ABDOMEN AGUDO: APENDICITIS

Y VOLVULO
IBIS TELLO MEDINA
MEDICO RADIOLOGO
HOSPITAL GRAU
APENDICITIS
 APENDICITIS
• EL APENDICE EN EL ADULTO ES UN DIVERTICULO LARGO DE
10CM APROX QUE SE ELEVA DE LA PARED POSTERO-
MEDIAL DEL CIEGO, APROX 3 CM POR DEBAJO DE LA
VALVULA ILEOCECAL.
• LA RELACION DE LA BASE DEL APENDICE AL CIEGO
ESENCIALMENTE ES CONSTANTE, EL RESTO ES LIBRE EL
CUAL TIENE UNA LOCALIZACION VARIABLE EN LA CAVIDAD
ABDOMINAL
• EL APENDICE SE PUEDE LOCALIZAR RETROCECAL,
SUBCECAL, RETROILEAL, PREILEAL O PELVICO.
• ESTA VARIABILIDAD EN LA LOCALIZACION INFLUENCIA EN
LA PRESENTACION CLINICA DE LOS PACIENTES CON
APENDICITIS
 APENDICITIS
• LA INCIDENCIA MAXIMA EN EN LA 2DA DECADA DE LA
VIDA Y DECLINA CON LA EDAD
• EL EVENTO PATOGENICO PRIMARIO EN LA MAYORIA DE
LOS PACIENTES ES LA OBSTRUCCION LUMINAL.
• ESTO RESULTA DE UNA VARIEDAD DE CAUSAS:
FECALITOS, HIPERPLASIA LINFOIDE, CUERPOS
EXTRANOS, PARASITOS Y AMBOS TUMORES
PRIMARIO( TUMOR CARCINOIDE, ADENOCARCINOMA,
SARCOMA DE KAPOSI Y LINFOMA) Y METASTASICO (
CANCER DE COLON Y MAMA).
 APENDICITIS
• FECALITOS RESULTA DE UN ESPESAMIENTO DE LA MATERIA FECAL Y SALES
INORGANICAS DENTRO DEL APENDICE, ES LA CAUSA MAS COMUN DE
OBSTRUCCION Y ESTA PRESENTA EN 11-52% DE PACIENTES.
• CUANDO LA OBSTRUCCION APENDICULAR OCURRE ,LA SECRECION
CONTINUA DE MOCO RESULTA EN UNA ELEVADA PRESION INTRALUMINAL
Y DISTENSION DE LA LUZ APENDICULAR.
• INCREMENTO DE LA PRESION INTRALUMINAL EVENTUALMENTE EXCEDE
LA PRESION DE PERFUSION CAPILAR LA CUAL LLEVA INJURGITACION
VENOSA CON COMPROMISO ARTERIAL E ISQUEMIA DEL TEJIDO.
• LA BARRERA MUCOS APENDICULAR ES COMPROMETIDA, BACTERIAS SE
MULTIPLICAN E INVADEN LA PARED, Y CAUSA INFLAMACION
TRANSMURAL.
• TEJIDO ISQUEMICO RESULTA EN INFARTO Y PERFORACION DEL APENDICE.
INFLAMACION SE EXTIENDE A PERITONEO PARIETAL Y ESTRUCTURAS
ADYACENTES COMO ILEO TERMINAL, CIEGO, ORGANOS PELVICOS.
 APENDICITIS
• SI LA PERFORACION OCURRE PUEDE OCURRIR
LA FORMACION DE UN ABSCESO O PLASTRON
SI EL ILEO TERMINAL, CIEGO Y OMENTO SON
CAPAZ DE AMURALLAR LA INFLAMACION.
• PERITONITIS USUALMENTE SE DESARROLLA SI
HAY PERFORACION LIBRE DENTRO DE LA
CAVIDAD ABDOMINAL
 DIAGNOSTICO
• ECOGRAFIA TIENE UNA SENSIBILIDAD DE 75 A
90% Y ESPECIFICIDAD DE 86 A 100 %.
• TOMOGRAFIA TIENE SENSIBILIDAD DEL 90-
100% Y ESPECIFIDAD DE 91 -99% PARA EL
DIAGNOSTICO DE APENDICITIS
• TOMOGRAFIA CON CONTRASTE AYUDA EN EL
DIAGNOSTICO DE APENDICITIS POR PERMITIR LA
IDENTIFICACION DEL APENDICE INFLAMADO.
 DIAGNOSTICO
• TOMOGRAFIA ES DE CONSIDERABLE VALOR EN
EL DIAGNOSTICO DE PACIENTES QUE
PRESENTAN MASA PERIAPENDICULAR
PORQUE ES USADA PARA EVALUAR LA
PRESENCIA DE PLASTRON APENDICULAR. O
ABSCESO .
 APENDICE NORMAL: ECOGRAFIA
• ESTRUCTURA TUBULAR NO PERISTALTICA QUE
SE ELEVA DE LA BASE DEL CIEGO.
• EL DIAMETRO DEL APENDICE NORMAL ES DE
MAXIMO 6 MM.
• EL APENDICE ESTA RODEADO POR GRASA NO
INFLAMADA HOMOGENEA.
• EL APENDICE ES COMPRESIBLE A LA
ECOPRESION Y A VECES CONTIENE GAS
INTRALUMINAL.
APENDICE CECAL NORMAL: ECOGRAFIA
 ECOGRAFIA: APENDICE INFLAMADO
• ESTRUCUTURA TUBULAR APERISTALTICA NO
COMPRESIBLE A LA ECOPRESION QUE
PRESENTA UN DIAMETRO >6MM Y
USUALMENTE ESTA RODEADO DE GRASA
INFLAMADA
• LA PRESENCIA DE FECALITO O
HIPERVASCULARIDAD EN POWER DOPPLER
NOS INDICA QUE EL APENDICE ESTA
INFLAMADO
 SIGNOS TOMOGRAFICOS DE
APENDICITIS AGUDA
• EL APENDICE INFLAMADO USUALMENTE MIDE
DE 7 A 15MM DE DIAMETRO.
• ENGROSAMIENTO DE LA PARED DEL
APENDICE CECAL SIMETRICO Y
CIRCUNFERENCIAL, Y MEJOR DEMOSTRADO
CON TEM CON CONTRASTE.
• INFLAMACION DE LA GRASA MESENTERICA
PERIAPENDICULAR ( EN 98%) .
Figure 1. Early acute appendicitis in a 25-
yearold
man with right-lower-quadrant pain.
Transverse
helical CT scan obtained with intravenous
and oral contrast material and with 5-mm
collimation reveals a minimally thickened,
minimally distended appendix (arrow) 6–7mm
in diameter, anterolateral to the right psoas
muscle (P) and subtle increased attenuation of
the periappendiceal fat (arrowhead) posterior
to the appendix.
Figure 6. Distal appendicitis in a 71-
year-old
woman with right midabdominal pain.
Transverse
helical CT scan obtained with
intravenous
and oral contrast material and with 5-
mm
collimation reveals a medially located,
mobile
cecum (C) within the midabdomen. The
appendiceal
tip (arrow) appears minimally
distended
secondary to anobstructing
appendicolith. Subtle
increased attenuation of the
periappendiceal
fat (arrowheads) is present. Surgical
exploration
revealed nonperforated appendicitis.
 APENDICITIS COMPLICADA
• LA APENDICITIS PERFORADA USUALMENTE
ACOMPANADA DE PLASTRON APENDICULAR O
FORMACION DE ABSCESOS.
• EL PLASTRON APENDICULAR ES UNA
VARIANTE EN LA EVOLUCION DE LA
APENDICITIS AGUDA, EN LA CUAL EL
APENDICE SE CUBRE DE TEJIDOS VECINOS (
INTESTINO, EPIPLON) FORMANDO UNA MASA
QUE BLOQUEA EL PROCESO INFECCIOSO.
VOLVULO GASTROINTESTINAL
 VOLVULO GASTROINTESTINAL
• ES UNA CAUSA IMPORTANTE DE DOLOR
ABDOMINAL AGUDO O RECURRENTE EN
ADULTOS. LOS SINTOMAS CLINICOS
ASOCIADOS NO SON ESPECIFICOS E INCLUYEN
NAUSEAS, VOMITO Y DOLOR.
• PRONTO DIAGNOSTICO ES CRITICO PARA
EVITAR COMPLICACIONES SERIAS DE VOLVULO
PROLONGADO COMO ISQUEMIA INTESTINAL
E INFARTO.
 VOLVULO GASTRICO
• EL ESTOMAGO ES UN SITIO NO COMUN DEL
VOLVULO.
• TRIADA DE BORCHARDT CONSISTE EN DOLOR
EPIGASTRICO SUBITO, NAUSEAS INTRATABLE E
INCAPACIDAD DE PASAR UNA SONDA
NASOGASTRICA DENTRO DEL ESTOMAGO.
• VOLVULO GASTRICO SE DIVIDE EN DOS
SUBTIPOS: ORGANOAXIAL ( MAS COMUN) Y
MESENTERO AXIAL
 VOLVULO ORGANO AXIAL
• VOLVULO ORGANO AXIAL OCURRE CUANDO EL
ESTOMAGO ROTA A LO LARGO DE SU EJE Y
PRODUCE OBSTRUCION, LA CURVATURA ,MAYOR
SE DESPLAZA SUPERIORMENTE Y LA CURVATURA
MENOR SE LOCALIZA MAS CAUDALMENTE.
• OCURRE EN EL SITIO DE UNA HERNIA POST
TRAUMATICA O PARA ESOFAGICA.
• SI EL VOLVULO ES SEVERO O COMPLETAMENTE
ROTADO MAYOR A 180 GRADOS ,OBSTRUCCION
DEL VACIAMENTE GASTRICO OCURRE Y EL
ESTOMAGO EMPIEZA A DILATARSE
 VOLVULO ORGANO AXIAL

Figure 1. Organoaxial volvulus. Diagram shows

the rotation of the stomach along its long axis. GC =
greater curvature, LC = lesser curvature.
 VOLVULO MESENTERO-AXIAL
• ES MUCHO MENOS COMUN
• ESTE OCURRE CUANDO EL ESTOMAGO ROTA A
LO LARGO DEL EJE CORTO, Y RESULTA EN EL
DESPLAZAMIENTO DEL ANTRO SOBRE LA
UNION GASTROESOFAGICA.
• ROTACION ES USUALMENTE PARCIAL (<180
GRADOS) Y NO ES ASOCIADO CON DEFECTO
DIAFRAGMATICO SUBYACENTE.
VOLVULO MESENTERICO AXIAL
 VOLVULO GASTRICO
• SI EL DIAGNOSTICO ES REALIZADO
TEMPRANAMENTE DESPUES DEL INICIO DE
LOS SINTOMAS, ISQUEMIA GASTRICA PUEDE
SER EVITADA.
 VOLVULO DEL INTESTINO MEDIO
• MAS COMUN EN NINOS, 60-80% SE PRESENTA CON
VOMITOS BILIOSOS EN EL 1ER MES DE VIDA.
• TAMBIEN SE PRESENTAN ALGUNOS CASOS EN ADULTOS
• MALROTACION DEL INTESTINO DELGADO ES EL MAYOR
FACTOR PREDISPONENTE PARA VOLVULO DEL
INTESTINO MEDIO. EN UNA MALROTACION HAY UNA
FIJACION ANORMAL DEL MESENTERIO DEL INTESTINO
DELGADO.ESTE PERMITE QUE EL INTESTINO DELGADO
ROTE ALREDEDOR DE SU MESENTERIO CAUSANDO
OBSTRUCCION Y POSIBLE ISQUEMIA DEL INTESTINO.
 VOLVULO INTESTINO MEDIO
• RADIOGRAFIA CONVENCIONAL MUESTRA
SIGNOS INESPECIFICOS.
• LA FLUOROSCOPIA CON BARIO CONTRASTADO
ES UN EXAMEN QUE AYUDA AL DIAGNOSTICO
DEL VOLVULO DEL INTESITNO DELGADO, QUE
MUESTRA POSICION ANORMAL CARACTERISTICA
DE ASAS INTESTINALES DELGADAS EN EL LADO
DERECHO DEL ABDOMEN Y RESULTA EN
LOCALIZACION ANORMAL DEL LIGAMENTO DE
TREITZ.
Midgut volvulus in
an infant.
(a) Upper GI image
shows that the small
bowel lies in the
right side of the
abdomen
and does not cross
the midline
Figure 8. Midgut volvulus in a patient with cardiovascular collapse. CT images (b is slightly more caudal than a)
obtained emergently show bowel dilatation and mucosal hyperattenuation, fi ndings indicative of global small-bowel
ischemia. There is a twist at the root of the small-bowel mesentery, and an abnormal relationship between the superior
mesenteric artery (long arrow) and the superior mesenteric vein (short arrow) is seen.
 VOLVULO DEL CIEGO
• VOLVULO DEL CIEGO SE PRESENTA 25-40% DE TODOS
LOS CASOS DE VOLVULO COLONICO.
• ANOMALIAS CONGENITAS DE FIJACION DEL COLON
USUALMENTE ESTA PRESENTE E INCLUYE FIJACION
ANORMAL DEL COLON DERECHO AL RETROPERITONEO
Y ESTO PRODUCE MOTILIDAD ANORMAL DEL COLON
DERECHO.
• FACTORES QUE RESULTAN EN DILATACION DEL COLON
DERECHO COMO EMBARAZO Y COLONOSCOPIA
RECIENTE, SON MENOS COMUN Y QUIZAS
PREDISPONEN A PACIENTE A VOLVULO CECAL.
• A DIFERENCIA DEL VOLVULO EN OTRAS
LOCALIZACIONES, EL VOLVULO COLONICO A
VECES TIENE UNA APARIENCIA
CARACTERISTICA EN RADIOGRAFIA
CONVENCIONAL, LA CUAL ES SUFICIENTE
PARA EL DIAGNOSTICO EN UNA GRAN
PORCENTAJE DE PACIENTES.
 VOLVULO CECAL
• UNA VISCERA DILATADA LLENA DE GAS, POR LO
GENERAL SITUADA EN EL CUADRANTE SUPERIOR
IZQUIERDO O ABDOMEN MEDIO ES UN SIGNO
RADIOGRAFICO DE VOLVULO CECAL.
• OBSTRUCCION PROXIMAL PUEDE O NO ESTAR
PRESENTE DEPENDIENDO DEL GRADO DE
AGUDEZA DEL VOLVULO.
• EL DIAGNOSTICO DE V.CECAL ES CONFIRMADO
CON ENEMA DE MATERIAL DE CONTRASTE O
TOMOGRAFIA.
 VOLVULO CECAL
• ENEMA DE MATERIAL DE CONTRASTE MUESTRA
EL CARACTERISTICO ESTRECHAMIENTO EN
FORMA DE “PICO” DEL COLON EN EL NIVEL DE
TORSION. SIN ADECUADO PASAJE DISTAL DEL
CONTRASTE POR EL ESTRECHAMIENTO DEL
VOLVULO.
• A VECES EL ENEMA DE MATERIAL DE CONTRASTE
ES TERAPEUTICO .
Figure 12. Cecal volvulus in an elderly patient with abdominal cramps. (a) CT image shows dilated
fl uid-fi lled cecum in the lower abdomen. The proximal small bowel also is dilated. (b) Image acquired in a
contrast material enema study shows the classic beaklike appearance of the bowel at the twist (arrow).
 SIGNO TOMOGRAFICO VOLVULO
CECAL
• EN CT SE VISUALIZA POSICION ANORMAL DEL
CIEGO EN ABDOMEN MEDIO O IZQUIERDO Y
ANIVEL DEL VOLVULO PUEDE VISUALIZARSE
UNA ZONA DE REMOLINO DEL INTESTINO Y
SU MESENTERIO UN HALLAZGO CONOCIDO
COMO “SIGNO DEL REMOLINO” Y
OBSTRUCCION INTESTINAL.
Figure 14. The whirl sign of cecal volvulus. (a) Contrast-enhanced CT image shows a dilated, stool-fi lled cecum
in the left upper quadrant of the abdomen (arrow). (b) Contrast-enhanced CT image shows that the twist involves
the ileum, which lies in the right lower quadrant (arrow). Note the whorled appearance of the mesenteric vessels
within the twist. Mesenteric stranding and edema also are seen.
VOLVULO DEL COLON TRANSVERSO
• EL COLON TRASNVERSO ES UN SITIO RARO DE VOLVULO
COLONICO (<5-10% DE CASOS) PERO ES ASOCIADO CON
ALTA MORTALIDAD
• ESTO OCURRE EN EL SITIO DE UNA ANORMAL FIJACION DEL
COLON TRASNVERSO.
• RADIOGRAFIA CONVENCIONAL A VECES AYUDA EN EL
DIAGNOSTICO
• COMO EN EL CASO DEL VOVULO CECAL, ENEMA DE
MATERIAL DE CONTRASTE MUESTRA EL CARACTERISTICO
ESTRECHAMIENTO EN FORMA DE “PICO” DEL COLON EN EL
NIVEL DE TORSION.
• SIGNO DEL REMOLINO EN TOMOGRAFIA Y OBSTRUCCION
INTESTINAL.
 VOLVULO DEL COLON SIGMOIDES
• EL COLON SIGMOIDES ES EL SITIO MAS COMUN
DE VOLVULO COLONICO 60-75% DETODOS LOS
CASOS DE VOLVULO.
• ESTE GENERALMENTE ES CONSIDERADO CON
UNA CONDICION ADQUIRIDA PORQUE SU
PREVALENCIA INCREMENTA CON LA
CONSTIPACION CRONICA Y CON LA
REDUNDANCIA DEL COLON SIGMOIDES .
• ES UNA CAUSA COMUN DE OBSTRUCCION DE
INTESTINO GRUESO EN LA AUSENCIA DE
NEOPLASIA O ENFERMEDAD DIVERTICULAR.
 VOLVULO COLON SIGMOIDES
• RADIOGRAFIA CONVENCIONAL PUEDE SER
DIAGNOSTICA DE VOLVULO SIGMOIDES Y PUEDE
PRESENTAR LOS SIGUIENTES SIGNOS:
• 1.ASA INTESTINAL DILATADA LLENA DE AIRE DERIVADA
DE LA PELVIS Y QUE SE EXTIENDE CRANEALMENTE MAS
ALLA DEL COLON TRANSVERSO .
• 2. SIGNO DEL GRANO DE CAFÉ QUE ASUME EL COLON
SIGMOIDES DILATADO.
• 3. SIGNO DEL ASA CERRADA, EN LA CUAL DESCRIBE LA
FORM A DE “U’’ CON APARIENCIA DE ASA CERRADA
DEL COLON, LA CUAL ES DILATADA ENTRE DOS PUNTOS
DE OBSTRUCCION EN EL SITIO DEL VOLVULO .
 VOLVULO DEL COLON SIGMOIDES
• EN CASOS EN EL QUE DIAGNOSTICO ES INCIERTO,
ENEMA DE MATERIAL DE CONTRASTE SOLUBLE O
TOMOGRAFIA ES REALIZADO.
• EN EL ESTUDIO DEL ENEMA UNA AREA CON
SIGNO DEL ‘PICO’ A NIVEL DE LA TORSION DEL
ASAS INTESTINAL VOLVULADA ( SIGNO DEL
TWIST O ROTACION) , POR LO CUAL EL MATERIAL
DE CONTRASTE NO PASA MAS ALLA.
• EL ENEMA QUIZAS PUEDE AYUDA A REDUCCION
DEL VOLVULO.
 CONCLUSION VOLVULO
• VOLVULO PUEDE COPROMETER CUALQUIER
PARTE DEL TRACTO GI DESDE EL ESTOMAGO
AL COLON Y ES UNA CAUSA IMPORTANTE DE
DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE.
• PORQUE EL DIAGNOSTICO TARDIO PUEDE
LLEVAR A UNA RESULTADO CON
CONSECUENCIAS DEVASTANTES INCLUYENDO
ISQUEMIA INTESTINAL E INFARTO, PRONTO
DIAGNOSTICO ES ESENCIAL.
 BIBLIOGRAFIA
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Imaging. RadioGraphics 2009; 29:1281–1293 •
• STATE OF THE ART: Appendicitis at the Millennium. Radiology 2000;
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• Emergent Pediatric US: What Every Radiologist Should Know.
RadioGraphics 2012; 32:651–665 ;