Datos significativos Dominio/Clase

 2 vías periféricas

 Piel y mucosas deshidratadas

Dominio 2: Nutrición
++/+++

 Paciente refiere tener sed

Clase 5: Hidratación
 Paciente con sonda Foley

 Dx: Preeclampsia severa

 ANÁLISIS
Durante la preeclampsia se da una defectuosa
En la preeclampsia el daño renal se da en todos los casos
placentación lo que origina hipoxia placentaria, lo
conllevando muchas veces a la insuficiencia renal aguda, que
que amplifica la liberación del estímulo
genera la formación de edema en la gestante debido al
inflamatorio en la circulación materna. Los
acumulo de líquido a nivel extravascular.
mediadores bioquímicos que ingresan en la
circulación materna causan disfunción endotelial
extensa, constricción arteriolar generalizada y
vasoespasmo.
Para el manejo de las consecuencias ya antes mencionadas de
la preeclampsia severa, una de las medidas es asegurar dos
accesos venosos con catéter 16 o 18, para infusión de volumen
total de líquidos a razón de 1 cc/Kg/h

En la preeclampsia, el vasoespasmo produce la

perfusión inadecuada y, virtualmente, la
isquemia de todos los sistemas orgánicos. La
00027 Déficit del volumen de líquidos en espacio intravascular
perfusión tisular también se encuentra
R/C mecanismos de regulación comprometidos S/A
disminuida debido a la hemoconcentración
preeclampsia E/P disminución del llenado venoso y piel y
vascular y a la acumulación de líquido en el
mucosas pálidas (++/+++)
tercer espacio.
 Datos significativos Dominio/Clase

 Primigesta

 Edad gestacional: 36 Dominio : Mantenimiento

ineficaz de la salud
semanas

 4 CPN Clase 3: Gestión de la salud

 Dx: preeclampsia severa

 ANÁLISIS
conducta motivada por el deseo de
Pender et al. aumentar el bienestar y el potencial 32 semanas: mensual
(2011) consideran de salud humano
que la promoción Es importante que

MINSA
de la salud una gestante sepa
protección de la salud 32 – 36 semanas: quincenal
esta información pues
estamos hablando de
ofrecida a todos los pacientes con que así estará
independencia de su estado de salud o A partir de 37: semanal promoviendo su
edad salud.
CPN ideal en gestantes es de 8 a
Los controles prenatales 10, con un mínimo aceptable de
6 en mujeres de bajo riesgo

Son el conjunto de acciones, procedimientos

sistemáticos y periódicos que tienen como
objetivo vigilar la evolución del embarazo,
asegurar una óptima condición de salud física y 00099 mantenimiento ineficaz de la salud R/C
mental tanto a la madre como al RN, detectar recursos insuficientes E/P conocimiento insuficiente
a tiempo complicaciones en el embarazo, para sobre prácticas de salud S/A desconocer acerca de los
controlarlas y con estas medidas reducir la CPN y los riesgos durante la gestación.
morbimortalidad materno-infantil.
 Datos significativos Dominio/Clase

 Dx: preeclampsia severa Dominio 4: actividad

 Examen de laboratorio: reposo
Clase 4: respuestas
* Creatinina 1.1mg/dL cardiovasculares /
* Proteína 3g. pulmonares
 ANÁLISIS
En la preeclampsia para la madre ocurren cambios en la función
renal produciendo disminución del filtrado glomerular y del
flujo renal y como resultado los niveles séricos de nitrógeno
ureico y de creatinina aumentan y la depuración disminuye,
dando lugar a la disfunción renal y su evolución hacia la
insuficiencia renal. En general, la bacteriuria de la sonda
permanente es bien tolerada, pero pueden
existir complicaciones que lleven a
La insuficiencia renal aguda es el síndrome que resulta infecciones urinarias sintomáticas y
de una caída precipitada de la tasa de filtración episodios más graves
glomerular (IFG) o de la depuración de creatinina. de pielonefritis, septicemias e incluso shock
endotóxico, como procesos sistémicos.

Para evitar las complicaciones antes mencionadas se

opta por la colocación de sonda Foley a las pacientes.
El drenaje permanente, externo, del aparato urinario, 00004 Riesgo de infección R/C
mediante sondas y tubos en la mayor parte de las
enfermedad crónica S/A sonda Foley
ocasiones, puede causar bacteriuria.
INTERVENCIONES DE
ENFERMERÍA
 00099 mantenimiento ineficaz de la salud R/C recursos insuficientes E/P conocimiento insuficiente sobre prácticas de
salud S/A desconocer acerca de los CPN y los riesgos durante la gestación.

INTERVENCIONES FUNDAMENTO

 Establecer una relación Una relación empática logra establecer la confianza enfermera-paciente lo cual contribuye a su
empática con la paciente. recuperación.

La valoración completa y exacta del estado de salud individual es básica para la promoción de la
 Valorar las conductas de salud
salud. Las herramientas de valoración del estilo de vida proporcionan a los pacientes la posibilidad de
de la paciente.
valorar el impacto que sus actuales conductas de estilo de vida tienen sobre su salud y tomar
decisiones sobre cambios concretos de estilo de vida.

 Promover que la paciente

El profesional de enfermería actúa como una persona a la que recurrir, proporciona apoyo continuo y
exprese que información
suministra información y educación adicionales libres de juicios, para ayudar a las personas a cambiar
requiere, así mismo educarla.
sus estilos de vida o sus conductas de salud.
 INTERVENCIONES FUNDAMENTO

Tanto el profesional de enfermería y el paciente determinan cuáles son los cambios de

 Permitir que el paciente identifique
conducta específicos necesarios para obtener el estado integral de salud.
los resultados de ciertas conductas en
su salud.

 Animar al paciente a que asuma la Dorothea Orem en su teoría conceptualiza la enfermería como el arte de actuar por la
responsabilidad de su autocuidado en persona incapacitada, ayudarla a actuar y/o brindarle apoyo para aprender a actuar por
la medida que sea posible. sí misma con el objetivo de ayudar al individuo a llevar a cabo y mantener por sí solo
acciones de autocuidado para conservar la salud y vida, recuperarse de la enfermedad
y/o afrontar las consecuencias de esta, incluyendo la competencia desde su relación
interpersonal de actuar, conocer y ayudar a las personas a satisfacer sus necesidades y
demandas de autocuidado.
 00027 Déficit del volumen de líquidos en espacio intravascular R/C mecanismos de regulación comprometidos S/A
preeclampsia E/P disminución del llenado venoso y piel y mucosas pálidas (++/+++)

INTERVENCIONES
 Valorar estado de piel y mucosas.
FUNDAMENTO
La piel puede revelar una gran cantidad de estados, incluyendo cambios en la oxigenación,
circulación, nutrición, hidratación y lesiones. Se debe observar si hay indicios de
deshidratación (poca turgencia de la piel, llenado capilar, pulso débil, sed intensa, sequedad de
membranas y mucosas. (Beltrán, M. 2009)

 Realizar balance hídrico. Realizar balance hídrico para controlar las ganancias y pérdidas de los líquidos corporales, para
determinar la acción más adecuada en el desequilibrio hidroelectrolítico.

El sodio es el catión más importante del líquido extracelular, donde se complementa con el
 Administrar NaCl 9%x1000. anión cloro. Mantiene la presión osmótica y la concentración del líquido extracelular, el
equilibrio acidobásico y el balance hídrico, contribuye a la conducción nerviosa y a la función
neuromuscular; además, juega un papel importante en la secreción glandular.
 INTERVENCIONES FUNDAMENTO

 Asegurar dos accesos venosos con catéter En el esquema de manejo de la preeclampsia severa en el embarazo se indica infusión
16 o 18 de volumen total de líquidos a razón de 1 cc/Kg/h (incluido el goteo de sulfato de
magnesio).

 Revisión de vías periféricas. Cuidados de vía periférica:

- Mantener la vía permeable y aséptica.
- Reducir riesgo de flebitis en pacientes portadores de vía periférica.
- Cambio de vía periférica de acuerdo al tiempo.
 00004 Riesgo de infección R/C enfermedad crónica S/A sonda Foley

INTERVENCIONES FUNDAMENTO
 Control de funciones vitales, prestar atención a la Los signos vitales son parámetros clínicos que reflejan el estado fisiológico del
temperatura. organismo humano. La temperatura corporal es la medida relativa de calor o frío
asociado al metabolismo del cuerpo humano y su función es mantener activos los
procesos biológicos, esta temperatura puede aumentar como índice de la
presencia de una infección. (Mandell G.; Bennett J. y Dolin R. 2007)

Valora el funcionamiento renal que permite evaluar la evolución clínica y ayuda a

decidir una conducta adecuada en el tratamiento del paciente.

 Control de diuresis (olor, cantidad) El balance hídrico es el equilibrio entre todos los recursos hídricos que entran en
nuestro cuerpo, y los que salen del mismo, en un intervalo de tiempo
determinado.
 INTERVENCIONES FUNDAMENTO
 Balance hídrico
El balance hídrico es el equilibrio entre todos los recursos hídricos que entran
en nuestro cuerpo, y los que salen del mismo, en un intervalo de tiempo
determinado.

Es la limpieza que se realiza a los genitales externos, perineo y zona anal

 Realizar higiene perineal
usando NaCl y solución antiséptica si es necesario; con el objetivo de eliminar
secrecione,s prevenir infecciones y promover el bienestar del paciente y su
comodidad.

 Realizar cuidados de sonda vesical

Lavarse las manos siempre antes y después de manipular la sonda. El cambio de
la bolsa se realizará cada 4-5 días y se deberá mantener esta por debajo del
nivel de la cintura, para evitar reflujo de la orina hacia la vejiga, pero sin que
roce con el suelo. Vigilar la permeabilidad de la sonda.