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CONDUITE A TENIR DEVANT

UN PATIENT VERTIGINEUX

R. BONIVER
Collaborateur à l’Université de Liège
Maître de Conférences
Décembre 2003
QUE FAIRE DEVANT UN
VRAI VERTIGE ?
Il est isolé, sans troubles auditifs
Il est accompagné d’un syndrome neurologique :
Avec troubles neurologiques majeurs :
toujours facteurs de gravité, objectivant
le plus souvent un accident vasculaire
du tronc cérébral d’où nécessité
d’hospitalisation d’urgence dans un
service de réanimation, de préférence
neurochirurgical.
Par exemple :
1) Le syndrome latéro-médulaire dit
syndrome de Wallenberg.
2) Le « subclavian steel syndrome »
Les symptômes se manifestent par la
répétition de crises de vertige,
diplopie, dysarthrie, syncope souvent
précipitée par un mouvement du bras
du côté atteint.
3) Il existe une atteinte des muscles
oculomoteurs :
Le syndrome le plus caractéristique est
l’ophtalmoplégie internucléaire :
• Signe : nystagmus horizontal dans le
regard latéral où l’œil est en
abduction tandis que l’autre œil reste
médian suite à la paralysie du droit
interne du côté de la lésion.
Il est isolé, sans signe neurologique :
Il est déclenché par des changements
de positions
Aux changements de position ou en mettant la tête en
hyperextension, le vertige est bref, parfois très
intense :

- Rechercher le nystagmus dans la position de


Hallpike
- si le nystagmus a les caractères suivants :
1. Rotatoire vers l’oreille la plus basse;
2. Durant quelques secondes;
3. Latence de 1 à 10 secondes;
4. Inversion au redressement;
5. Disparaissant à la répétition de la manœuvre
- Rechercher le nystagmus dans les positions :
- assise,
- couchée,
- décubitus latéral droit et gauche,
- décubitus dorsal tête en rotation droite
puis gauche.
- Le nystagmus paroxystique bénin du canal
horizontal ou vertical a les caractéristiques
suivantes :
En décubitus
- Le vertige apparaît après une latence très brève, ou
de quelques secondes lors de la mise en position en
décubitus latéral;
- Le nystagmus est un nystagmus horizontal rotatoire
dirigé soit vers le sol, c’est-à-dire géotropique, ou
dans le sens inverse, soit apogéotropique;
- Il augmente rapidement de fréquence puis diminue
progressivement, sa durée peut être d’un peu plus de
30 sec. et parfois il peut s’inverser, devenant de
géotropique à apogéotropique. Il peut être horizontal
plutôt qu’horizontal rotatoire;
- Il peut s’inverser lors de la position en décubitus
latéral opposé;
- Il peut être inhibé par la fixation oculaire.
Ces nystagmus paroxystiques bénins sont dus
à une lésion du système utriculo-vestibulaire.
Si un de ces caractères manque, il s’agit d’une
lésion des voies vestibulo-oculomotrices
centrales et cela nécessite un bilan
otoneurologique approfondi.
Il ne faut pas les confondre avec des
nystagmus de position non pathologiques.
Un nystagmus de position n’est pathologique que :
- Si il est présent dans au moins trois positions,
- Si sa vitesse de phase lente moyenne est
supérieure à 7°/sec,
- Si une simple secousse sans artéfact atteint
14°/sec. de vitesse de phase lente à un moment
donné de l’enregistrement,
- Si la vitesse de phase lente étant inférieure,
l’anamnèse évoque un vertige de position et si
on n’a pas d’enregistrement antérieur objectivant
l’absence d’un nystagmus,
- Si un nystagmus change de sens pendant que la
tête est maintenue dans une position déterminée.
Le vertige est isolé, sans signe
neurologique, et ne dépend pas d’un
changement de position :

Il s’agit d’une atteinte labyrinthique brutale : il


existe toujours un nystagmus spontané dont le
sens est opposé au côté du labyrinthe atteint.

Par exemple :
nystagmus droit = atteinte labyrinthique gauche.
On distingue différents degrés de nystagmus
spontané :
Nystagmus de degré 1 : nystagmus présent dans
le regard latéral du côté de la phase rapide.
Nystagmus de degré 2 : nystagmus présent dans
le regard médian.
Nystagmus de degré 3 : nystagmus présent dans
le sens de la phase lente du nystagmus.
Le vertige n’est plus isolé, il est
accompagné de troubles auditifs.
L’anamnèse renseignera sur les antécédents
immédiats :
- traumatisme : fracture du rocher …
- infection : zona, oreillons, diphtérie, grippe,
méningite, syphilis.
- intoxication
- intoxication
a) Médicamenteuse : antibiotiques :
streptomycine
aminoglucoside
antimitotique : cisplatine p.ex.
anti-inflammatoire : salicylate
b) Alcoolique
c) Tabagique
d) Diverses : solvants organiques métaux tels
qu’arsenic, manganèse …
organophosphores (engrais …).
- troubles vasculaires.
L’anamnèse recherchera la triade classique de la
maladie (pour certains : du syndrome) de Ménière :
- prodromes : pression dans l’oreille, céphalées,
dysosmie, sensation d’hypoacousie.
- Crise :
accès de vertiges intenses avec nausées,
vomissements
diminution de l’ouïe
bourdonnement
La maladie survient par crises à intervalles
variables entre lesquelles s’installent progres-
sivement une hypoacousie avec acouphènes.
TABLE ONE
Diagnosis of Meniere’s disease
Possible Meniere’s disease

Episodic vertigo of the Meniere’s type without


documented hearing loss, or
Sensorineural hearing loss, fluctuating or fixed,
with dysequilibrium but without definitive episodes
Other causes excluded

Probable Meniere’s disease

One definitive episode of vertigo


Audiometrically documented hearing loss on at least one occasion
Tinnitus or aural fullness in the treated ear
Other causes excluded

Definitive Meniere’s disease

Two or more definitive spontaneous episodes of vertigo 20 minutes


or longer
Audiometrically documented hearing loss on at least one occasion
Tinnitus or aural fullness in the treated ear
Other cases excluded

Certain Meniere’s disease

Definite Meniere’s disease, plus histopathologic confirmation

Meniere’s Guidelines, American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery,


March 12, 1995
Table 2
Staging of definite and certain Meniere’s disease

Stage Four-tone average (dB)

1 < or = 25

2 26-40

3 41-70

4 > 70

Meniere’s Guidelines, American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery,


March 12, 1995
Table 3
Functional level scale
Regarding my current state of overall function, not just during
attacks (check the ONE that best applies):
1. My dizziness has no effect on my activities at all.
2. When I am dizzy I have to stop what I am doing for a while,
but it soon passes and I can resume activities. I continue to
work, drive, and engage in any activity I choose without
restriction. I have not changed any plans or activities to
accommodate my dizziness.
3. When I am dizzy, I have to stop what I am doing for a while,
but it does pass and I can resume activities. I continue to
work, drive, and engage in most activities I choose, but I
have had to change some plans and make some allowance
for my dizziness.
4. I am able to work, drive, travel, take care of a family, or
engage in most essential activities, but I must exert a great
deal of effort to do so. I must constantly make adjustments
in my activities and budge my energies. I am barely making
it.
5. I am unable to work, drive, or take care of a family. I am
unable to do most of the active things that I used to. Even
essential activities must be limited. I am disabled.
6. I have been disabled for 1 year or longer and/or I receive
compensation (money) because of my dizziness or balance
problem.

Meniere’s Guidelines, American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery,


March 12, 1995
Table 4
Summary of reporting guidelines
Numerical value Class
0 A (complete control of
definitive spells)
1 to 40 B
41 to 80 C
81 to 120 D
> 120 E
Secondary treatment initiated F
due to disability from vertigo
Meniere’s Guidelines, American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery,
March 12, 1995
• Faire une otoscopie et rechercher une affection
de l’oreille externe ou moyenne
QUE FAIRE DEVANT UN
TROUBLE DE L’EQUILIBRE
DE TYPE INSTABILITE ?
Rechercher l’existence
d’anomalies générales :
- tension artérielle : hyper- ou hypotension.
- orthostatisme
- troubles du métabolisme glucidique.
- troubles hormonaux : axe cortico-surré-
nalien, thyroïde : hypothyroïdisme (dosage
de T4), syndrome prémenstruel.
- trouble du rythme cardiaque.
- troubles du système sanguin.
- maladie musculaire.
- troubles psychologiques.
Bilan otoneurologique
Ce bilan comprendra, en fonction des cas :
- l’examen audiométrique et les tests de
localisation de l’origine d’une hypoacousie de
perception, dits tests supraliminaires.
- une étude des réflexes stapédiens.
- une étude des nerfs crâniens.
- une étude de l’oculomotricité.
- Un examen labyrinthique contrôlé par vidéo
ou électronystagmographie.
- Un examen de la statique par
posturographie.
- Une étude des potentiels évoqués auditifs
du tronc cérébral.
- Et éventuellement une étude des potentiels
évoqués vestibulaires myogéniques.
Si le bilan révèle une atteinte du système
nerveux central, il devra être complété par :
- un examen neurologique.
- un examen neuro-ophtalmologique.
- des examens neuroradiologiques.

Car diverses lésions du système nerveux central


peuvent entraîner de tels symptômes : tumeur,
commotion, maladie dégénérative, troubles
vasculaires et le traitement dépendra des
résultats de l’ensemble des examens.
QUE FAIRE DEVANT LE MAL
DE MOUVEMENT ?
Le mal de mouvement : mal de mer, mal de
voiture … est très fréquent et très gênant
pour le malade (30 à 40% de la population
sur une mer légèrement agitée).
Certains travaux récents expliquent le
phénomène par une mauvaise intégration des
stimulations visuelles de type optocinétique et
labyrinthique.
Il s’agirait d’un trouble de la sensibilité des
terminaisons synaptiques neuronales à
l’acéthylcholine et à la noradrénaline au
niveau du système nerveux central
(substance réticulée).