LAPORAN JAGA

25 OKTOBER 2017
IDENTITAS
Nama: Nn. H
Usia: 20 th

Pasien datang ke IGD RSUS pukul 10.00 WIB.

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis di IGD
RSUS pukul 22.00 WIB.
 Anamnesis
◦ KU : Nyeri ulu hati sejak 7 jam SMRS
RPS :
◦ Pasien datang ke IGD RSUS dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 7
jam SMRS. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk, menjalar hingga
ke belakang punggung dan perut bagian bawah. Pasien mengaku
tiba-tiba terbangun dari tidur karena nyeri. Nyeri semakin lama
semakin memberat dengan skala 9/10 hingga pasien tidak kuat
berjalan. Tidak ada yang memperberat dan memperingan nyeri.
Pasien sudah mengkonsumsi obat lambung 1x namun tidak
membaik. Pasien juga sudah berobat ke klinik diberikan obat
lambung, obat nyeri, dan obat mual tetapi tidak membaik.
◦ Pasien juga mengeluh mual, tetapi tidak muntah. Makan terakhir
12 jam SMRS. Minum 2 jam SMRS.
 Anamnesis
Sebelumnya pasien tidak ada telat makan, makan pedas asam,
kopi, jamu-jamuan.
BAB terakhir 1 hari SMRS, diare (-), sulit BAB (-), kentut (+). BAK
terakhir 4 jam SMRS. BAK nyeri (-), anyang2an (-), keruh (-).
Demam (-)

Saat ini pasien sedang menstruasi H-1. Siklus teratur setiap

bulan, dismenorea (-), keputihan (-)
Anamnesis
Riwayat pengobatan:obat nyeri, mual, lambung (dari klinik)
RPD :
◦ Riwayat maag (+)  biasanya membaik setelah 1x minum obat lambung
◦ Alergi (-)

Riwayat keluarga : -
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis (GCS: E4M6V5)
Tanda – tanda vital :
◦ TD : 120/80 mmHg
◦ Nadi : 100x/menit
◦ RR : 18x/menit
◦ Suhu : 35,8oC
◦ SpO2: 100%
Status Generalis
Kepala dan wajah : Bentuk normosefali, tanpa deformitas

Mata : konjungtiva pucat -, sklera ikterik -, pupil isokor 3 mm,

RCL +/+, RCTL +/+

Telinga : bentuk normal

Hidung : bentuk normal

Leher : tidak terdapat pembesaran KGB

Status Generalis
Thoraks :
◦ I : bentuk dan pergerakan simetris saat statis maupun dinamis

◦ P : chest expansion simetris, tactile vocal fremitus sama kanan

dan kiri

◦ P : Sonor di seluruh paru

◦ A : VBS simetris ka = ki, rhonki (-/-), wheezing (-/-), bunyi

jantung S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Status Generalis
Ekstremitas atas :
◦ akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-)

Ekstremitas bawah :
◦ akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-)
Status Lokalis
a/r Abdomen :
◦ I : datar, lembut, massa (-), skar bekas operasi(-)

◦ A : BU (+) nomal

◦ P : perkusi timpani di seluruh lapang abdomen, pekak hati (+)

◦ P : nyeri tekan (+) di regio epigastrik, hipokondrik kanan dan kiri,

umbilikal, lumbar kanan dan kiri. Nyeri Mc Burney (-), nyeri lepas (-),
defans muskular (-) Rovsing sign (-), psoas sign (-), obturator sign (-).
Diagnosis Sementara
Abdominal pain ec suspek gastritis akut dd/ appendicitis akut
Pemeriksaan Penunjang
Result Reference Range
Full Blood Count
Hemoglobin 12.90 11.70-15.50
Hematocrit 37.60 35.00-47.00
Erythrocyte 4.42 3.80-5.20
White blood cell 10.46 3.60-11.00
Differential Count
Basophil 0 0-1
Eosinophil 0 1-3
Band Neutrophil 2 2-6
Segment Neutrophil 66 50-70
Lymphocyte 24 25-40
Monocyte 8 2-8
Platelet count 353.000 150.00-440.00
ESR 40 0-20 mm/jam
 Result Reference Range
MCV 85.10 80 – 100 FL
MCH 29.20 26 – 34 pg
MCHC 34.30 32 – 36 g/dL
HEMATOLOGI
PROTHROMBIN TIME
Control 11,0 9,1 – 12,3 s
Patient 10.60 9,9 – 11,6 s
INR 0.98
APTT
Control 32,20 28 – 38 s
Patient 34.80 25,5 – 42,1 s
SGOT 11 5 – 34 U/L
SGPT 6 0 – 55 U/L
Ureum 15.0 <50
 Result Reference Range
Creatinine 0,57 0,6 – 1,1 mg/dL
eGFR 143.7 >=60 mL/mnt/1.73m^2
Blood random glucose 66.0 <200 mg/dL
Electrolyte
Sodium (Na) 141 137 – 145 mEq/It
Potassium (K) 3.6 3,6 – 5 mEq/It
Chloride (Cl) 104 98 – 107 mmol/L
Urinalisis
Macroscopic
Color Yellow
Appearance Clear
Specific gravity 1.020
pH 6.0
Leukocyte esterase Negatif
Nitrit Negatif
Protein Negatif
Glucose Negatif
Keton Negatif
Urobilinogen 0.2
Bilirubin Negatif
Occult blood Negatif
Microscopic
Eryhrocyte 2 0-3 cells/uL
Leucocyte 3 0-10 cells/uL
Epithel (1+)
USG Abdomen
Tidak tampak struktur
tubuler
buntu/abses/cairan
bebas pada regio
McBurney
Organ-organ
intraabdomen lainnya
dalam batas normal.
Diagnosis
Abdominal pain e.c suspek gastritis akut
Tatalaksana
IVFD RL 500ml/8 jam
Omeprazole 1x40 mg
Ranitidin 1x 50 mg IV
Profenid supp

Rawat inap
Terima kasih