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Place de l’examen de la posture

dans l’évaluation
du dommage corporel

Prof. Raymond BONIVER

Association Belge des Médecins-Conseils Experts


Section de Liège
13 mai 2004
Définition
La posture. – On peut définir la posture chez l’homme
comme étant la station debout, immobile, du sujet.
La posture est l’attitude fondamentale d’une espèce :
quadrupédie chez la plupart des mammifères, station bipède
ou érigée chez les primates supérieurs et l’homme. Cette
posture est éminemment instable du fait des accélérations
auxquelles l’homme est soumis : accélération gravitaire,
accélérations imposées par le mouvement lui-même.
L’équilibration est l’aptitude au maintien d’une posture en
dépit de circonstances contraires. C’est donc le résultat de
l’action de l’ensemble des mécanismes qui visent à la
conservation de la posture en dépit des causes qui tendent
à la perturber lors de la station debout (équilibration
statique) et lors de la déambulation ou de la gestuelle
(équilibration dynamique).
Physiologie
La posture est associée au mouvement. Sherrington
disait que « la posture suit le mouvement comme son
ombre ». En fait elle le précède… La posture doit
répondre à deux impératifs en apparence contradictoires :
permettre le mouvement d’un segment tout en stabilisant
les autres segments pour assurer le maintien de la station
érigée chez l’homme (J. Massion, 1990). L’acte moteur
apparaît comme particulièrement complexe; le système
nerveux central doit assurer la commande principale, à
partir d’un schéma moteur préétabli mais acquis; il doit
aussi prévoir et réguler un ensemble de commandes
parallèles destinées à anticiper les déséquilibres
posturaux qui accompagnent inéluctablement la
réalisation du mouvement et à corriger les effets
perturbateurs du mouvement sur la posture. Il y a donc
une coordination posture-mouvement.
On assimile parfois l’homme debout immobile, en appui
bipodal, à un pendule inversé dont l’équilibre instable est
maintenu tant que le centre de gravité, matérialisé par la
deuxième vertèbre sacrée, se projette à l’intérieur du
polygone de sustentation délimité par les deux appuis
plantaires. Cet équilibre instable est le résultat
d’ajustements constants dans la mise en jeu des muscles
fléchisseurs dorsaux et plantaires de la cheville, l’équilibre
antéro-postérieur étant plus instable que l’équilibre latéral
dans la position du garde à vous, à l’inverse de la position
en fente où les deux pieds sont l’un derrière l’autre.
- l’homme debout immobile n’est pas un pendule rigide,
mais un empilement de « modules superposées à partir
du sol sur lesquels s’effectue l’appui, jusqu’à la tête »
(J. Massion, 1990); le contrôle de la position respective
des genoux, des hanches, du tronc, de la tête et du cou
est actif et implique la régulation posturale. Cette
régulation posturale est le résultat de multiples
ajustements posturaux, qui, il est vrai, sur le sol stable
sont surtout le fait des muscles jambiers. Cependant
chez la personne âgée, il semblerait que les ajustements
pelviens aient un rôle non négligeable;
- l’homme n’est pas immobile et les résultats formulés à
partir de l’évaluation de l’équilibre statique ne peuvent
être extrapolés au contrôle postural de l’homme en
mouvement. L’analyse de la posture apparaît alors
indissociable de celle du mouvement.
Le contrôle postural met en jeu un ensemble de structures
du tronc cérébral, du sous-cortex et du cortex. Les
ajustements posturaux sont soit anticipés, mis en jeu avant
le mouvement pour prévenir les déséquilibres (lors d’un
effort de soulèvement d’une charge à bout de bras, la
contraction des triceps suraux précède de 50 ms celle du
biceps brachial), soit intégrés dans des synergies axiales (la
flexion du tronc en avant s’accompagne du rétropulsion du
bassin pour éviter la chute).
La vision
- La vision centrale ou fovéale, spécialisée dans l’analyse fine d’une
image,
- La vision périphérique ou extra-fovéale spécialisée dans le
repérage d’une cible visuelle parcourant le champ et dans la
détermination de ses paramètres dynamiques : vitesse, trajectoire.
L’image de la cible peut être ramenée dans la fovéa par des
mouvements conjugués des deux yeux : la saccade ou
mouvement rapide des deux globes oculaires, discontinu,
balistique, abolissant transitoirement la vision; la poursuite ou
mouvement lent des deux globes oculaires, continu, n’abolissant
pas la vision.
Cette vision binoculaire est le résultat de la synergie oculomotrice et
a pour conséquence la correspondance parfaite sur les deux
rétines des images de la cible et fusion de celles-ci en une image
en relief.
La vision est indispensable dans la détermination de la verticalité;
elle est pour l’homme soumis à la pesanteur, le référentiel
essentiel, comme l’atteste l’augmentation des oscillations à
l’occlusion des yeux.
La motricité oculaire couvre un angle de 45 à 50°, seuls 15°
sont utilisés; au-delà il y a nécessairement rotation de la tête
et donc mise en jeu du rachis cervical (Hugonnier, 1981).
Ainsi il apparaît que le regard est étroitement associé à la
synergie entre oculomotricité et mouvement du cou, afin
d’orienter le télérécepteur céphalique.
Le vestibule
- Les canaux semi-circulaires

- l’utricule et le saccule
Notion de verticalité

La construction de la verticale subjective.

- des informations d’origine otolithique,


- de la vision prenant en compte les structures de
l’environnement indiquant la verticalité.
La stabilisation du regard
Cette stabilisation du regard met en jeu trois arcs
réflexes :
- Les réflexes visuo-oculomoteurs (système
optocinétique) avec le nystagmus optocinétique ou
NOC, succession de poursuite (déplacements lents)
et de saccades de recentrage, provoqué par le
défilement d’un panorama inhomogène dans le
champ visuel extrafovéal.
- Les réflexes vestibulo-oculomoteurs (RVO). Ils
contribuent eux aussi à la perception d’un monde
visuel stable; ainsi si le corps bouge inopinément
alors que l’on regarde une cible, le RVO assure la
stabilité du regard et la cible continue d’être perçue
par la rétine.
Les mouvements oculaires conjugués sont induits soit par
stimulation des canaux semi-circulaires (nystagmus
provoqué par l’épreuve rotatoire pendulaire de Mach,
par épreuve rotatoire avec arrêt brusque de Barany),
soit des macules (mouvements compensateurs des
yeux sur balance parallèle).
- Les réflexes cervico-oculaires, inconstants et dont la
signification est discuté.
La sensibilité plantaire
Le rôle des mécanorécepteurs cutanés superficiels
(récepteurs de Merkel) ou profond (corpuscules de Pacini
et corpuscules de Meissner) est mal connu. Pourtant la
station debout, la marche mettent en jeu la sensibilité
plantaire, relais indispensable entre l’homme et son
support naturel, le sol. La sole plantaire est
particulièrement riche en terminaisons nerveuses
encapsulées type Meissner ou Pacini, récepteurs à
adaptation rapide.
L’anesthésie plantaire par ischémie prolongée a le tort
d’intéresser les récepteurs musculaires avant les
récepteurs cutanés. Par contre, l’anesthésie par bloc des
nerfs calcanéens interne, plantaire interne et externe
entraîne des désordres posturaux marqué par une
augmentation significative de l’amplitude et de la
fréquence des oscillations corporelles dans l’axe
antéropostérieur et dans l’axe latéral, par le déplacement
de la projection du centre de gravité vers l’arrière et du
côté non anesthésié; l’instabilité lors de la station
unipodale du côté anesthésié est particulièrement
marquée. Ces mécanorécepteurs cutanés constituent
« la plate-forme de force » du corps humain, renseignant
en permanence sur la valeur des appuis plantaires.
Examen clinique postural
Tout test convient pour évaluer le tonus postural, pourvu
que l’on le réalise bien. (Gagey 1993).

En voici quelques uns :


La verticale de BARRE
Le sujet se place debout, les pieds étant calés et écartés
d’un angle de 30° ouvert vers l’avant. L’axe sagittal
médian du polygone de sustentation est matérialisé par
une ligne tracée sur la plate-forme où se trouve le sujet :
deux fils de plomb passent aux extrémités de cet axe, l’un
en avant, l’autre en arrière du sujet, définissant ainsi le
plan vertical-sagittal intermaléollaire dit plan de Barre.
On note, au milieu des oscillations de posture, la position
moyenne, par rapport à ce plan, des repères anatomiques
classiques : plis fessier, épineuse de C7, milieu de
l’occiput.
On note également : la hauteur respective des épaules,
l’ouverture plus ou moins grande du losange
interbrachiothoracique.
Rotations autour de l’axe vertical du corps.
La droite tangente aux bords postérieurs des talons
est comparée par simple visée aux deux autres
droites, tangente aux masses fessières et tangente à la
ceinture scapulaire.
Le Romberg postural

A l’occlusion des yeux, un sujet normal tourne sur sa droite et/ou


s’incline sur sa gauche (1) lorsque son axe bipupillaire est incliné à
droite (2); inversement, il tourne sur la gauche et/ou s’incline sur sa
droite (4) lorsque son axe bipupillaire est incliné à gauche (3).
Test de FUKUDA

Test de piétinement de Fukuda en position de tête neutre


Lorsqu’un sujet normal piétine sur place, les yeux fermés, la tête en position
neutre, il ne tourne pas de plus de 30° sur lui-même, soit à droite, soit à
gauche, en cinquante pas.
POSTUROGRAPHIE
La posturographie représente les techniques d’analyse de
la posture.

La posturographie n’est pas un examen exact : il est


variable dans le temps, sensible au stress, aux conditions
environnement-patient.
Plate-forme de KISTLER
Plate-forme TOENNIES
Plate-forme FRAMIRAL
Plate-forme A.F.P.
Intercorrélation
Intercorrélation entre les oscillations posturales antéro-postérieures et
droite-gauche.
Aspect stochastique chez le sujet normal soulignant l’indépendance de
ces oscillations.
Intercorrélation sinusoïdale
EQUITEST
Système d’étude des
mouvements

- MUMEDIA
- ELITE
ELITE
MUMEDIA
Posturographie multisegmentaire
à capteurs magnétiques
CRANIOCORPOGRAPHIE
Intérêt de l’examen de
la posture en expertise
La posturographie n’est pas un examen exact :
Il est variable dans le temps, sensible au stress, aux
conditions de l’environnement
(Dr. Paolino – Février 2004 – 8e Assises Nationales d’O.R.L., Nice-Acropolis-France)

Ce n’est donc pas un examen objectif, indépendant du


« bon vouloir » du sujet, tels que par exemple :
-les potentiels évoqués,
-l’étude des nystagmus spontanés et de position
-les réponses aux épreuves vestibulaires.
Dans l’étude des troubles de l’équilibre, la posturographie
est un examen complémentaire qui ne peut donner à
elle seule un diagnostic. Elle doit s’accompagner d’un
bilan de l’oculomotricité et d’un bilan vestibulaire.
Elle est indiquée, pas de manière systématique, mais
chaque fois qu’il y a instabilité, chute, ébriété sans
pathologie objectivée.
Elle permet d’étudier les autres entrées du système de
l’équilibre, telles que articulaires, visuelles, mais ses
résultats doivent être mis en corrélation avec la clinique et
les autres examens .
Dans certains cas, elle permet d’apprécier l’efficacité
d’un traitement de réadaptation.
 Il est actuellement admis que devant un déficit
vestibulaire uni- ou bilatéral, avec une
posturographie anormale, il faut prescrire une
rééducation.

 Sans déficit vestibulaire, avec une posturographie


anormale, pas de rééducation au sens propre.
Ses résultats sont également influencés par différents
facteurs :
- l’âge
- la prise de certains médicaments
Dans notre expérience, son étude est particulièrement
utile :
- dans les séquelles de « Whiplash »
- pour démontrer l’origine psychologique des
instabilités ou l’exagération volontaire de celles-ci
par l’étude des coefficients de corrélation
« Etre debout, c’est le propre de l’homme, de même que le
langage et la pensée. Tenir sur ses deux pieds, c’est avoir
les mains libres pour agir et la joie d’une maîtrise de son
corps qui éclate dans la pratique des sports d’équilibre. La
posture orthostatique est symboliquement profondément liée
à l’image que l’homme se renvoie de lui-même.
Ne plus tenir debout, c’est l’impuissance, la dépendance, la
honte, l’opposé de l’homme debout et fier de l’être.
En face du traumatisé crânien, il faut donc – à sa mesure,
car l’étendue de cette brisure peut être en partie
inconsciente – apprécier la dimension de sa blessure
narcissique et en évaluer les échos émotionnels. »
Ferrey G., 1995, Abord psychosomatique des traumatisés crâniens.
Masson – Paris.
Le seul critère de vérité que les hommes connaissent est le
devenir de l’évidence à travers les consciences de soi.
Merci pour
votre attention