICA DE ESPERMATOZOIDES :
ICSI
• TRANSFERENCIA UNTR FALOPIAL DE GAMETOS : GIFG
• TRANSFERENCIA INTRAFALOPIAL DE ZIGOTOS : ZIFT
• CRIOPRESERVACION DE OVULOS Y EMBRIONES
• EXTRACCION TSTICULR DE ESPERMATOZOIDES : TESE
• MADURACION IN VITRO DE OVOCITOS
• DIAGNOSTICO GENETICO PREVIO AL IMPLANTE : PGD
ETAPAS DE UNA TECNICA DE ALTA
COMPLEJIDAD
• Hiperestimulacion ovarica controlada
• Aspiracion de ovocitos
• Recoleccion del semen
• Fecundacion:
• FIV: Inseminacion
• ICSI: Inyeccion intracitoplasmatica de un espermatozoide.
• Evaluacion de la fertilizacion
• Desarrollo in vitro de los embriones
• Transferencia embrionaria
• Test de embarazo
• Ecografia transvaginal
FERTILIZACION IN VITRO (FIV)

INDICACIONES
• Factor tuboperitoneal
• Endometriosis severa
• Factor masculino: recuperación de
al menos 1,5 millones de
espermatozoides moviles; Kruger
>4%
• Antecedente de procedimientos
de baja complejidad sin exito
• Disminución de la reserva ovárica

Tasa de éxito:
Con donación de Ovocitos (DO): 53,4 %,
FIV
• LOS OVOCITOS MADUROS DE LOS OVARIOS ESTIMULADOS SE
EXTRAEN POR VIA VAGINAL BAJO GUIA ECOGRAFICA

• LOS EXPERMATOZOIDES Y LOS OVULOS SE COMBINAN IN VITRO PARA


ACELERAR LA FERTILIZACION

• LOS EMBRIONES VIABLES SE TRANSFIEREN POR VIA TRANSCERVICAL


HASTA LA CAVIDAD ENDOMETRIAL BAJO GUIA ECOGRAFICA

• HIPERESTIMULACION OVARICA CONTROLADA : HMG, FSH


• SE RECOMIENDA EXTARE 10-20 0VULOA-SE EXTRANSFIERE UN
EMBRION SANO
¿Cómo Investigar a La Pareja Infértil Previa
a la Fecundación In Vitro?
¿Por qué vienen para FIV?
• Infertilidad Tubaria.
• Endometriosis.
• Problemas de Ovulación.
• Edad Materna Avanzada (AMA).
• Disminución de la Reserva Ovárica (DOR).
• Factor masculino
• Moderado
• Severo
• Fallas de Inseminación Intra Uterina
• Necesidad de PGD
• ESCA
Importante Evaluar los Diferentes
Elementos Involucrados en el
Procedimiento de R.A.

Factor Ovárico
Factor Uterino Factor Masculino
Factor Ovárico
• Capital Folicular / Edad del Ovario • Normo Respondedoras
• AMH • Baja Respondedoras
• FSH • Hiperespondedoras
• Estradiol
• ECO AFC

Factor Uterino
• Miomas SM. • Sinéquias endometriales.
• Miomas IM que comprometen • Atrofia.
cavidad. • Hiperplasia.
• Pólipos endometriales.
Evaluar Cavidad Uterina
• Ecografía Trasvaginal. • Histerosonografía.
• Ecografía Trasvaginal 3D. • Histeroscopía Diagnóstica.
Factor Masculino: Esperma
• Espermatograma. • FISH.
• Espermocultivo. • Cariotipo Masculino.
• Fragmentación DNA
Espermático.

Patologías que Alteran el Resultado


Descartar que no haya ningún • Endometriomas
elemento que disminuya las • Endometriosis
chances gestacionales:
• Miomas Uterino
• Hidrosalpinx
Hidrosalpinx y Fecundación In Vitro
• Disminuye la tasa de embarazos en un 50%
• Strandell, et al 1994
• Vandromme, et al 1995
• Fleming , et al 1996

• Duplica la Tasa de Abortos Espontáneos


• Andersen , et al 1994
• Kassabji, et al 1994
• Cohen, et al 1999
• Camus , et al 1996

• Aumenta la tasa de Embarazos Ectópicos


• Ng et al 1997
Impacto del Hidrosalpinx en FIV
• Metanalisis: 6,700 ciclos
11 Estudios

Con Hidrosalpinx Sin Hidrosalpinx


Nº de ciclos 1,004 4,736
Tasa de
165 (16.4%) 1478 (31.2%)
Embarazos
Tasa de abortos se multiplicaba x 2.3
Zeyneloglu HB et al; Fertil Steril, 1998; 70
Salpinguectomía previa
 ¿Realizar una Salpinguectomía previa al FIV, mejorarían las
tasas de embarazo?
 Hay varios RCT que coinciden en los resultados.

Endometriomas y Resultados de FIV


 Estudios recientes confirman que la presencia de
endometriomas o tratamiento quirúrgico de estos, alteran la
respuesta ovárica.
 Menor número de folículos desarrollados.
 Menor número de óvulos obtenidos.
 Pero no hay diferencia en la tasa de fecundación y
embarazos.
Recomendaciones Internacionales

• ASRM (USA-2004) : Cirugía previa a FIV para OMA´s > 3-4 cm.
• RCOG-ESHRE (UK, Europa-2005): Cirugía previa a FIV para
OMA´s > 4 cm
• Posibilidad de malignicidad oculta
• Reduce riesgo de punción
• Facilita el acceso a los folículos
• Riesgo de progresión de endometriosis.
• CNGOF (Francia-2006): La cirugía es recomendable cuando el
OMA es doloroso, cuando hay sospecha de cáncer o cuando el
tamaño es > 6 cm. No se recomienda la cirugía previa al FIV si
el OMA es < 3 cm.
• SCGO (Canada-2010) : Cirugía previa a FIV para OMA´s > 3 cm
Cirugía y Reserva Ovárica
 Significativa de los niveles de AMH después de la
cirugía.
- 297 mujeres :  1,52 ng/mL (95% CI : -1,04 à -2)
Raffi et al. J Clin Endocrinol Metab 2012

- 31 mujeres infertiles que tuvieron cirugía por OMA unilateral :


• Niveles de AMH pre – operatorios: 3,95 ng/ml +/- 0,42
• Niveles de AMH post – operatorios 3 meses después: 2,01
ng/ml+/- 0,21

Hwu YM et al. Reprod Biol Endocrinol 2011


Conclusiones del Endometrioma
 No hay ninguna evidencia científica que muestre la necesidad de
operar los endometriomas, para mejorar los resultados de FIV.
 Por otro lado la quistectomia permite obtener embarazos
espontáneos (30-60%).
 Puede presentar un impacto negativo sobre la reserva ovárica.
 Considerar los riesgos propios de la cirugía

Miomas y FIV
• ¿ Los miomas, de un determinado tamaño o localización,
afectan la fertilidad?
• ¿ Realizar la miomectomia, aumentan las chances de
fertilidad?
Miomas Sub – Mucosos

• Disminuye tasa de embarazo clínico


• Disminuye tasa de implantación
• Disminuye tasa embarazo evolutivo – nacido vivo
• Incrementa tasa de abortos
Miomas Intra – Murales

• Varios estudios sugieren un efecto negativo en la tasa


de embarazos e implantación en mujeres sometidas a
FIV (particularmente con miomas > 4 cm).

Stovvall DW, et al – Hum Reprod 1998, Oliveira FG, et al - Fertil Steril 2004, Feinberg EC, et al - Fertil Steril 2006

• Pero no todos los autores coinciden en que estos


miomas disminuyen la tasa de embarazos y que la
cirugía mejore su pronostico de fertilidad.

Dietterich C, et al – Clin Exp Ovsstt Gynecol 2000Surrey ES, et al - Fertil Steril 2001, Klatsky PC, et al – Hum Reprod
2007
Miomectomía y TRA
• Evidencia que Miomas > 50 mm tienen una menor tasa de
implantación.
• Bulletti et al 2004 demuestran:

84 Pcts 84 Pcts sólo FIV


Miomectomia / FIV
Embarazos Clínico 33% 15%
Bebes nacidos 25% 12%

Recomiendan Miomectomía SM y Miomectomía IM > 50


mm.
Para Miomas SS no encuentran diferencia en la tasa de
embarazo.
Conclusiones
 Los miomas SM alteran la fertilidad disminuyendo la tasa de
embarazos y aumentan la taza de abortos espontáneos. Es beneficioso
retirarlos.
 Los miomas SS no alteran la fertilidad y no hay ningún beneficio
retirándolos.
 No hay un consenso en relación a la necesidad de retirar Miomas IM
pero la evidencia actual recomienda la miomectomía cuanto éstos son
> 40 – 50 mm.
• La Miomectomía Laparoscópica ha mostrado ser una técnica segura y
reproductible.
• Requiere de una adecuada selección del paciente.
• Necesidad de contar con el instrumental adecuado.
• Destreza quirúrgica por parte del cirujano.
• Evaluación crítica de cada caso, especialmente cuando hay deseo de
fertilidad futura ya que siempre es mejor una Laparotomía bien
hecha que una Laparoscopía mal hecha.
• Relación Medico – Paciente.
Evaluación del • Relación - Equipo de trabajo – Pareja.
Factor Sicológico • Instalaciones adecuadas
• Evaluación de la Relación de Pareja

Evaluación del • Sedentarismo. • Drogas.


• Tabaco. • Sobrepeso.
Estilo de Vida • Alcohol.

Encaminar el • FIV. • Donación de Óvulos


• ICSI (Biopsia / Esperma.
procedimiento que testicular). • Vientre subrogado.
requiera la pareja • PGD.

Expectativas Varían según: • Explicar la Tasa de


• Edad de la paciente. Gestación Evolutiva.
generadas: • Calidad de Esperma. Considerar el Drop
Tasas de Éxito! • Diagnóstico de Out.
Infertilidad.
¿Qué métodos utilizamos?
• Cirugía previa:
• Miomas
• Pólipos
• Trompas

• Inseminación Intra-Uterina (IIU)


• Fecundación In Vitro (FIV)
• Inyección espermática intracitoplasmática
(ICSI).
• Ovodonación (OD).
• Diagnóstico pre implantacional (PGD).
La Consulta Pre FIV
o Información al paciente o Estudio Genético Pre
o ¿Qué debe esperar la pareja? Implantación.
o Resultados ofrecidos o Exámenes completos
o Posibilidad de criopreservación de o Eventuales complicaciones.
embriones. o La firma del consentimiento

Los diferentes pasos de la FIV


o Selección del paciente o La transferencia embrionaria
o Inducción de la ovulación o El soporte luteo
o Aspiración folicular o Abordaje psicológico de la pareja
o El laboratorio de biología de la
reproducción
Estimulación Ovárica
oExisten diferentes protocolos

oAdaptarlos según cada tipo de paciente


oNormo respondedoras
oBajo respondedoras
oOvario Poliquistico

oEvitar complicaciones
Monitoreo de la ovulación
o Ecografía transvaginal / estradiol (LH - Pg)
1. Aspiración Folicular
2. Líquido Folicular
3. Líquido Folicular extraído pasa al Laboratorio de
Reproducción Humana
4. Identificación de Óvulos en el Líquido Folicular

Preparación Espermática
Incubadora - laboratorio
+
o

INVOcell
Calidad Embrionaria

Se recomienda NO transferir más de 3


embriones de buena calidad.
Cultivo a Blastocisto

Día
Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 Día 5
Aspiraci
ón

Ventajas:
•Evitar embarazos múltiples
•Selección de embriones con mayor potencial de
implantación.
Tasas de Exito
Limitaciones

• Más de 99 millones de parejas infértiles no son atendidas, por


las siguientes limitaciones:

• Costos
• Acceso Geográfico
• Falta de Conocimiento de las Técnicas de RA.
Infertilidad no Atendida
o 150 millones de parejas infértiles en el mundo (ESHRE 2007)

o Tan sólo se realiza 1 millón de ciclos ART en el mundo.

o En Europa, según informe ESHRE 2010:


o Francia: 65.749 ciclos
o Alemania: 54.695 ciclos
o España: 49.943 ciclos
o Reino Unido : 43.953 ciclos

o En Estados Unidos se realizaron 138.198 ciclos


o En Australia y Nueva Zelanda 53.543 ciclos
o En Latino América 35.946 (REDLARA 2008)
Acceso a centro de RA
Caso Peruano o 6 centro acreditados en Lima (capital).
o NACER
Población: o Pranor
o Población Nacional:30 o Cefra
millones. o Miraflores
o En edad reproductiva: 7 o Procrear
millones. o 2 centros no acreditados.
o Población infértil: 1 o NiuVida
millón. o Ricardo Palma
o Requieren alta o 3 centros en provincias (en
complejidad: 15 a 20% funcionamiento):
o Ciclos requeridos/año: o Arequipa
150 mil o Cuzco
o Ciclos RA realizados o Trujillo
o 1 centro en provincias (por abrir):
/año: 4 - 5 mil
o Huancayo
•150 millones de parejas infértiles o Ningún hospital público ofrece
en el mundo tratamientos de alta complejidad
•Tan sólo se realiza 1 millón de (Minsa, EsSalud, FFAA).
ciclos TRA en el mundo. o Proyecto en curso: Maternidad de Lima
Firma del Consentimiento
• Fecundación In Vitro.

• Criopreservación de Embriones.

• PGD.

• Ovodonación.

• Banco de Semen.
Conclusiones
• Evaluar rigurosamente a la pareja.
• Dar a conocer sus reales expectativas.
• Establecer una comunicación del equipo
multidisciplinario.
• Acompañamiento durante:
• Inicio del procedimiento
• Estimulación ovárica
• Laboratorio y desarrollo embrionario
• Post transferencia de embriones
• Espera de resultados

Resultado
positivo Resultado Negativo Evitar el
Drop out
Apoyo en nuevo Ciclo
Bebé
INYECCION INTRACITOPLASMATICA (ICSI)
INDICACIONES
• Por factor masculino de esterilidad (azoospermia, oligozoospermia )
• Por problemas de movilidad en los espermatozoides,
• Porque presenta una enfermedad infecciosa (VIH, hepatitis.)
• Infertilidad de causa inmunitaria
• Imposible conseguir una eyaculación en condiciones normales.
• Por manipulación microscópica las células d el cumulo que rodean al
ovulo son digeridas por enzimas y un solo espermatozoide s inyecta de
forma directa a través de la zona pelúcida y la membrana celular del
ovocito
Tasa de éxito:
Similar a las FIV
METODOS DE CAPACITACION DE
ESPERMATOZOIDES PARA ICSI
SWIM UP Y
GRADIENTE DE
DENSIDAD
Transferencia intratubaria de
gametos
• Poco usada.se hace por consideraciones religiosas y
éticas
• La fertilización y la maduración inicial del embrión
no se lleva acabo el laboratorio
• Óvulos y espermatozoides se introducen con un
catéter a través de la fimbria y se depositan
directamente en la trompa por laparoscopia
• Infecundidad inexplicable y no tubaría
TRANSFERENCIA INTRATUBARIA
DE GAMETOS (GIFT o TIG)
INDICACIONES
En parejas que no desean
someterse a una técnica de
Fertilización in vitro por
cuestiones de índole personal.

Tasa de éxito:
37 % para mujeres de 38 años y menos
24 % para mujeres de 39 años a más
TRANSFERENCIA INTRATUBARIA DE CIGOTOS ZIFT

• VARIEDAD DE FIV
• EL EMBRION SE TRSNSFIERE A TRAVES DE LA TROMPA DE
FALOPIO
• BAJO CONTROL LAPAROSCOPICO
• TET TRANSFERENCIA TUBARIA DE EMBRION CIGOTO
DIVIDIDO
• MEJOR AMBIENTE PARA EL CIGOTO INMADURO
• OPCION EN CASO DE REALIZAR TRANSFERENCIA POR
CUELLO EN FIV
Madre sustituta
• El ovulo fertilizado se introduce en el útero de una madre sutituta
en lugar de la madre biológica
• Adecuada pata madres con factores uterinos que no tiene
correcion
• Para madres con riesgos considerables de salud
• Madres con abortos repetidos o inexplicables
• Problemas legales y sicosociales

Donacion de ovulos
• Insuficiencia ovárica o reserva ovárica reducida
• Riesgo de hijosmadres de padecer enfermedades geneticas
transferidas por via materna
• Mas éxitos con oivocitos frescos y no criopreservados
• Sincronización de endometrio de receptora con la maduración de
ovulo de donadora
• Esquemas de superovulación
INDUCCION DE OVULACION

• 1) Citrato de Clomifeno
• 2) Gonadotropinas
• 3)Gonadotrofina corionica
humana
• 4) Análogos de GNRH
CRIOPRESEVACION DEL EMBRION
• Con FIV se extrae numerosos ovulos
• Solo se utilizan 1 a 3 embriones sanos para la transferecbncia
• Remantes de congelan y se pueden descongelar
• Con la crio preservación se pueden utilizar en le futuro y se evita la
necesidad de estimulación ovárica y la extracción del ovulo.

Criopreservacion de ovocitos
• La criopreservacion de óvulos no fertilizados representa retos
técnicos
• Experimental
• Se desconocen resultados a largo plazo
• Útil para preservar potencial fértil de mujeres sometidas a
quimioterapia gonadotoxica
• Útil para retrasar vida fértil de mujeres
• Útil para expandir ovodonación
Maduración in vitro
• Experimental
• Activación de folículos del antro ovárico no estimulado y logar la
reanudación y la conclusión de la meiosis in vitro.
• Útil poliquistosis ovárica y evitar síndrome de hiperestimulación
ovárica

Diagnostico genético previo al implante PGD


• Identifica anomalías genéticas en ovocitos o embriones previo a su
transferencia
• INDICACIONES : enfermedades hereditarias, edad materna avanzada
ciclos multiples de FIV fallidos
• Se remueven células del embrión en desarrollo. Existen diversas
técnicas
• permitirA LA VALORACION precisa de embriones y permitirá la
transferencia selectiva de embriones unicos
Estudio Genético Pre Implantación

o Actualmente realizado por técnica CGH.


o Evalúa los 23 pares de cromosomas.
o Evita transferencia de embriones geneticamente
alterados.
o Indicaciones (edad avanzada, fallas de FIV).
o Necesidad de criopreservar los embriones.
o Costo elevado.
o No causa daño al embrión.
COMPLICACIONES DE TRA EN GENERAL
• Cancelación del ciclo por hiperrespuesta o falta de la misma
• Hiperestimulacion ovárica
• Complicaciones de procedimientos quirúrgicos
• Embarazo múltiple

RIESGOS Y COMPLICACIONES:
• El embarazo múltiple • Riesgo de transmisión de
• Síndrome de hiperestimulación anomalías cromosómicas a la
ovárica descendencia
• El aborto espontáneo • Riesgos psicológicos
• El embarazo ectópico • Otros
• Riesgos en la mujer de edad
avanzada
El embarazo múltiple

Principal complicación
iatrogénica
Mortalidad perinatal
Parto,prematuro rciu

Complicaciones maternas :
FIV/ICSI
• tasa de embarazo doble (32% )
• tasa de embarazos triples (6%)
 Diabetes gestacional
 Preeclamsia
 .
Placenta previa
 Diabetes gestacional
 Parto por cesarea
SINDROME DE HIPERESTIMULACIÓN
OVÁRICA (SHO)

Respuesta anormalmente elevada de los


ovarios a la estimulación hormonal
controlada en pacientes estériles

fase lútea del ciclo menstrual y constituye el


primer efecto secundario de este tipo de
tratamiento.

Etiología y Fisiopatología
 Prevalencia 1-10% ciclos FIV.
 Severa: 0.2 a 5% ciclos FIV.
 Mortalidad: 1 en 400.000 a
500.000 ciclos.
Prevención
Diagnóstico
Antecedente de TRA en días previos
Exploración
 Abdomen distendido y doloroso
 Signos de dificultad respiratoria.
 Edemas en miembros inferiores.
 Oliguria.
 Aumento de peso.

Pruebas de laboratorio:
 Hemograma: hemoconcentración,
leucocitosis.
 Bioquímica: hiponatremia,
hipercaliemia, elevación de enzimas
hepáticas, disminución del
aclaramiento de creatinina,
hipoalbuminemia.
Clínica y clasificación

SHO es un cuadro clínico autolimitado

• 10 a 14 (embarazo) <-> 12 ss . gestación cuando este se


produce.

En relación a la administración de
gonadotropina coriónica

1. Precoz: antes de 10 días de la administración de hCG


2. Tardío: 10 días después de la administración de hCG.
Según su gravedad: tres grupos
Leve molestia abdominal transitoria, náuseas, vómitos y/o
diarrea.
Moderado síntomas de SHO leve asociado a la presencia de
ascitis a la ultrasonografía.
Severo síntomas de SHO moderado más evidencia clínica de
ascitis y/o hidrotórax, aumento rápido de peso,
inestabilidad hemodinámica (hipotensión arterial,
taquicardia), dificultad respiratoria (taquipnea)
oliguria progresiva, anomalías analíticas:

• Hemoconcentración (Hematocrito > 45%).


• Leucocitosis (> 15.000/uL).
• Hiponatremia (< 135 mEq/L) e hipercaliemia (>5 mEq/L).
• Alteración de las enzimas hepáticas.
• Creatinina sérica < 1,2 mg/dL y aclaramiento de creatinina < 50 mL/h.
tratamiento
SHO leve Hidratación oral
Reposo
SHO - Hidratación con bebidas isotónicas (por lo menos 1 litro)
moderado - Analgesia
- Control: TA, ventilación pulmonar, signos de irritación
peritoneal, peso y diuresis diaria
- Laboratorio: Hto, Creat, electrolitos, función hepática,
coagulación.
- Monitoreo ecográfico
- Vigilar presencia de embarazo
- Observación ambulatoria y eventualmente internación
- Evitar relaciones y examen vaginal

SHO INTERNACIÓN: Para mejorar el estado general y evitar


intenso o complicaciones por deshidratación y hemoconcentración.
grave: