CASO CLINICO

JENNIFER ANDREA BETANCOURT PARRAGA

 Descripción del caso
Paciente varón de 39 años.
Motivo de consulta
Tos, expectoración y disnea.
Enfermedad actual
Cuadro de 6 horas de evolución de tos con aumento de su expectoración
habitual, siendo ésta de color amarillento, refiriendo además ruidos al respirar y
un discreto aumento de la disnea. FC: 132x’ FR: 28x´ SPO2:50%
El paciente ha aumentado su medicación de Beta 2 de corta acción, aplicandose
entre 4 y 6 veces al día, 2 inhalaciones de Salbutamol, no mejorando, por lo que
acude a esta casa de salud.
 Antecedentes personales
Fumador de 20 cigarrillos/día durante más de 20 años, hasta hace unos 3 años en
que fuma entre 5 y 10 cigarrillos/día; en total, unos 45 paquetes/año.
Bebedor ocasional en las comidas.
Tuberculosis hace 30 años tratado
EPOC hace 4 años
 Historia respiratoria
Diagnosticado con tuberculosis pulmonar hace 30 años (tratado), enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC) hace 4 años.
Tosedor y expectorador crónico habitual.
En tratamiento continuado con Bromuro de Ipratropio (2 inhalaciones cada 8
horas), y también toma a demanda Beta 2 de corta duración (lo suele tomar 1
ó 2 veces al día, aunque pasa temporadas sin utilizarlo).
Historia respiratoria
 Exploración física
Paciente con buen estado general. disnea funcional grado IV dependiente de
oxigenoterapia,
Auscultación pulmonar: 16 respiraciones por minuto; roncus en ambos campos
pulmonares. Auscultación cardiaca: rítmica, con 84 latidos por minuto.
Abdomen: No megalias.
Extremidades: No edemas.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

ASMA
BRONQUIECTASIAS
FIBROSIS PULMONAR
TUBERCULOSIS
NEUMONIA
Rx Estándar De Tórax
EKG
Gasometrias
Examenes De Laboratorio
Tratamiento
28/1/2018  29/1/2018
 C.S.V
 Dieta liquida  Ampicilina+ Sulbactam 1,5gr cada 8 hrs
endovenoso
 PHP:
Cloruro De Sodio 0.9%,1000 cc, pasar 7 gts  Claritromicina 500mg c/12 hrs endovenoso
x’
 Paracetamol 1 gr endovenoso PRN
 Omeprazol 40 mg endovenoso QD
 Oxigeno por mascarilla a 4 litros x min
 Hidrocortisona 100mg endovenoso c/8 hrs
 Semifowler
 Gasometria diaria
 Rx Estándar torax
 Laboratorios completos
 NBZ: ( Bromuro De Ipatropio 20 gts + 2cc
Sol. Salina) c/6hrs
 I/C Neumologia
 1/2/2018
 C.S.V
 Oxigeno por mascara, 2 litros
 Cefepime 1 gr cada 8 horas endovenoso (D-0)
 Claritromicina 500mg c/12 hrs endovenoso (D-3)
 NBZ (1/2 ampolla dexametasona +2cc Sol. Salina) c/12 hrs
 NBZ (15gotas Salbutamol + 2cc Sol. Salina) c/8hrs
 Indicaciones De Sala