UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MANABÍ.

Facultad de Ciencias de la Salud.

Escuela de Medicina.
Asignatura de cirugía

Integrantes:
-Ana Belén Izurieta
-José Gregorio García
-Selena García

Docente:
Dr. Giancarlos Ponce Moreno
PRESENTACIÓN DE CASO CLINICO
 Datos de Filiación

 Edad: 29 años.
 Sexo: Masculino
 Lugar de residencia: Lima- Perú.
 Ocupación: Chofer de taxi

Motivo de consulta

Dorsalgia
Dolor en hipocondrio derecho
 Historia de enfermedad actual

Paciente que se presenta a consulta por presentar episodios de dorsalgia moderada en forma secuencial en los
últimos tres meses que se han intensificado progresivamente y que no cedían con antiinflamatorios ni relajantes
musculares. Además, presentó dolor súbito tipo hincada a nivel de hipocondrio derecho de moderada intensidad y
escasa mejoría con antiespasmódicos. En el último mes ha notado ictericia de piel, baja de peso progresiva, dispepsia
a grasas y pérdida del apetito

Antecedentes patológicos personales Antecedentes patológicos familiares

- Episodios de bronquitis a repetición en la niñez.

- ´Parotiditis a los 8 años. Madre: DM tipo 2 diagnosticada a los 40 años
- Cuadros autolimitados de diarrea afebril en los últimos Padre: Dislipidemia e HTA
años. Primo paterno: fallecido de leucemia.
 Examen físico

 Adelgazado
 Ictericia severa de piel y mucosas
 Sin presencia de estigmas hepáticos
 Dolor a la palpación del HD
 No se palpan masas abdominales

Exámenes previos
Un mes antes

 Ecografía renal: normal

 Examen completo de orina: glucosuria: 3+
 Hemoglucotest: 330 mg/dl
 Hb A1c : 8,7 %
 Creatinina: 0,65 mg/dl
 Rx de tórax: normal.
 EXAMENES ACTUALES
Parámetro Resultado Valor de referencia
Hemoglobina 14,4 g/dl Hombres: 13,5-17,5 g/dl
Leucocitos 10 380 cel/mm3, 5 000-10 000 cel/mm3
Linfocitos 15%, 20-40 %

Eosinófilos 2% 0-5%
Plaquetas 363 000cell/mm3 150 000-400 000cel/mm3

Tiempo De Protrombina 13,9 seg 11-13,5 seg

Glucosa 149 mg/dl 70-99 mg/dl

TGO 290UI/L 12 – 38 Unidades/L ¿Qué impresiones diagnósticas

TGP 660UI/L 7 - 41 Unidades/L pueden dar los valores antes
Fosfatasa alcalina 282UI/L 51-128 UI/L mencionados?
Bilirrubina total 8,5 mg/dl 0,3 – 1,3 mg/dL

Bilirrubina directa 7,1 mg/dl 0,1 – 0,4 mg/dL

Bilirrubina indirecta 1,4 mg/dl 0,2 – 0,9 mg/dL

Marcadores tumorales
CEA 6.6ng/dl <2.5 ng/ml en no fumadores, <5 ng/ml en fumadores,
Generalmente, > 100 significa el cáncer metastásico
CA19-9 13 500 U/L < 37 U/ml es normal
> 120 U/ml son causados generalmente por tumor
¿Qué métodos diagnósticos
por imágenes pediría?
 Métodos de imagen
1. Lesión tumoral que compromete la región postero-inferior de la cabeza del
páncreas de 3.3cm de diámetro mayor, adyacente a la arteria mesentérica
superior sin llegar a comprometerla, rodeada de adenopatías múltiples en la
Tomografía espiral multicorte región celiaca
2. Imágenes en hígado compatibles con metátasis hepática, estando ubicada la
mayor en el segmento VII
  Cabeza del páncreas: lesión tumoral de aproximadamente 35 mm. de diámetro, de contornos
Ecoendoscopía irregulares, de ecogenicidad heterogénea rodeada de numerosos ganglios de apariencia
metastásica.
 Colédoco: aprox. 10 mm
 Vías biliares intrahepáticas: dilatadas
 Interior del parénquima hepático: múltiples imágenes consistentes con metástasis hepática y
además focos de metástasis ganglionar

Se realizó posteriormente una punción con aguja fina 22 G guíada por ultrasonografía endoscópica en el centro de la masa descrita.
¿Cuál es tipo de CA pancreático
más frecuente?

 Cistoadenocarcinoma de las células acinares

 Adenocarcinoma ductal
 Insulinoma
 Estudio histopatológico

Resultado Adenocarcinoma poco diferenciado de páncreas

Pancreatocolangiografi a retrógrada Dilatación coledociana con estenosis severa tumoral del tercio distal,
endoscópica (PCRE) procediéndose a la colocación de una prótesis de 7 french de 9 cm.
de longitud para drenaje biliar interno.
 ¿Cuál sería el manejo
terapéutico para el paciente?

 Pancreaticoduodenectomía cefálica standard

 Pancreaticoduodenectomía cefálica extendida
 Quimioterapia + Pancreaticoduodenectomía cefálica
 Quimioterapia
CANCER DE PANCREAS
 EPIDEMIOLOGIA
Mayor riesgo
En USA… En Europa…
10% de las neoplasias
malignas digestivas Tercer tumor con más
muertes en la Unión
Ca colorrectal Europea

Ca colorrectal

Hasta el 2012 7mo lugar de

mortalidad por Ca (4,4%) -Países desarrollados
-Hombres
-Edad entre 65 y 75 años
 FACTORES DE RIESGO
1. EDAD Y SEXO 2. FACTORES GENÉTICOS Y HEREDITARIOS

Edad
Principal factor de riesgo
80% de los casos comienza entre los 60–
80 años, su aparición es rara antes de
los 40 años
Se estima que más del 10% de los
pacientes tiene algún familiar de
Sexo primer o de segundo grado con CP

Factores moleculares
Genes supresores tumorales:
- p16 en un 95%
- p53 hasta en un 75%
- DPC4 en un 50%

Mayor Mayor Alteración genética de oncogenes

incidencia mortalidad - Gen K-ras (80% -100%) de los casos.
 FACTORES DE RIESGO
3. TABAQUISMO
Varios estudios han demostrado:
Asociación lineal entre la cantidad y
la duración con un mayor riesgo de
CP.
Fumadores tienen tres veces del riesgo
de sufrir CP comparados con los no
fumadores.
4. ALCOHOLISMO
El riesgo de mutación en pacientes que consumen altas cantidades de alcohol
es tres veces superior al de los no consumidores.
5. FACTORES ENERGICOS, NUTRICIONALES Y ACTIVIDAD
FISICA
Un metaanalisis mostró:
Obesidad un total de 6.391 pacientes
con CP se comunicó una elevación del
riesgo de CP del 2% por cada incremento
unitario en el índice de masa corporal
(IMC)
 FACTORES DE RIESGO
5. DIABETES MELLITUS 6. PANCREATITIS CRÓNICA

Todas las formas de pancreatitis crónica se pueden asociar a CP en mayor

Controversial
o menor grado.  15-25% el riesgo de CP (> en casos con más de 20 años
de evolución)
Asociación con el cáncer de páncreas es especialmente
intensa si el nuevo diagnóstico de diabetes se hace en: Pancreatitis hereditaria + fumador +DM  70% de riesgo
 Personas ancianas
 IMC más bajo o con pérdida de peso
 Personas sin antecedentes familiares de diabetes.

Estudio Diabetes está presente en el 40% de los 7. INFECCION POR

pacientes con CP y es frecuente su diagnóstico durante H. PYLORI
los 2 últimos años antes del diagnóstico de cáncer,
 ANATOMIA PATOLOGICA
NMPI
Originarse en: Parte exocrina  más frecuente

Parte endocrina  PNET = 1% 10 – 15%

Tejido conjuntivo

ADENOCARCINOMA DUCTAL PANCREATICO 80%

< 5%

< 1%
 ANATOMIA PATOLOGICA

PATOGENIA
5%

- Sx de Beckwith-Wiedemann 15%
- Poliposis adenomatosa familiar
60%

Invaden el colédoco Metástasis

intrapancreático y menos

+
frecuentemente el duodeno
- Hígado
- Pulmones

- -
-
-
Suprarrenales
Renales
Óseo
 Carcinoma ductal de
páncreas gen p16INK4a

INCIDENCIA DEL CÁNCER

QUE ES? FACTORES DE RIESGO?
DE PÁNCREAS?

El carcinoma ductal de En Europa y en EE. UU., El tabaco es el factor

páncreas (CP) es el la incidencia del CP es de riego más
carcinoma derivado de 11,4 por 100.000 importante, tambien se
de las células de los habitantes/año. La ha relacionado con el
conductos edad media en el consumo de carnes
pancreáticos y diagnóstico es de 73 "rojas" y con la
representa el 95% de años. obesidad
los tumores malignos
del páncreas. Un 5-10% de los
pacientes presentan
agregación familiar
Manifestaciones clínicas

Astenia (86%)
La mayoría de estos
Perdida de peso (85%)
tumores se desarrollan en
Anorexia (83%)
la cabeza pancreática.
Dolor abdominal (79%)
Los tumores de cuerpo y
Coluria (59%)
cola pancreática son de
Ictericia (56%)
presentación más
Nauseas (55%)
insidiosa
Dolor de espalda (49%)
Diarrea (44%)
Esteatorrea (25%) Manifestaciones
Tromboflebitis (3%) cutáneas,

Metástasis cutáneas
(MC)
Carcinoma de cabeza de
páncreas
Carcinoma de cuerpo y cola de pancreas
 Métodos de diagnostico

Análisis sanguíneo Marcadores tumorales También puede elevarse en

caso de cáncer de la
CA 19.1975
vesícula, vías biliares y del
Puede verse un tubo digestivo.
Se consideran cifras
descenso de los niveles
normales del CA 19-9
de lipasa y amilasa, así
cuando son inferiores a Falsos negativos se pueden
como alteraciones en
37 U/ml. No se observa dar en tumores pequeños
los niveles de bilirrubina
diferencia entre
y de las enzimas
fumadores o no. Es Falsos positivos se pueden
hepáticas si la
positivo en alrededor encontrar en pancreatitis
enfermedad es
del 75% de los casos crónica
avanzada.
 Estudio por imágenes

Ecografía

Más utilizado por sus

resultados, costos,
inocuidad y
disponibilidad.
Su sensibilidad es de 94% y
la especificidad del 96%

Adenocarcinoma ductal: lesión hipoecogénica en la cabeza del páncreas

(flecha amarilla) de contornos irregulares y que engloba a la vena esplénica
(flecha roja).
 Tomografía
computarizada

El cáncer pancreático se
manifiesta como una procedimiento
formación hipodensa con de elección
respecto al parénquima
circundante

Los criterios de irresecabilidad que nos puede dar la

tomografía son:
1) Metástasis hepática
2) Diseminación peritoneal
3) Invasión u obstrucción de vasos como porta y o
mesentérica
4) Adenopatías
5) Ascitis
 RMN

Las imágenes que se obtienen

permiten evaluar la vía biliar
utilizable para una derivación.
No ha mostrado su utilidad en
el diagnóstico diferencial entre
pancreatitis crónica y cáncer.
Al presente, no ha sustituido a
la tomografía helicoidal
dinámica siendo su indicación
para algunos casos
determinados.
 ENDOSCOPÍA Y
ECOENDOSCOPÍA

La asociación de la endoscopia y
ultrasonido permite objetivizar
lesiones de la cabeza del páncreas,
obtener material para estudio
citológico y evaluar el compromiso
vascular. Su uso se ve limitado por
su costo y compite con los
resultados de la tomografía axial
computada helicoidal. Su utilidad
esta en las lesiones sospechadas y
no evidentes con la ecografía
convencional o a la tomografía.
 BIOPSIA PERCUTANEA CON
AGUJA FINA - CITOLOGÍA

No es necesario en casos resecables.

Su indicación principal son los
pacientes inoperables por la
extensión local de la lesión o por las
condiciones generales del paciente.
Es la única forma de tener histología,
y permitir hacer un tratamiento
adecuado y pronóstico. Lesiones
como los linfomas sólo pueden ser
diagnosticados con la biopsia,
siendo esto muy importante porque
tienen repuesta favorable al
tratamiento médico. La positividad
esta alrededor del 50% de la biopsia
percutánea
 Estatificación TMN

AJCC,

La extensión del tumor (T)

La propagación a los ganglios (nódulos) linfáticos

adyacentes (N)

La propagación (metástasis) a sitios distantes (M)

Para ubicar una neoplasia el páncreas se divide en cabeza,

cuerpo y cola. Se entiende por cabeza todo lo que esta a la
derecha del eje mesentérico porta. A la izquierda esta el
cuerpo y cola sin que haya un elemento seguro que lo
limite.
Hermeck y colab. estableció una clasificación en
estadios sencilla de recordar y que guarda relación
con la basada en TNM y es la siguiente:

Estadío I: Tumor localizado al páncreas.

Estadío II: Compromete estructuras adyacentes
(duodeno, colédoco inferior, vena porta, vasos
mesentéricos.
Estadío III: hay invasión linfática
Estadío IV: Metástasis viscerales y peritoneales
 DRENAJE DE VÍA BILIAR PREOPERATORIA
INDICACIONES ¿CÓMO REALIZARLO?

- Pacientes con colangitis Colocación de un stent en forma retrógrada por vía:

• Endoscópica
- Ictericia marcada, por encima
• Vía percutánea
de 30 mg/100cc.

El stent debería ser

de plástico o
metálico recubierto,
con intención de
que pueda retirarse
fácilmente durante
la cirugía
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
La resección quirúrgica constituye el pilar
fundamental del tratamiento y debe ser completa
con márgenes suficientes y asociar una
linfadenectomía adecuada
- EDAD: ˃70 años mayor mortalidad y
morbilidad. Depende de las limitaciones del
estado cardiopulmonar, vascular y renal.
- ICTERICIA. Bilirrubina total sérica ˃30
mg/100cc disminuirla, es imperiosa si hay
colangitis.
- ALBUMINA. ˂ 3g/1000cc mayor morbilidad y
mortalidad.
Hallazgos que contraindican la resección
Metástasis hepáticas (cualquier tamaño)
Afectación de ganglios linfáticos celiacos
Implantes peritoneales
Afectación de ganglios linfáticos del hilio
hepático
Hallazgos que NO contraindican la resección
Invasión de duodeno o parte distal del
estómago
Ganglios linfáticos peripancreáticos afectados
Ganglios linfáticos afectados a lo largo del hilio
hepático que pueden extirparse junto con la
pieza
TTO QX: TUMORES UBICADOS EN LA CABEZA
Pancreaticoduodenectomía cefálica o cirugía de WHIPPLE

Reconstrucción del tránsito

• Se reseca la cabeza del páncreas y
el marco duodenal • Propuesto por Child, en donde se
• Se incluye el colédoco inferior, la anastomosa una asa yeyunal primero el
resección de los ganglios pre y muñón pancreático, después la vía biliar y
retropancreáticos. posteriormente el estómago.
• Generalmente se agrega el
curetaje ganglionar de la parte
• Traverso y Longmire propusieron la anastomosis
inferior del hilio hepático y de la
con conservación del estómago con el píloro y
arteria hepática.
efectuar la anastomosis duodenoyeyunal.
• La vesícula se extirpa
 TTO QX: TUMORES UBICADOS EN CUERPO Y COLA

• El DX es generalmente tardío, por consiguiente el índice de

resecabilidad es bajo. No sobrepasa el 15% de los casos
• Convencional o por vía
laparoscópica
• La resección dependerá de la extensión de la neoplasia, y si
• Consiste en la extirpación del
es resecable consistirá en una esplenopancreatectomía
cuerpo y cola de páncreas, bazo y
distal, con curetaje del espacio vecino retroperitoneal y de
la correspondiente disección
la arteria esplénica restante hasta el tronco celíaco
linfática.

• Cuando la neoplasia invade el istmo y o cabeza del

páncreas puede estar indicada una pancreatectomía
total

• La mediana de supervivencia es significativamente

más corta que en el ACCP de la cabeza pancreática
debido a la naturaleza más avanzada de los tumores
resecados.
 QUIMIOTERAPIA - RADIOTERAPIA

FOLFIRINOX Combinación de 5-FU, oxaliplatino, irinotecán y leucovorina)

• En comparación con la gemcitabina sola

• Mejora la mediana de supervivencia total (gemcitabina, 6,8 meses; FOLFIRINOX, 11,1 meses)
• Y la supervivencia libre de progresión (gemcitabina, 3,3 meses; FOLFIRINOX, 6,4 meses).

• Se está utilizando como el régimen neoadyuvante de elección en los pacientes con cáncer de
páncreas en el límite de la extirpación

• Se sugiere el uso del esquema FOLFIRINOX en especial en pacientes menores de 76 años, sin
ictericia y con buen desempeño general. Los pacientes con ictericia secundaria a una
obstrucción de la vía biliar deben ser sometidos a un procedimiento de drenaje previo a recibir
este esquema (stent, drenaje percutáneo).
 TERAPIA PALIATIVA

Colocación de una prótesis biliar por CPRE es el procedimiento de primera

Obstrucción elección cuando se ha desestimado una cirugía radical.
biliar Eficacia del 85%65 y la duración es de 12, 6 y 3 meses con las prótesis metálicas
totalmente recubiertas, las prótesis metálicas no recubiertas y las de plástico.

En los que tienen metástasis o enfermedad irresecable en la pruebas de imagen, y

Obstrucción del tienen síntomas de obstrucción de la salida gástrica, debe colocarse una
vaciamiento endoprótesis por vía endoscópica.
gástrico • Gastroyeyunostomía preventiva
• 2’ derivación con una hepatoyeyunostomía en Y de Roux y gastroyeyunostomía

El tratamiento inicial del dolor puede abarcar los antiinflamatorios o los

opiáceos de acción larga, que se administran VO o en parche cutáneo. En los
Alivio del dolor
pacientes con dolor que no se controla bien o que sufren los efectos adversos
del uso de los opiáceos, debe considerarse el bloqueo del nervio celíaco.
 MORTALIDAD
MORBILIDAD
Perioperatoria: Se ha convertido en un
acontecimiento infrecuente tras la operación de
Complicaciones Whipple, donde se produce en menos del 2% de
Fístula gastro o duodeno-yeyunal. los casos en centros con un volumen alto.

Fístula pancreática
Mediana de supervivencia es de alrededor
Fístula colédoco-yeyunal de 22 meses, con una supervivencia a los 5
Retardo del vaciamiento gástrico años del 15 al 20%.
Fallo hepático postoperatorio
Sepsis Algunos px presentan recaída de la
enfermedad en forma de metástasis (85%)
Hemorragia digestiva alta
recidiva local (40%).
Pancreatitis
Obstrucción biliar tardía
Sin la resección quirúrgica, los que tienen una
Hemorragia intra operatoria enfermedad local avanzada y reciben
quimioterapia paliativa sobreviven de 10 a 12
meses, mientras que aquellos con metástasis
pocas veces viven más de 6 meses.