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ESTUDIANTES:
2019 - I
NEFROTOXICIDAD
INDUCIDA POR
FÁRMACOS Y
RADIOCONTRASTES
DEFINICIÓN
• Lesión Renal Inducida por Fármacos (DKI), como una nueva aparición de lesión
renal o el empeoramiento de una lesión renal existente debido a la
administración de fármacos.
• Un síndrome clínico amplio que abarca varias etiologías: enfermedades renales
específicas (nefritis intersticial aguda, enfermedades renales glomerulares y
vasculíticas agudas); afecciones no específicas (por ejemplo, isquemia, lesión
tóxica); así como la patología extrarrenal (p. ej., azotemia prerrenal y nefropatía
obstructiva posrenal aguda).
• Podemos abarcar DKI, como una causa etiológica de Insuficiencia Renal Aguda
Actúan
Entran a los
La megalina -
lisosomas
cubilina
Lesión y rotura
Del lisosoma
NEFROPATÍA POR AMINOGLUCÓSIDOS
Alteraciones ultraestructurales en células tubulares
proximales durante el tratamiento con aminoglucósidos ruptura aparente de los lisosomas
cuerpos mieloides)
RESULTADOS
En el día 4, se observó un aumento de mALB y UP con
gentamicina a 30 y 100 mg / kg / día.
En el día 8, se observó un aumento en la proteína total
en ambos niveles de dosis de gentamicina; aumento de
la proteína urinaria y mALB, y disminución de BUN y
creatinina a 100 mg / kg de gentamicina
NEFROPATÍA POR AMINOGLUCÓSIDOS
RESULTADOS
En el día 4, se observó un aumento de mALB y UP con
gentamicina a 30 y 100 mg / kg / día.
En el día 8, se observó un aumento en la proteína total
en ambos niveles de dosis de gentamicina; aumento de
la proteína urinaria y mALB, y disminución de BUN y
creatinina a 100 mg / kg de gentamicina
NEFROPATÍA POR AMINOGLUCÓSIDOS
RESULTADOS
En el día 4, se observó un aumento de mALB y UP con
gentamicina a 30 y 100 mg / kg / día.
En el día 8, se observó un aumento en la proteína total
en ambos niveles de dosis de gentamicina; aumento de
la proteína urinaria y mALB, y disminución de BUN y
creatinina a 100 mg / kg de gentamicina
Nefropatía asociado a Vancomicina
NEFROPATÍA POR AINES
• Agotamiento de volumen
2
Los objetivos
Describir la incidencia de AKI para
cada tipo de fármaco y sus
combinaciones.
NEFROPATÍA POR EL TRIPLE GOLPE
Los objetivos
Describir la incidencia de AKI para
cada tipo de fármaco y sus
combinaciones.
NEFROPATÍA POR EL TRIPLE GOLPE
Los objetivos
Describir la incidencia de AKI para
cada tipo de fármaco y sus
combinaciones.
NEFROPATÍA POR EL TRIPLE GOLPE
Los objetivos
Describir la incidencia de AKI para
cada tipo de fármaco y sus
combinaciones.
NEFROPATÍA POR EL TRIPLE GOLPE
Los objetivos
Describir la incidencia de AKI para
cada tipo de fármaco y sus
combinaciones.
NEFROPATÍA POR EL TRIPLE GOLPE
Los objetivos
Describir la incidencia de AKI para
cada tipo de fármaco y sus
combinaciones.
• Los inhibidores de la ECA o los BRA deben retenerse si el paciente
tiene o está en riesgo de agotamiento de volumen.
• Además, debe evitarse la administración conjunta de AINE junto con
inhibidores de la ECA o BRA
NEFROPATÍA POR ANTIVIRALES
Entrada basolateral
Transportadores
DAÑO RENAL
OAT1
DAÑO DE
TRANSPORTADORES ACUMULACIÓN
APICALES
NEFROPATÍA POR ANTIVIRALES
La nefrotoxicidad se puede prevenir mediante una expansión de
volumen adecuada.
Una infusión de dosis baja y una velocidad de infusión más lenta.
El tratamiento de la nefrotoxicidad por aciclovir se limita a la diuresis
salina para prevenir una mayor cristalización al inducir altos índices de
flujo de orina.
NEFROPATÍA POR
CONTRASTE
DEFINICIÓN
KDIGO.
1. KDIGO. Contrast-induced
KDIGO. Contrast-induced
Contrast-induced AKI.
AKI.
AKI. 2012
2012
2012
Aumento de la creatinina plasmática (SCr) de 0.5
mg/dl (44 μmol/l) o disminución del 25% del valor de
referencia, evaluado a las 72 horas después de la
exposición al material de contraste (3)
Sociedad británica de intervención cardiovascular
Sensibilidad elevada
Especificidad deficiente
• VPP: 100%
• VPN: 39%
Grupos de riesgo:
- KDIGO: 25%
- Revista de la Sociedad Americana de Nefrología: 50%
• Progresión acelerada de la
Revista Internacional
enfermedad renal crónica
de Nefrología
subyacente. (5)
2. The New England Journal of Medicine. Contrast-Associated Acute Kidney Injury. 2019
5. International Journal of Nephrology. Contrast-Induced Nephropathy. 2018.
¿Existe la nefropatía por
contraste?
¿CI-AKI
SOBREESTIMADO?
Jennifer S. McDonald. Frequency of Acute Kidney Injury Following Intravenous Contrast Medium Administration: A Systematic
Review and Meta-Analysis. 2013
“Frecuencia de la lesión renal aguda después de la
administración de medio de contraste intravenoso”
• Meta-análisis
• Desarrollo de CI AKI 48-72 horas siguientes post
procedimiento
• Pacientes:
• 25 950
• Heterogeneidad
• Media de edad de 62 años
• Hospitalizados > 3 meses por cualquier comorbilidad
• Comparó:
• Procedimientos con administración I.V. de contraste
yodado Vs. procedimientos sin contraste yodado
McDonald et al
Jennifer S. McDonald. Frequency of Acute Kidney Injury Following Intravenous Contrast Medium Administration: A Systematic
Review and Meta-Analysis. 2013
• Resultados
• Tasa media de AKI en todos los estudios fue de 6,4%
• 6,5% de los pacientes sometidos a procedimientos con
administración I.V. de contraste yodado desarrolló CI AKI
• El 6.7% de los pacientes que se sometieron a procedimientos
sin Contraste iodado desarrolló CI AKI
FISIOPATOLOGÍA
2. The New England Journal of Medicine. Contrast-Associated Acute Kidney Injury. 2019
6. Iranian Journal of Kidney Diseases. Contrast-induced Nephropathy. 2018
5. International Journal of Nephrology.
Contrast-Induced Nephropathy. 2018.
6. Iranian Journal of Kidney Diseases.
Contrast-induced Nephropathy. 2018
Nefrotoxicidad de los quelatos de gadolinio
• FG estimado menor de 30 ml/min/1,73 m2
• IRC en diálisis: 85 % de los casos
• Incidencia: 0-18 % en la población de
riesgo
Agencia Europea de
• Recomendaciones
Medicamentos
3. British Cardiovascular Intervention Society. Prevention of Contrast Induced Acute Kidney Injury. 2018
American Society of Nephrology. Estimating the Risk of Radiocontrast-Associated Nephropathy. Journal Of the American
Society
Americanof Nephrology. Emilee Wilhelm-Leen.
Society of Nephrology. 2017
Estimating the Risk of Radiocontrast-Associated Nephropathy. Emilee Wilhelm-Leen. 2017
“Estimación del riesgo de nefropatía asociada a
radiocontraste”
• Meta-análisis
• Principales factores de riesgo asociados a CI AKI
• Pacientes adultos hospitalizados en los Estados Unidos en
2009.
• Pacientes:
• 5,931,523
• Longitudes de estancia de 10 días o menos
• Mayores de 18 años
Sociedad Americana
de Nefrología
American Society of Nephrology. Estimating the Risk of Radiocontrast-Associated Nephropathy. Journal Of the American
Society of Nephrology. Emilee Wilhelm-Leen. 2017
American Society of Nephrology. Estimating the Risk of Radiocontrast-Associated Nephropathy. Journal Of the American
Society of Nephrology. Emilee Wilhelm-Leen. 2017
• Resultados
• Desarrollo de CI AKI:
• 5,5% de los pacientes que recibieron
contraste
• 5,6% de los pacientes que no lo
hicieron.
• Desarrollo de CI AKI por comorbilidad:
Contraste Vs Sin contraste:
• Sepsis: 35,8% frente a 32,9%
• Peritonitis: 31,4% frente a 28,9%
• Infección del tracto urinario: 17,4%
versus 15,7%
• Pancreatitis aguda: 16,4% frente a
8,2%
Sociedad Americana
de Nefrología
American Society of Nephrology. Estimating the Risk of Radiocontrast-Associated Nephropathy. Journal Of the American
Society of Nephrology. Emilee Wilhelm-Leen. 2017
Deterioro preexistente de la función renal
• eGFR <60 ml/min/1.73m2
• SCr
KDIGO
• > 1.3 mg/dl en hombres
• >1.0 mg/dl en mujeres
Sociedad británica de
intervención • SCr > 1.8 mg/dl
cardiovascular
1. KDIGO. Contrast-induced AKI. 2012
3. British Cardiovascular Intervention Society. Prevention of Contrast Induced Acute Kidney Injury. 2018
9. Saudi Journal of Kidney Diseases and Transplantation. Contrast-Induced Nephropathy. 2019
Diabetes mellitus con enfermedad renal
crónica
• Cuatro veces en el riesgo de
KDIGO desarrollar CIN
Arteriografía Vs Tomografía
2. The New England Journal of Medicine. Contrast-Associated Acute Kidney Injury. 2019
9. Saudi Journal of Kidney Diseases and Transplantation. Contrast-Induced Nephropathy. 2019
Cuestionario de factores de riesgo
American College of Cardiology. Risk Score for Prediction of Contrast-Induced Nephropathy After Percutaneous Coronary
Intervention. 2004
American College of Cardiology. Risk Score for Prediction of Contrast-Induced Nephropathy After Percutaneous Coronary
Intervention. 2004
PREVENCIÓN
Revista Internacional
TFGe <40 ml/min/1.73m2
de Nefrología
2. The New England Journal of Medicine. Contrast-Associated Acute Kidney Injury. 2019
b. Administración de fluidos
• Meta-análisis
• Determinar el efecto del bicarbonato de sodio sobre el riesgo
de CI AKI.
• 23 ensayos controlados de 1950 a diciembre de 2008
• Procedimientos coronarios y / o periféricos
• Muestra de cada ensayo: 18 a 502 participantes
• Pacientes:
• 3563 pacientes
• Heterogeneidad Colegio
• Media de SCr: 0,8 a 2,0 mg / dL Americano de
• Edad media fue de 48 años
Médicos
American College of Physicians. Systematic Review: Sodium Bicarbonate Treatment Regimens for the
Prevention of Contrast-Induced Nephropathy. Sophia Zoungas, MD, PhD. 2009
Resultados
• La incidencia global de CIN
varió de 3,4% a 20,3%.
• No se identificaron efectos
claros del tratamiento sobre el
riesgo para la diálisis,
insuficiencia cardíaca, y la
mortalidad total.
American College of Cardiology. Risk Score for Prediction of Contrast-Induced Nephropathy After Percutaneous Coronary
Intervention. 2004
¿Cuál es el volumen?
Objetivo:
- Diuresis: > 150 ml/h
Administrar:
KDIGO
- 1-1.5 ml/kg/h
- 3 a 12 horas antes
- 6 a 12 horas después
3. British Cardiovascular Intervention Society. Prevention of Contrast Induced Acute Kidney Injury. 2018
4. Journal of the American Society of Nephrology. Changing Paradigms in Contrast Nephropathy. 2017.
Diario de medicina de Nueva Inglaterra
2. The New England Journal of Medicine. Contrast-Associated Acute Kidney Injury. 2019
¿Algún estudio evaluó la
eficacia de hidratación Vs
ninguna hidratación?
Department of Radiology and Nuclear Medicine. Prophylactic hydration to protect renal function from intravascular iodinated
contrast material in patients at high risk of contrast-induced nephropathy (AMACING). Estelle C Nijssen. 2017
“Hidratación profiláctica para proteger la función renal a partir
de material de contraste yodado intravascular en pacientes con
alto riesgo de la nefropatíainducida por contraste”
• Ensayo controlado
• Determinar el efecto de profilaxis con hidratación Vs sin
hidratación
• Protocolo de hidratación: Diario de medicina de Nueva
Inglaterra
• Pacientes:
• 660 pacientes
• TFGe: de 30-59 ml/min/1.73m² + >1 factor de riesgo de Ensayo
CI AKI
• Heterogeneidad AMACING
• Edad media 72
Department of Radiology and Nuclear Medicine. Prophylactic hydration to protect renal function from intravascular iodinated
contrast material in patients at high risk of contrast-induced nephropathy (AMACING). Estelle C Nijssen. 2017
Resultados
• “No encontramos que la profilaxis sea no inferior y en la prevención de la nefropatía inducida por
contraste en comparación con la hidratación intravenosa”
• El tratamiento sin la hidratación no fue inferior al tratamiento de hidratación.
• Desarrollo de CI AKI
• 2.7% de pacientes con hidratación
• 2.6% de pacientes sin hidratación
Department of Radiology and Nuclear Medicine. Prophylactic hydration to protect renal function from intravascular iodinated
contrast material in patients at high risk of contrast-induced nephropathy (AMACING). Estelle C Nijssen. 2017
Administración de fluidos vía oral
Journal of the Practice of Cardiovascular Sciences. Outcomes after Angiography with Sodium Bicarbonate and
Acetylcysteine (PRESERVE). Aayush Kumar Singal. 2018
Resultados
• Ninguno de los puntos
finales fueron diferentes en
bicarbonato de sodio frente
a grupos de cloruro de sodio
• NAC no fue mejor que el
placebo para ninguno de los
resultados
• Desarrollo de CI AKI
• 4.7% de pacientes con
cloruro de sodio
• 4.4% de pacientes con
bicarbonato de sodio
• 4.5% de pacientes con N
acetilcisteína
• 4.6% de pacientes con
Placebo
Journal of the Practice of Cardiovascular Sciences. Outcomes after Angiography with Sodium Bicarbonate and
Acetylcysteine (PRESERVE). Aayush Kumar Singal. 2018
d. Estatinas en la prevención de CI-AKI
American Heart Journal. Prevention of radiocontrast medium–induced nephropathy using short-term high-dose simvastatin in
patients with renal insufficiency undergoing coronary angiography (PROMISS) trial—a randomized controlled study. Sang-
HoJoMD. 2008
• Resultados
• No hubo diferencias entre la simvastatina y el placebo.
• Incidencia de nefropatía inducida por contraste:
• 2.5% en pacientes tratados con simvastatina (3/118)
• 3.4% en pacientes tratados con placebo (4/119)
American Heart Journal. Prevention of radiocontrast medium–induced nephropathy using short-term high-dose simvastatin in
patients with renal insufficiency undergoing coronary angiography (PROMISS) trial—a randomized controlled study. Sang-
HoJoMD. 2008
Teofilina
1. KDIGO.
KDIGO.Contrast-induced
Contrast-inducedAKI.
AKI.2012
2012
2. The
5. International
New England
Journal
Journal
of Nephrology.
of Medicine.
Contrast-Induced
Contrast-Associated
Nephropathy.
Acute Kidney
2018. Injury. 2019
Fenoldopam
1. KDIGO.
KDIGO.Contrast-induced
Contrast-inducedAKI.
AKI.2012
2012
2. The New England Journal of Medicine. Contrast-Associated Acute Kidney Injury. 2019
CONCLUSIONES
1. La confianza en una definición para la lesión renal aguda asociada al contraste basada en
pequeños incrementos en el nivel de creatinina plasmática, que son frecuentemente
transitorios y no específicos para el daño inducido por contraste, junto con estudios
observacionales que muestran una asociación con resultados adversos serios sin causa
conocida, ha limitado el progreso significativo en la determinación de la importancia clínica
de esta condición.
2. El factor de riesgo más significativo y el único que ha podido ser demostrado para el
desarrollo de nefropatía por contraste es la presencia de enfermedad renal crónica.
4. Se necesitan trabajos adicionales para abordar con eficacia la controversia en curso sobre los
efectos tóxicos reales de los materiales de contraste en uso actual, para determinar si existe
alguna justificación para limitar su uso en pacientes con riesgo elevado de lesión renal y para
evaluar el posible beneficio de supervivencia.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. KDIGO. Contrast-induced AKI. International Society o Nefrology, 2012.
2. The New England Journal of Medicine. Contrast-Associated Acute Kidney Injury. Roxana
Mehran, M.D., 2019
3. British Cardiovascular Intervention Society. Prevention of Contrast Induced Acute Kidney
Injury (CI-AKI) In Adult Patients. Dr Andrew Lewington.
4. Journal of the American Society of Nephrology. Changing Paradigms in Contrast
Nephropathy. Kiran Chyrashekar,, 2017
5. International Journal of Nephrology. Contrast-Induced Nephropathy: Update on the Use of
Crystalloids and Pharmacological Measures. D. Patschan 2018.
6. Iranian Journal of Kidney Diseases. Contrast-induced Nephropathy Fariba Samadian, 2018.
7. Revista Española de Nefrología . Función renal, fibrosis sistémica nefrogénica. Maria
Kislikovab 2014.
8. Journal Of the American Society of Nephrology. Estimating the Risk of Radiocontrast-
Associated Nephropathy. 2017.
9. Saudi Journal of Kidney Diseases and Transplantation. Contrast-Induced Nephropathy:
Pathophysiology, Risk Factors, and Prevention. Mohammad A. Hossain, 2018.
10. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. Contrast-Induced Acute Kidney
Injury in the PRESERVE Trial. Edward D. 2018.
11. The New England journal of Medicine. Preventing Nephropathy Induced by Contrast
Brendan J, 2006.
12. Circulation. Contrast-Induced Nephropathy. Julian L. Wichmann, 2015.