INFEKSI

OPORTUNISTIK
 Definisi
Infeksi oleh organisme yang biasanya
tidak menyebabkan penyakit pada orang
dengan sistem kekebalan yang normal
(sehat), tetapi dapat mengenai orang
dengan sistem kekebalan yang tertekan

2
19 July 2019
 Pd Orang dgn Imunosuppresi

• IO lebih sering terjadi, lebih berat dan

kurang respon terhadap pengobatan yg
dianjurkan
• Infeksi bakteri, virus, jamur dan parasit
yang “non-opportunistic” juga lebih sering
terjadi dan sering kambuh setelah
pengobatan

3
19 July 2019
 Riwayat Alamiah Infeksi HIV yg tidak diobati

1000

800

600
+ Infeksi Oportunistik Awal
sel
CD4 400 Infeksi Oportunistik Lanjut

200

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Infeksi Waktu dalam Tahun

4
19 July 2019
 Perjalanan dan manifestasi klinis yang lazim

1000 TB
900 TB
800
700 TB
600 TB
500 HZV
400
CD4 300 OHL
Oral candida
COUNT PCP TB
TB
200 Cryptococcal meningitis
100 Cryptosporidial diarrhea PPE
50 CMV
<50 MAC TBTB
0
0369 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Months Years

5
19 July 2019
 6
19 July 2019
 Infeksi Oportunistik yang tersering
di Thailand

Tuberculosis

PCP

Cryptococcosis

Candidiasis, oesophageal

Pneumonia, recurrent

0 5000 10000 15000 20000 25000

Division Epidemiology, Department of Communicable Diseases Control, MOPH, Thailand 7

19 July 2019
 Infeksi Oportunistik
* Semua organ, >> hubungan dengan dunia luar
 kulit, mulut, paru dan saluran cerna.
* Jarang pd organ yang terlindungi seperti otak

pada stadium akhir penyakit.

8
19 July 2019
 Efek ART terhadap Insidens
dan Manajemen IO
• ART merupakan kunci utk menurunkan morbiditi
yg terkait dengan infeksi HIV
• ART menurunkan insidens IO dan memperbaiki
survival, yg tdk tergantung kpd profilaksis
antimikroba
– Tdk dpt menggantikan kebutuhan profilaksis
antimikroba pd supresi imun yg berat
• Menurunkan mortaliti pd infeksi HIV
• Perbaikan dalam fungsi kekebalan dpt mengatasi
atau menurunkan beratnya IO tertentu
9
19 July 2019
 Efek ART terhadap Insidens
dan Manajemen IO

• ART yg diberikan selama ada IO dpt menyebabkan

reaksi inflamasi yg berat
• ART dapat menyebabkan presentasi IO yg atipikal
– Hal ini memerlukan pananganan khusus

10
19 July 2019
 Penyebab IO
Bakteri/Mycobacterium Protozoa
• Salmonella • Toksoplasma
• Mycobacterium Avium • Cryptospodia
Complex Virus
• Cytomegalovirus
Jamur • Herpes simplex
• Candida albicans • Herpes zoster
• Pneumocystis jiroveci • Hepatitis
• Aspegillus • Human Papilloma
• Cryptococcus Virus
• Histoplasma Keganasan
• Sarkoma Kaposi
• Limfoma
11
19 July 2019
Pneumocystis jiroveci
(P C P)
 Pneumonia Pneumocystis jiroveci:
Epidemiology
• Disebabkan oleh Pneumocystis jiroveci (jamur)
(dulu protozoa P carinii)
• Ada dimana-mana dlm lingkungan
• Infeksi awal biasanya terjadi pd masa kanak-
kanak
• PCP dpt terjadi akibat reaktivasi atau pajanan
baru
• Pd pasien dgn supresi imun, mungkin penyebaran
terjadi melalui udara
13
19 July 2019
 PCP: Epidemiologi
• Sebelum penggunaan profilaksis PCP yg luas
dan ART yg efektif, PCP dijumpai pd 70-80%
kasus AIDS
– Pd imunosupresi yg berat, pengobatan PCP berkaitan
dgn mortaliti (20-40%)
• Kebanyakan kasus terjadi pd pasien yg tdk
menyadari akan infeksi HIVnya, yg tdk dalam
perawatan, dan pd AIDS lanjut (jumlah CD4 <100
sel/µL)

14
19 July 2019
 PCP: Epidemiologi
Faktor Risiko:
• Jumlah CD4 <200 sel/µL
• CD4% <15%
• PCP sebelumnya
• Oral thrush
• Pneumonia baktei yg berulang
• Berat Badan turun yg tdk disengaja
• Tingginya HIV RNA

15
19 July 2019
 PCP: Manifestasi Klinis
• Sesak napas yang progresif, demam, batuk
non-produktif, rasa tdk enak di dada
• Onset subakut, memburuk setelah beberapa
hari-minggu
• Pemeriksaan dada mungkin normal, atau
ronki kering yg luas, frekuensi napas cepat,
denyut nadi ↑ (terutama dengan latihan)
• Jarang terjadi ekstra paru

16
19 July 2019
 PCP: Diagnosis
• Gejala klinis (trias), tes darah, radiologi
membantu tetapi tdk utk diagnosis
– Organisme tdk dapat dibiak
• Kadar O2 darah ↓: khas, dpt ringan sampai
berat (PO2 <70 mmHg atau A-a gradient >35
mmHg)
• LDH >500 mg/dL sering tetapi tdk spesifik

17
19 July 2019
 PCP: Diagnosis
• Foto toraks: bermacam-macam
– Pd awal penyakit: normal
– Khas: bilateral difus, infiltrat interstitial simetris
– Dpt juga tdk khas: nodul, asimetris, bleb, kista,
pneumotoraks
– Kavitas atau efusi pleura jarang

18
19 July 2019
 PCP: Diagnosis
• Diagnosis pasti diperoleh dengan cara:
– Induksi sputum (sensitifiti <50% -- >90%)
• Sputum yg dibatukkan: sensitifitinya rendah
– Bronkoskopi dengan bronchoalveolar lavage
(BAL) (sensitifiti 90-99%)
– Biopsi transbronkial (sensitifiti 95-100%)
– Biopsi paru terbuka (sensitifiti 95-100%)

19
19 July 2019
 PCP: Diagnosis

• Pengobatan dapat diberikan sebelum

ditegakkan diagnosis pasti
– Organisme dapat menetap selama berhari-
hari – berminggu-minggu setelah mulai
pengobatan

20
19 July 2019
 Komplikasi PCP

• Pneumotoraks spontan
• Fistel bronkopleural yg sulit menutup
• Kavitas paru (berdinding tipis) – merusak
jaringan paru
• Gagal napas
• Pneumatosis ekstra paru

21
19 July 2019
Perbedaan Pneumonia bakteri dan Pneumonia Pneumocystis

Pneumonia Pneumonia
bakteri Pneumocystis
Awal gejala Akut: jam - hari Subakut: jam - minggu
Batuk Produktif Non-produktif
Nyeri dada Sering Jarang
pleuritik
Sesak napas Disertai nyeri dada Meningkat saat latihan
Infiltrat fokal Biasa Sangat jarang
paru pd Ro
Jumlah lekosit Sering meningkat Normal atau rendah
Jumlah CD4 Tdk membantu Biasanya < 200/µL

22
19 July 2019
 PCP Pneumonia bakterialis

23
19 July 2019
 PCP: Pengobatan
• Lama: 21 hari utk semua rejimen pengobatan

• Pilihan Utama:
– Trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX)
= Kotrimoksazole (KTX): 15-20 mg/kg/hari TMP
and 75-100 mg/kg/hari SMX IV atau PO dalam dosis
terbagi tiap 8 jam; atau KTX dewasa 3x2 tablet/hari
• Jika ada gagal ginjal – dosis harus disesuaikan
• Efek samping (pd 20-85% pasien AIDS): ruam kulit, sindrom
Stevens-Johnson, demam, lekopeni, thrombositopeni,
uremia, hepatitis, hiperkalemi

24
19 July 2019
 PCP: Pengobatan
• Pilihan lain:
– Pentamidine 4 mg/kg/hari IV
– Dapsone 100 mg PO dosis tunggal + TMP 15 mg/kg/hari
PO dlm dosis terbagi 3x/hari
– Primakuin 15-30 mg (base) PO 1x/hari + clindamycin
600-900 mg IV tiap 6-8 jam or clindamycin 300-450 mg
PO tiap 6-8 jam
– Atovaquone 750 mg PO 2x/hari
– Trimetrexate 45 mg/m2 atau 1,2 mg/kg IV + leucovorin
20 mg/m2 atau 0,5 mg/kg IV atau PO tiap 6 jam
(lanjutkan leucovorin selama 3 hari berikutnya)
25
19 July 2019
 PCP: Pengobatan
• Tambahan:
– Kortikosteroid
• Utk penyakit sedang-berat (PO2 <70 mm/Hg atau A-a
gradient >35 mm/Hg)
• Berikan sedini mungkin (dalam 72 jam)
• Prednisone 40 mg 2x/hari (1-5), 40 mg 1x/hari (6-10),
20 mg 1x/hari (11-21), atau metilprednisolon (75%
dosis prednison)

26
19 July 2019
 PCP: Pengobatan

• Waktu ideal utk memulai ART pd pasien

PCP tdk jelas: mungkin ART dini dapat
diberikan, tetapi berisiko terjadi IRIS, dan
potensial akan toksisitas yang me↑ akan
pengobatan PCP dan ART

27
19 July 2019
 Desensitisasi Kotrimoksasol
Hari Kekuatan Dosis pediatrik TMP SMX
(%) (mL)/hari
1 6,25 1,25 (1x1) 10 50
2 12,5 1,25 (2x1) 20 100
3 18,75 1,25 (3x1) 30 150
4 25 2,5 (2x1) 40 200
5 37,5 2,5 (3x1) 60 300
6 50 1 tab dws 80 400
7 100 2 tab dws 160 800
Leoung GS,et al. J Infect Dis 2001; 184:992-7
28
19 July 2019
 Desensitisasi Kotrimoksasol
Hari Kekuatan Dosis pediatrik TMP SMX
(%) (mL)/hari
1 10 2 (1x1) 16 80
2 20 4 (1x1) 32 160
3 30 6 (1x1) 48 240
4 40 8 (1x1) 64 320
5 50 1 tab dewasa 80 400
6 100 2 tab dewasa 160 800
Pedoman WHO 2006 29
19 July 2019
 PCP: Pencegahan
• Profilaksis sekunder diberikan seumur hidup kecuali jika
timbul IRIS dengan ART
– Obat: Kotrimoksazol dewasa 1x2 tablet/hari
– Pilihan: dapsone, dapsone + pyrimethamine, atovaquone, atau
pentamidine aerosol
• Profilaksis sekunder dpt dihentikan pd pasien dgn ART
jika jumlah CD4 >200 sel/µL selama 2 x 6 bulan
• Restart profilaksis jika jumlah CD4 turun <200 sel/µL atau
jika terjadi PCP pd CD4 >200 cells/µL

30
19 July 2019
Toksoplasmosis
 Toksoplasmosis
• Organisme penyebab: Toxoplasma gondii
• Epidemiologi:
– Pejamu utamanya kucing
– Menelan bahan yang tercemar feses
– Makan daging yang kurang masak
• CD4 <200 sel/µL, terutama < 50 sel/µL

32
19 July 2019
 Toksoplasmosis
Gambaran Klinis:
• ensefalitis (90%)
• demam (70%)
• nyeri kepala (60%)
• tanda neurologis fokal, penurunan kesadaran (40%)
• kejang (30%)
• chorio-retinitis
• pnemonitis
• penyakit sistemik

33
19 July 2019
 Toksoplasmosis
• Diagnosis
– Pemeriksaan serologi positif disertai
sindrom yang khas
– Gambaran pemeriksaan scan CT/MRI:
• Lesi serebral multipel, bilateral; peningkatan
daerah hipodense dengan ring
• Diagnosis Banding
– Limfoma SSP, tuberkuloma, abses jamur,
kriptokokosis, PML (Progressive Multifocal
Leukoencephalopathy)
34
19 July 2019
 Toksoplasmosis

35
19 July 2019
 Toksoplasmosis

36
19 July 2019
 Toksoplasmosis
Respon terhadap terapi

37
19 July 2019
 Toksoplasmosis
• Terapi
– Dibenarkan untuk memberi terapi empiris, sedikitnya selama
2 minggu
– Pirimetamin 200 mg po dosis pertama diikuti 50 mg (<60kg) –
75 mg (>60kg) 1x/hari dan leucovorin 10-20 mg po 1x/hari
dan salah satu sulfadiazine 1000 mg (<60kg) – 1500mg
(>60kg) po 4x/hari atau klindamisin 4x600mg
– Fansidar 2-3 tab/hari + Klindamisin 4 x 600 mg/hari +
Leucovorin 10 mg/hari selama 4 minggu, dilajutkan dosis
maintenance Fansidar 1 x 1/hari selama CD4 < 200 (Pokdi)
– Sedikitnya terapi selama 6 minggu atau sampai 3 minggu
setelah hasil CT scan bersih
– Kortikosteroid   tekanan intrakranial

38
19 July 2019
 Pilihan terapi Ensefalitis Toksoplasma

Regimen Fase akut : 3-6 minggu Rumatan : hingga CD4

Pirimetamin 200 mg hari pertama,
Pilihan pertama
selanjutnya 50-75 mg/hari
Sulfadiazin 4-6 gr/hari
Leucovorin 10-20 mg/hari
> 200
Pirimetamin 25-50 mg/hari
Sulfadiazin 2 gr/hari
Leucovorin dosis yang sama

Pilihan kedua Pirimetamin dosis yang sama Pirimetamin dosis yang sama
Klindamisin oral atau iv 4 x 600 mg/hr Klindamisin oral 4 x 300-450 mg
Leucovorin dosis yang sama Leucovorin dosis yang sama

Pilihan ketiga Pirimetamin dan leucovorin dengan Pirimetamin dosis rumatan dan
dosis yang sama ditambah salah satu leucovorin bersama dengan
obat dibawah ini: Atovaquone
· Atovaquone po 2 x 1500 mg
· Azitromisin 1 x 900-1200 mg
· Klaritromisin po 2 x 500 mg
· Dapson 1 x 100 mg
· Minosiklin 2 x 150-200 mg

39
19 July 2019
 Toxoplasma gondii Encephalitis:
Monitoring dan Efek Samping

• Adanya perbaikan klinis dan radiologis

• Titer Ab tdk bermanfaat
• Monitor efek samping
– Pyrimethamine: rash, mual, supresi sutul
– Sulfadiazine: rash, demam, lekopeni, hepatitis, mual,
muntah, diare, kristaluria
– Klindamisin: rash, demam, mual, diare (termasuk
Clostridium difficile colitis), hepatotoksisitas
– TMP-SMX: rash, demam, leukopenia, trombositopeni,
hepatotoksisitas

40
19 July 2019
 Toxoplasma gondii Encephalitis:
Pencegahan Kekambuhan

• Terapi rumatan kronis seumur hidup

(profilaksis sekunder) setelah
menyelesaikan terapi inisial, kecuali pd
IRIS
– Pilihan: Kotrimoksazol dewasa 1x2 tab/hari
– Alternatif: Dapsone 100 mg PO 1x/hari, atau
dapsone + pyrimethamine + leucovorin +/-
aerosolized pentamidine, atau atovaquone

41
19 July 2019
 Toxoplasma gondii Encephalitis:
Pencegahan Kekambuhan

• Profilaksis dapat dihentikan pd pasien asimtomatik

dgn ART yang jumlah CD4 >200 sel/µL selama 2 x
6 bulan
– Periksa MRI otak sebelum menghentikan terapi;
lanjutkan terapi jika lesi massa menetap
• Restart profilaksis sekunder jika CD4 turun <200
sel/µL

42
19 July 2019