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CORONAROGRAPHIE

DIU de Cardiologie Interventionnelle 2016-2017


DR PHILIPPE BRUNEL
CLINIQUE VALMY
Dijon, Côte d’Or
Coronarographie

• Examen Irremplaçable
• Invasif : risque de décès et de morbidité
• Ponction artérielle
• Cheminement intra-artériel et aortique
• Cathéterisme sélectif des artères coronaires
• Irradiation
• Injection de Contraste
• Diagnostique de maladie coronaire significative
• Préalable Thérapeutique indispensable chez le Coronarien
Nombre de Complication (coro seule)
TV 1
TDRSV 1
Occlusion vasculaire 1
Insuffisance rénale MACCE:
4
IDM périprocédural 14 pts soit 0,16%
Hématome 16
Décès 1
Bloc AV 2
AIT 2

0 5 10 15 20
Anatomie Coronaire
ANATOMIE CORONAIRE
ANATOMIE
Anatomie Coronaire
ANATOMIE CORONAIRE
ANATOMIE CORONAIRE
ANATOMIE CORONAIRE
CATHETERISME CORONAIRE
CATHETERISME CORONAIRE
CATHETERISME CORONAIRE
Taux de Complications selon voie abord

Titre Radiale fémorale P


coronarographie 1,2% 1,2% NS
Coronarographie 4,8% 11,6% 0,001
et angioplastie
CATHETERISME CORONAIRE
Deux artères coronaires irriguent le cœur et prennent toutes deux leur origine dans le segment initial dilaté (segment 0)
de l’aorte, immédiatement en aval des valvules aortiques. Lors de l’ouverture de la valve aortique, les valvules viennent
se placer en regard des ostiums coronaires, et les artères coronaires, premières branches collatérales de l’aorte, sont les
Anatomie Coronaire
dernières perfusées, au moment le plus favorable, pendant la diastole ventriculaire.
Du fait de l’orientation ventrale gauche du cœur et de celle de l’aorte initiale, le sinus aortique droit est situé
ventralement et l’artère coronaire droite a un trajet initial plutôt ventral. En revanche, le sinus aortique gauche étant
latéralisé à gauche, le tronc de l’artère coronaire gauche a un trajet oblique à gauche et discrètement
ventralement (fig. 7).

Les troncs principaux des artères coronaires cheminent dans les sillons atrio-ventriculaires (fig. 8), réalisant ainsi une
couronne autour du cœur (d’où leur nom). Sur cette couronne s’implantent deux anses situées dans les sillons
interventriculaire (constante) et inter-atrial (beaucoup moins constante). À partir de ces éléments vasculaires naissent
les branches artérielles qui vascularisent le myocarde soit à partir de sa surface, soit en le pénétrant (artères septales).
La vascularisation artérielle cardiaque est de type terminal, aucune anastomose ne permettant de suppléer l’occlusion
d’une des artères.

Le calibre des artères coronaires est de 4 à 5 mm à leur origine, puis il diminue jusqu’à atteindre 3 à 4 mm, donnant à la
partieLes
initiale des
artères artères [2]
coronaires un , [3]aspect en entonnoir.
1.1.
1.2.
1.3.
2.1.
2.2.
2.2.1.
2.2.2.
2.
3. Collatérales
Terminales
Origine-trajet
Branches
Rameau
1. Dominance
Artère terminales
circonflexe
inter-ventriculaire
coronaire droite antérieur
coronaire
gauche
L’artère coronaire droite naît du sinus aortique droit. À partir de son ostium, l’artère présente classiquement trois
segments :
•le segment I, horizontal, est oblique discrètement en haut et surtout ventralement et rejoint le sillon atrio-ventriculaire
droit ;
•le segment II fait suite de ce premier segment : l’artère est verticale dans ce sillon, plus ou moins sinueuse, et
contourne le bord droit du cœur ;
•le segment III est situé dans le sillon atrio-ventriculaire droit à la face diaphragmatique du cœur pour l’amener à
proximité de la croix des sillons (convergence inférieure des sillons atrio-ventriculaires, inter-atrial et inter-ventriculaire).
Entre chacun de ces segments, un coude marque le trajet de l’artère, lui donnant un aspect en cadre ou en C, bien
visible sur les incidences coronarographiques en OAG et sur les reconstructions frontales obliques passant par le sillon
atrio-ventriculaire (fig. 8).
Elles sont nombreuses : Anatomie Coronaire
•ascendantes, atriales, issues du premier segment de l’artère, la plus importante étant l’artère atriale droite supérieure vascularisant
le nœud sinu-atrial. Les autres sont plus inconstantes (artère atriale du bord droit – 80 % – et artère atriale postérieure droite –
35 %) ;
•descendantes, ventriculaires droites parmi lesquelles un groupe de deux à trois branches ventriculaires antérieures,
perpendiculaires à l’axe de l’artère coronaire, se dirige sans l’atteindre vers le sillon inter-ventriculaire antérieur. La première artère
de ce groupe naît en règle générale du premier segment de l’artère et vascularise l’infundibulum pulmonaire (artère infundibulaire ou
artère du conus) ; les autres naissent du deuxième segment. Une artère du bord droit, souvent sinueuse naît en aval du groupe
antérieur, du troisième segment, et atteint la pointe du cœur. Enfin, naît un groupe de deux à trois artères inférieures.

Ces sont les artères rétro-ventriculaire gauche et inter-ventriculaire postérieure. Le tronc rétro-ventriculaire gauche se distribue à la
face postérieure du ventricule gauche : son développement est fonction de celui de l’artère circonflexe (née de l’artère coronaire
gauche). Elle fournit la première artère septale qui vascularise le nœud AV. L’artère inter-ventriculaire postérieure donne des
branches pour les deux
Les artères ventricules
coronaires [2], [3] ainsi que des artères septales.
TC 1.1.
1.2.
1.3.
2.1.
2.2.
2.2.1.
2.2.2.
2.
3. Collatérales
Terminales
Origine-trajet
Branches
Rameau
1. Dominance
Artère terminales
circonflexe
inter-ventriculaire
coronaire droite antérieur
coronaire
gauche
Elle prend son origine au niveau du sinus aortique gauche et chemine en arrière de l’artère pulmonaire sur laquelle elle se courbe.
Son tronc d’origine se dirige ventralement et à gauche et mesure 3 à 4 cm de long et son calibre est de 4,5 mm environ. Il se
termine en deux rameaux, circonflexe et inter-ventriculaire antérieur qui font entre eux un angle d’autant plus aigu que le tronc est
court. En règle générale, la terminaison de l’artère coronaire gauche se fait sur le flanc gauche de l’artère pulmonaire.
Cx
Il est comparable à l’artère coronaire droite car il chemine dans le sillon atrio-ventriculaire gauche et donne des collatérales
ascendantes et descendantes. Il se termine à une distance variable de la croix des sillons et peut donner l’artère inter-ventriculaire
postérieure en fonction du développement de l’artère coronaire droite et de ses branches.
Parmi les collatérales ascendantes, atriales, l’artère atriale gauche supérieure principale peut participer à la vascularisation du nœud
sinu-atrial. L’artère atriale du bord gauche est constante, mais l’artère atriale gauche postérieure manque souvent.
Une ou deux collatérales descendantes, ventriculaires, vascularisent la face latérale du ventricule gauche et constituent souvent les
branches terminales du rameau circonflexe : elles sont appelées artères latérales du ventricule gauche.
On décrit au rameau circonflexe deux segments :
•proximal : de son origine aux marginales principales ;
•distal : dans le sillon atrio-ventriculaire gauche.
IVA
Anatomie Coronaire
Il chemine dans le sillon inter-ventriculaire antérieur, contourne l’apex du cœur et se termine dans le sillon inter-
ventriculaire postérieur, à une distance variable en fonction du développement des branches terminales de l’artère
coronaire droite.
Il donne :
•des artères ventriculaires droites, courtes et fines dont une vascularise l’artère pulmonaire (artère infundibulaire
gauche) ;
•12 à 15 artères septales (S1 à Sx) parmi lesquelles les premières, les plus importantes, peuvent naître d’un tronc
commun. La deuxième artère septale est la plus volumineuse et la plus longue ; elle chemine dans la bandelette
ansiforme et irrigue le muscle papillaire antérieur, le faisceau atrio-ventriculaire et la branche droite de ce dernier ;
•enfin, deux à quatre artères diagonales (D1 à D4) sont destinées à la face antérieure du ventricule gauche. La
première est la plus volumineuse et peut naître de la terminaison de l’artère coronaire gauche, formant ainsi une
trifurcation.
Les artères coronaires [2], [3]
On décrit3.
1. à
1.1.
1.2.
1.3.
2.1.
2.2.
2.2.1.
2.2.2.
2. l’IVA
Branches
Rameau
Artère
Dominance trois
Collatérales
Terminales
Origine-trajet segments
terminales
circonflexe
inter-ventriculaire
coronaire
coronaire
droite
gauche antérieur :

•proximal : de l’origine à D1 S1 (3 mm) ;


•moyen : de D1 S1 à D2 S2 (3 mm) ;
•distal : après D2 S2 (2,5 mm).
Dans son trajet le rameau inter-ventriculaire antérieur est accompagné de la grande veine du cœur qui constitue son
rapport principal et dont les collatérales qui enjambent le rameau peuvent constituer un obstacle à la chirurgie.

L’artère coronaire dominante est celle qui vascularise la paroi diaphragmatique et la partie inférieure du septum
interventriculaire. Ainsi l’artère coronaire qui va donner l’artère inter-ventriculaire postérieure et les branches
diaphragmatiques est dominante. Il s’agit le plus souvent de l’artère coronaire droite (dominance droite : 80 %),
mais parfois du rameau circonflexe de l’artère coronaire gauche (dominance gauche : 10 %), les autres cas
Anatomie Coronaire

ROUVIERE
Anatomie Coronaire
Incidence
Incidence

Position du tube radiogène


Incidence

Position du tube radiogène


Anatomie Coronaire
Anatomie Coronaire
Anatomie Coronaire
Anatomie Coronaire
•Le réseau coronaire gauche prend naissance dans le
sinus de Valsalva antérogauche. Sa partie proximale est
appelée tronc commun (TC) qui lui se divise en deux
artères, l'artère interventriculaire antérieure (IVA) et
l'artère circonflexe (CX)

L'IVA chemine le long du sillon interventriculaire antérieur


jusqu'à la pointe du ventricule gauche (l'apex). A ce
niveau, elle peut s'anastomoser avec l'IVP (artère
interventriculaire postérieure) de la coronaire droite. Ses
branches sont dites "septales" qui irriguent les 2/3
antérieurs du septum et "diagonales" qui irriguent la face
antérieure du ventricule gauche. L'IVA est divisée en 3
parties : l'IVA proximale ou IVA 1, depuis le TC jusqu'à la
1ère septale, l'IVA moyenne ou 2, entre la 1ère septale et
la 2ème diagonale, et enfin l'IVA distale ou 3, à partir de la
2ème diagonale.
Anatomie Coronaire
L'artère circonflexe (CX) chemine dans le sillon
auriculoventriculaire gauche et se termine près de la croix
du coeur (crux) où elle peut s'anastomoser avec l'artère
retroventriculaire gauche (RVG) de la coronaire droite.
Ses branches sont dites "marginales" qui irriguent la face
latérale du ventricule gauche et "auriculaires" qui irriguent
l'oreillette gauche.
La CX est divisée en deux parties : la CX I ou proximale,
située entre le TC et la 1ère marginale, et la CX II ou
distale, à partir de cette marginale.
Anatomie Coronaire
Ce réseau comporte

•un segment 1, court et horizontal, depuis l'ostium


jusqu'au genou supérieur. L'artère du noeud sinusal prend
naissance dans cette portion de l'artère.

•un segment 2, long et vertical, depuis le genou supérieur


jusqu'au genou inférieur. Dans cette portion de l'artère, on
retrouve souvent une artère marginale dite "marginale du
bord droit" qui irrigue la face antérieure du ventricule droit
(cf "anomalies - bifurcation haute de la crux")

•un segment 3, depuis le genou inférieur jusqu'à la


bifurcation IVP-RVG, encore appelé crux ou croix du
coeur

•une artère interventriculaire postérieure (IVP)

•une artère rétroventriculaire gauche (RVG) avec des


branches dites "diaphragmatiques" ou "postérolatérales"
Anatomie Coronaire
Anatomie Coronaire
ARCEAU
INCIDENCE
Incidence
Anatomie Coronaire
Anatomie Coronaire
Anatomie Coronaire
Anatomie Coronaire
Anatomie Coronaire
Anatomie Coronaire
Anatomie Coronaire
Anatomie Coronaire
OPTIMISATION

Qualité de l’image
//
Principe
ALARA
Anatomie Coronaire
Atténuation
OPTIMISATION IMAGE

 Distance : tube radiogène-détecteur


 Distance : tube radiogène-patient
 Distance patient-détecteur
 Durée d’acquisition cadence d’image
 Largeur et hauteur du pulse
 Angle d’incidence du faisceau chez un patient plus ou moins corpulent
OPTIMISATION IMAGE
Epaisseur du milieu traversé
Distance-Temps
OPTIMISATION IMAGE
OPTIMISATION IMAGE
OPTIMISATION IMAGE
Cadence d’Acquisition
Incidence
OPTIMISATION IMAGE/RADIOPROTECTION
OPTIMISATION
IMAGE/RADIO
PROTECTION
OPTIMISATION
OPTIMISATION IMAGE
OPTIMISATION IMAGE
OPTIMISATION IMAGE
OPTIMISATION IMAGE
OPTIMISATION IMAGE
OPTIMISATION IMAGE
OPTIMISATION IMAGE
OPTIMISATION IMAGE
OPTIMISATION IMAGE
OPTIMISATION IMAGE
OPTIMISATION IMAGE
OPTIMISATION IMAGE
Anomalie de naissance

 Coronaire unique
 Naissance anormale de la circonflexe a partir de la droite ou de la cusp droite
 Naissance anormale de la droite
 Naissance anormale IVA
 Orifices multiples
Anomalie de naissance
OPTIMISATION IMAGE
OPTIMISATION IMAGE
OPTIMISATION IMAGE
OPTIMISATION IMAGE
OPTIMISATION IMAGE
ANOMALIE NAISSANCE CX
ANOMALIE NAISSANCE CX
ANOMALIE NAISSANCE CX
ANOMALIE NAISSANCE CX
ANOMALIE NAISSANCE CX
Boucles de scopie
Boucles de scopie
CONCLUSION :
CORONAROGRAPHIE =REFERENCE

Examen de référence
Qualité diagnostique++++++++
Irradiant : ALARA
Compromis

Protegez le patient
Protegez le personnel
Protegez vous
ANATOMIE CORONAIRE
 Examen de référence
Merci!