Caso clínico

MR II– Dra. NEIZA PONCE GOMEZ

GINECOLOGIA
 CASO CLINICO
• NOMBRE: A.N.V.
• EDAD. 33 años
• ESTADO CIVIL: Soltera
• OCUPACION: Estudiante
• PROCEDENCIA: Chuquisaca
• RESIDENCIA: El Alto
• FUENTE: Paciente
• HISTORIA CLINICA: 108256

FUENTE: HC 108256
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL.

Transferencia del C.S.

Pachuni
Embarazo de 6 semanas
Consult
a Implantación ístmica y
externa cicatriz anterior de
cesarea

FUENTE: HC 108256
ANTECEDENTES PERSONALES
•Internada en el servicio de ginecología en agosto del presente año por amenaza de pato prematuro.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
•Cesárea el 2009 por RPM Y SFA en el Hospital Sagrado Corazón.
•Cesárea el 2001 situación transversa en el Hospital La Paz

ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLOGICOS

• No refiere

ANTECEDENTES PERSONALES
MENARCA: 11 años
G: 3 RITMO: 3/30
P: 0 FUM: 01.07.18
MAC: ninguno
C: 2
PAP: N° 1 el 2018
AB: 1 RESULTADO: NILM
FUENTE: HC 108256
 EXAMEN FISICO GENERAL

Paciente lucida, consiente con piel y

mucosas hidratadas,
normocoloreadas,Glasgow 15/l5

PA: FC: FR: T:

100/70 67 lpm 20 x min 36,5 C
mmHg

Peso: Talla: IMC:

85 kg 1.59 cm 34 kg/m2

FUENTE: HC 108256
EXAMEN FISICO SEGMENTARIO

Cabeza : Normocefala, sin eminencias ni depresiones

Cuello: Cilíndrico y corto, sin adenopatías

Tórax : simétrico , movimientos respiratorios

conservados, murmullo vesicular presente.
Corazón: Ruidos cardiacos normo fonéticos sin
sobreagregados

Mamas: turgentes , simétricas sin presencia de

adenomegalias, ni secreciones patológicas.

FUENTE: HC 108256
EXAMEN FISICO SEGMENTARIO

ABDOMEN: distendido a expensas de tejido

celular subcutáneo, se evidencia cicatriz
pfanenstiel de aproximadamente 12 cm, RHA
positivos normoactivos, no doloroso a la
palpación profunda ni superficial.
Urinario : puño percusión bilateral negativa
y puntos ureterales superior y medio
negativo.

Extremidades : tono y trofismo conservado

sin edemas

FUENTE: HC 110485
 EXAMEN GINECOLOGICO
• Vulva húmeda y entreabierta, uretra normal, periné íntegro y
continente
• ESPECULOSCOPIA: mucosa cervicovaginal epitelizada de
coloración rosada, Cérvix central, cilíndrico de bordes
regulares, de coloración rosada, OCE puntiforme, sin
presencia de debito hemático, ni flujos patológicos.
• TACTO BIMANUAL: vagina amplia elástica y profunda, cérvix
central de consistencia fibroelastica, de superficie lisa, no
doloroso a la movilización, OCE impresiona cerrado a pulpejo
de dedil explorador mismo que sale limpio sin presencia de
fluido patológico, útero en AVF de 12x10x8cm, anexos no
palpables, fondos de saco libres.
FUENTE: HC 110485
 IMPRESION DIAGNOSTICA

• Embarazo ístmico cervical de 11.2 semanas por FUM

• Cesarea iterativa (2)

FUENTE: HC 110485
 LABORATORIOS BASICOS
PRUEBAS 22.08.18
GR 5.336.000mm3

HB 14.4 g%

HTO 45 %

BHCG 148500
mUI /ml
GRUPO ORh+
SANGUINEO
T. COAG 10 min
T. SANGRIA 3 min
T. PROTROM 12 seg
ACTIVIDAD 100%
RPR REACTIVO
GLICEMIA 88 mg/dL
VIH NO
REACTIVO
FUENTE: HC 110485
GRACIAS…!!