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INFÉRTIL
SEGO
CONCEPTO
El estudio de la pareja
El estudio formal de la estéril debiera
infertilidad está indicado en una iniciarse si tras un año
pareja que no ha logrado un de relaciones sexuales
embarazo luego de un año de no protegidas no se
exposición teniendo relaciones consigue
sexuales frecuentes y sin embarazo
protección (1).
SEGO
• Normalmente, el 85% de las parejas expuestas a
embarazo lo logran durante el primer año de intentarlo .
• Una evaluación más precoz está indicada en mujeres
mayores de 35 años, pacientes con historia de oligo o
amenorrea, patología tubaria o peritoneal conocida,
como la endometriosis, y en parejas en que exista el
conocimiento de un factor masculino de infertilidad.
infertilidad
PRIMARIA cuando no ha habido embarazos previos
3.-Espermatograma.
• Es el análisis de elección para detectar alguna anomalía en el factor
masculino. Posee un alta sensibilidad alrededor del 89.6%, pero una
pobre especificidad, esto quiere decir que un seminograma anormal
no significa necesariamente un semen patológico. En tales casos se
debe repetir el examen después de 3 meses del análisis inicial
excepto, en caso de azoospermia u oligozoospermia severa en el
que debe repetirse tan pronto como sea posible (3). De confirmarse
la alteración amerita una evaluación urológica.
TABLA. Valores normales del espermatograma según OMS (2010)
Indicadores Valores normales
Vitalidad >58 %
Leucocitos 1 millon/ml
4.-Evaluación del factor uterino:
• Las anormalidades uterinas tales como leiomiomas
submucosos, defectos del desarrollo de los
conductos de Müller, pólipos y adherencias se
encuentran en aproximadamente 10 a 15% de
mujeres con problema de fertilidad. La
histeroscopía es reconocida como el “gold
standard“para la visualización de la cavidad uterina.
• La HSG, la ecografia transvaginal y la
histerosonografía sirven como screening que luego
será confirmado por histeroscopía.
5.-Laparoscopia:
• Permite la visualización directa de la cavidad pélvica y de
esta manera evalúa la permeabilidad tubaria y las
condiciones peritubarias o extraluminales existentes. Así
mismo es el único medio para diagnosticar endometriosis y
adherencias a nivel de las serosas de los órganos genitales
internos. Se debe realizar laparoscopia diagnostica en los
siguientes casos:
• Cuando la HSG señala obstrucción.
• Cuando hay sospecha de endometriosis.
• En caso de ESCA.
• luego de 3 a 6 ciclos de EOC + IIU sin resultado
• Antecedentes de cirugías previas.
• Se puede acompañar la laparoscopia diagnostica con
histeroscopia de acuerdo a criterio medico.
5.-Otras pruebas hormonales:
• los dosajes de prolactina, hormonas tiroideas,
andrógenos, etc., no deben ser realizados como
parte de la evaluación inicial; y deberían ser
reservados para las pacientes con historia de
amenorrea, oligomenorrea, galactorrea, síntomas
de enfermedad tiroidea y/o hiperandrogenismo (3).
• Las pruebas tales como: test postcoital, biopsia de
endometrio, anticuerpos antiespermaticos, test de
chlamydia, ecografía 3D – 4D, y otras mas, no
deberían solicitarse por no haber demostrado
ninguna correlación consistente con la probabilidad
de embarazo (2,3).
TECNICAS DE
REPRODUCCIÓN ASISTIDA
TRATAMIENTO PARA LA INFERTILIDAD
• Fertilización asistida de Alta complejidad:
INDICACIONES
• Factor tuboperitoneal
• Endometriosis severa
• Factor masculino: recuperación de
al menos 1,5 millones de
espermatozoides moviles; Kruger
>4%
• Antecedente de procedimientos
de baja complejidad sin exito
• Disminución de la reserva ovárica
Tasa de éxito:
Con donación de Ovocitos (DO): 53,4 %,
FIV
• LOS OVOCITOS MADUROS DE LOS OVARIOS ESTIMULADOS SE
EXTRAEN POR VIA VAGINAL BAJO GUIA ECOGRAFICA
Factor Ovárico
Factor Uterino Factor Masculino
Factor Ovárico
• Capital Folicular / Edad del Ovario • Normo Respondedoras
• AMH • Baja Respondedoras
• FSH • Hiperespondedoras
• Estradiol
• ECO AFC
Factor Uterino
• Miomas SM. • Sinéquias endometriales.
• Miomas IM que comprometen • Atrofia.
cavidad. • Hiperplasia.
• Pólipos endometriales.
Evaluar Cavidad Uterina
• Ecografía Trasvaginal. • Histerosonografía.
• Ecografía Trasvaginal 3D. • Histeroscopía Diagnóstica.
Factor Masculino: Esperma
• Espermatograma. • FISH.
• Espermocultivo. • Cariotipo Masculino.
• Fragmentación DNA
Espermático.
• ASRM (USA-2004) : Cirugía previa a FIV para OMA´s > 3-4 cm.
• RCOG-ESHRE (UK, Europa-2005): Cirugía previa a FIV para
OMA´s > 4 cm
• Posibilidad de malignicidad oculta
• Reduce riesgo de punción
• Facilita el acceso a los folículos
• Riesgo de progresión de endometriosis.
• CNGOF (Francia-2006): La cirugía es recomendable cuando el
OMA es doloroso, cuando hay sospecha de cáncer o cuando el
tamaño es > 6 cm. No se recomienda la cirugía previa al FIV si
el OMA es < 3 cm.
• SCGO (Canada-2010) : Cirugía previa a FIV para OMA´s > 3 cm
Cirugía y Reserva Ovárica
Significativa de los niveles de AMH después de la
cirugía.
- 297 mujeres : 1,52 ng/mL (95% CI : -1,04 à -2)
Raffi et al. J Clin Endocrinol Metab 2012
Miomas y FIV
• ¿ Los miomas, de un determinado tamaño o localización,
afectan la fertilidad?
• ¿ Realizar la miomectomia, aumentan las chances de
fertilidad?
Miomas Sub – Mucosos
Stovvall DW, et al – Hum Reprod 1998, Oliveira FG, et al - Fertil Steril 2004, Feinberg EC, et al - Fertil Steril 2006
Dietterich C, et al – Clin Exp Ovsstt Gynecol 2000Surrey ES, et al - Fertil Steril 2001, Klatsky PC, et al – Hum Reprod
2007
Miomectomía y TRA
• Evidencia que Miomas > 50 mm tienen una menor tasa de
implantación.
• Bulletti et al 2004 demuestran:
oEvitar complicaciones
Monitoreo de la ovulación
o Ecografía transvaginal / estradiol (LH - Pg)
1. Aspiración Folicular
2. Líquido Folicular
3. Líquido Folicular extraído pasa al Laboratorio de
Reproducción Humana
4. Identificación de Óvulos en el Líquido Folicular
Preparación Espermática
Incubadora - laboratorio
+
o
INVOcell
Calidad Embrionaria
Día
Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 Día 5
Aspiraci
ón
Ventajas:
•Evitar embarazos múltiples
•Selección de embriones con mayor potencial de
implantación.
Tasas de Exito
Limitaciones
• Costos
• Acceso Geográfico
• Falta de Conocimiento de las Técnicas de RA.
Infertilidad no Atendida
o 150 millones de parejas infértiles en el mundo (ESHRE 2007)
• Criopreservación de Embriones.
• PGD.
• Ovodonación.
• Banco de Semen.
Conclusiones
• Evaluar rigurosamente a la pareja.
• Dar a conocer sus reales expectativas.
• Establecer una comunicación del equipo
multidisciplinario.
• Acompañamiento durante:
• Inicio del procedimiento
• Estimulación ovárica
• Laboratorio y desarrollo embrionario
• Post transferencia de embriones
• Espera de resultados
Resultado
positivo Resultado Negativo Evitar el
Drop out
Apoyo en nuevo Ciclo
Bebé
INYECCION INTRACITOPLASMATICA (ICSI)
INDICACIONES
• Por factor masculino de esterilidad (azoospermia, oligozoospermia )
• Por problemas de movilidad en los espermatozoides,
• Porque presenta una enfermedad infecciosa (VIH, hepatitis.)
• Infertilidad de causa inmunitaria
• Imposible conseguir una eyaculación en condiciones normales.
• Por manipulación microscópica las células d el cumulo que rodean al
ovulo son digeridas por enzimas y un solo espermatozoide s inyecta de
forma directa a través de la zona pelúcida y la membrana celular del
ovocito
Tasa de éxito:
Similar a las FIV
METODOS DE CAPACITACION DE
ESPERMATOZOIDES PARA ICSI
SWIM UP Y
GRADIENTE DE
DENSIDAD
Transferencia intratubaria de
gametos
• Poco usada.se hace por consideraciones religiosas y
éticas
• La fertilización y la maduración inicial del embrión
no se lleva acabo el laboratorio
• Óvulos y espermatozoides se introducen con un
catéter a través de la fimbria y se depositan
directamente en la trompa por laparoscopia
• Infecundidad inexplicable y no tubaría
TRANSFERENCIA INTRATUBARIA
DE GAMETOS (GIFT o TIG)
INDICACIONES
En parejas que no desean
someterse a una técnica de
Fertilización in vitro por
cuestiones de índole personal.
Tasa de éxito:
37 % para mujeres de 38 años y menos
24 % para mujeres de 39 años a más
TRANSFERENCIA INTRATUBARIA DE CIGOTOS ZIFT
• VARIEDAD DE FIV
• EL EMBRION SE TRSNSFIERE A TRAVES DE LA TROMPA DE
FALOPIO
• BAJO CONTROL LAPAROSCOPICO
• TET TRANSFERENCIA TUBARIA DE EMBRION CIGOTO
DIVIDIDO
• MEJOR AMBIENTE PARA EL CIGOTO INMADURO
• OPCION EN CASO DE REALIZAR TRANSFERENCIA POR
CUELLO EN FIV
Madre sustituta
• El ovulo fertilizado se introduce en el útero de una madre sutituta
en lugar de la madre biológica
• Adecuada pata madres con factores uterinos que no tiene
correcion
• Para madres con riesgos considerables de salud
• Madres con abortos repetidos o inexplicables
• Problemas legales y sicosociales
Donacion de ovulos
• Insuficiencia ovárica o reserva ovárica reducida
• Riesgo de hijosmadres de padecer enfermedades geneticas
transferidas por via materna
• Mas éxitos con oivocitos frescos y no criopreservados
• Sincronización de endometrio de receptora con la maduración de
ovulo de donadora
• Esquemas de superovulación
INDUCCION DE OVULACION
• 1) Citrato de Clomifeno
• 2) Gonadotropinas
• 3)Gonadotrofina corionica
humana
• 4) Análogos de GNRH
CRIOPRESEVACION DEL EMBRION
• Con FIV se extrae numerosos ovulos
• Solo se utilizan 1 a 3 embriones sanos para la transferecbncia
• Remantes de congelan y se pueden descongelar
• Con la crio preservación se pueden utilizar en le futuro y se evita la
necesidad de estimulación ovárica y la extracción del ovulo.
Criopreservacion de ovocitos
• La criopreservacion de óvulos no fertilizados representa retos
técnicos
• Experimental
• Se desconocen resultados a largo plazo
• Útil para preservar potencial fértil de mujeres sometidas a
quimioterapia gonadotoxica
• Útil para retrasar vida fértil de mujeres
• Útil para expandir ovodonación
Maduración in vitro
• Experimental
• Activación de folículos del antro ovárico no estimulado y logar la
reanudación y la conclusión de la meiosis in vitro.
• Útil poliquistosis ovárica y evitar síndrome de hiperestimulación
ovárica
RIESGOS Y COMPLICACIONES:
• El embarazo múltiple • Riesgo de transmisión de
• Síndrome de hiperestimulación anomalías cromosómicas a la
ovárica descendencia
• El aborto espontáneo • Riesgos psicológicos
• El embarazo ectópico • Otros
• Riesgos en la mujer de edad
avanzada
El embarazo múltiple
Principal complicación
iatrogénica
Mortalidad perinatal
Parto,prematuro rciu
Complicaciones maternas :
FIV/ICSI
• tasa de embarazo doble (32% )
• tasa de embarazos triples (6%)
Diabetes gestacional
Preeclamsia
.
Placenta previa
Diabetes gestacional
Parto por cesarea
SINDROME DE HIPERESTIMULACIÓN
OVÁRICA (SHO)
Etiología y Fisiopatología
Prevalencia 1-10% ciclos FIV.
Severa: 0.2 a 5% ciclos FIV.
Mortalidad: 1 en 400.000 a
500.000 ciclos.
Prevención
Diagnóstico
Antecedente de TRA en días previos
Exploración
Abdomen distendido y doloroso
Signos de dificultad respiratoria.
Edemas en miembros inferiores.
Oliguria.
Aumento de peso.
Pruebas de laboratorio:
Hemograma: hemoconcentración,
leucocitosis.
Bioquímica: hiponatremia,
hipercaliemia, elevación de enzimas
hepáticas, disminución del
aclaramiento de creatinina,
hipoalbuminemia.
Clínica y clasificación
En relación a la administración de
gonadotropina coriónica