HEMORRAGIA EN LA POSTMENOPAUSIA

EXPOSITOR:
Univ. RIVERA TOVAR RENATO ROGELIO
 DEFINICIÓN-EPIDEMIOLOGÍA (HUA POSTMENOPAUSIA)
Sangrado uterino que se presenta después de un año de amenorrea en la mujer
en edad postmenopáusica, sin uso de terapia hormonal.

Corresponde al 5% de las consultas ginecológicas.

Ocurre en 4 a 11% de las mujeres postmenopáusicas.

Más frecuente el primer año después de hecho el diagnóstico de menopausia.

Su frecuencia disminuye en casi un 90% a los 3 años de esta.

 ETIOLOGÍA (HUA POSTMENOPAUSIA)
• Todas las mujeres posmenopáusicas con sangrado uterino inesperado deben ser
evaluadas para descartar cáncer endometrial ya que esta enfermedad es la
causa del sangrado en aproximadamente el 10%.
• La causa más común de sangrado postmenopáusico es la atrofia endometrial.
• En los primeros años de la postmenopausia también son causas comunes, las
hiperplasias endometriales, pólipos y miomas submucosos.
 ATROFIA ENDOMETRIAL (60-80%)
• Primera causa de sangrado en la postmenopausia.
• El hipoestrogenismo de la menopausia genera atrofia
endometrial y vaginal.
• A nivel uterino la superficie endometrial se atrofia y colapsa
por lo que existe escaso líquido para prevenir la fricción
intracavitaria. Esto genera microerosiones del epitelio
superficial y una reacción inflamatoria crónica (endometritis
crónica), que puede generar un sangrado escaso o spotting.
• Al EXAMEN FÍSICO lo habitual es encontrar una vagina
pálida, atrófica, sin rugosidad en sus paredes.
• El MANEJO es el seguimiento, y en caso persista más allá de
6 meses la realización de una biopsia endometrial (BEM).
 CÁNCER DE ENDOMETRIO (10%)
• La incidencia de cáncer endometrial es causa importante de
sangrado uterino y su prevalencia aumenta con la edad.
• HACIA LOS 74 AÑOS: la incidencia es 14,7 por 100 000,
tasa de mortalidad es 2,3 por 100 000.
• 5 a 10% de las mujeres con sangrado vaginal después de la
menopausia tienen cáncer de endometrio.
• El adenocarcinoma endometrioide es la causa más común de
cáncer genital en mujeres >45 años.
• El sangrado en la postmenopausia es uno de los principales
síntomas del cáncer endometrial
DIAGNÓSTICO: biopsia endometrial y la ECO transvaginal
MANEJO: en base al estadiaje quirúrgico (Histerectomía radical
+ salpingoooforectomía bilateral +/- linfadenectomía)
 PÓLIPO ENDOMETRIAL (2-12%)
• Los pólipos corresponden a un crecimientos hiperplásicas
de glándulas endometriales y estroma que forman una
proyección de etiología desconocida.
• Su crecimiento puede ser estimulado por terapia
estrogénica o el uso de Tamoxifeno.

DIAGNÓSTICO: Ante la sospecha con un endometrio

engrosado (aumenta la probabilidad si es focal) que se
confirma al realizar la histerosonografía.
MANEJO: es quirúrgico mediante resectoscopía.
• Si se realizara un legrado bajo anestesia el pólipo
quedará in situ más del 50% de las veces. Por esto, es
preferible realizar una histeroscopía que permita
visualizar el pólipo y su resección.
 HIPERPLASIA ENDOMETRIAL (5-10%)
• Proliferación de las glándulas endometriales de tamaño y
forma irregular con aumento de la razón glándula/estroma CLASIFICACIÓN DE KURMAN
que se desarrolla a consecuencia de una excesiva exposición
a los estrógenos, sin oposición con progesterona
• La incidencia de hiperplasia simple y compleja sin atipia es
más alta en mujeres de 50-54 años (142 y 213 por 100.000). Incidencia de Hiperplasia
• La incidencia de hiperplasia atípica es más alto en las endometrial :133 por 100 000
mujeres de 60 a 64 años de edad (56 por 100.000).

DIAGNÓSTICO: Biopsia por aspiración y Histeroscopía con

biopsia con mayor frecuencia en la mujer de 50 a 54 años.
MANEJO: En Hiperplasias sin atipias se usa contraceptivos
hormonales o medroxiprogesterona. En Hiperplasias con
atipias se realiza histerectomía con doble anexectomía
 DIAGNÓSTICO ECOTV (HUA POSTMENOPAUSIA)
ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL: Valora el grosor endometrial, el miometrio y anexos.
• Si en la ecografía el endometrio se aprecia delgado, se concluirá que el sangrado
postmenopausia es secundaria a atrofia.
• Si el endometrio está engrosado, se debe sospechar patología endometrial benigna o
maligna. Primero considerar son pólipos, luego hiperplasia y cáncer de endometrio.

• Si en la ecografía el endometrio es < 3-5 mm la causa probable del sangrado es la

atrofia endometrial, suele ser autolimitada. En este caso el manejo es expectante.
• Si pese a detectar un endometrio delgado (< 3-5 mm), el sangrado persiste o recurre,
planificar un estudio adicional con histerosonografía o biopsia endometrial.

• Si en la ecografía el endometrio es >= 3 o >= 5 mm sospechar patología endometrial y

planificar un estudio adicional ( histerosonografía o biopsia endometrial).
 DX HISTERO-BIOPSIA (HUA POSTMENOPAUSIA)
HISTEROSONOGRAFÍA: se instila suero fisiológico
en la cavidad uterina, y se efectúa la visión
ecográfica. El líquido distiende las paredes
uterinas, permitiendo ver lesiones que ocupan la
cavidad endometrial al delimitar sus bordes con el
contraste otorgado por el medio líquido infundido.

BIOPSIA DE ENDOMETRIO: necesita una cánula

aspirativa (Pipelle®) que tiene un émbolo en su
interior para crear un vacío. Dicha cánula tiene
fenestraciones que permiten tomar una muestra
representativa de toda la cavidad endometrial
suficiente para la detección de cáncer.
Si la sospecha diagnóstica es un pólipo endometrial, difícilmente la biopsia lo
detecta, es mejor hacer una histerosonografía para hacer el diagnóstico diferencial.
Si en la histerosonografía se confirma un pólipo, la indicación es resectoscopía. Si no
se confirma un pólipo en la histerosonografía, pero se confirma el diagnóstico de
endometrio engrosado (≥ 3-5 mm) se debe realizar una biopsia.

En mujeres postmenopáusicas asintomáticas, se considera endometrio grueso a

aquel ≥ 11 mm. Frente a este hallazgo, se debe recomendar una biopsia endometrial

RECORDAR
• En la mujer posmenopáusica el sangrado uterino suele ser escasa y autolimitada. Pero, la
exclusión de cáncer endometrial debe ser el objetivo principal.
• Una evaluación diagnóstica rigurosa está indicada para sangrados uterinos persistentes.
• Si se descubre una lesión benigna, se puede tratar, si los síntomas son molestos.
• Las lesiones malignas son evaluadas y tratadas de acuerdo con las guías estándar de cada
patología.
BIBLIOGRAFÍA
• WILLIAMS. GINECOLOGÍA- Segunda edición
• Jorge A. Carvajal Cabrera Constanza A. Ralph Troncoso. Manual Obstetricia y
Ginecología. Octava Edición 2017
• Félix Dasio Ayala Peralta1, Miguel Angel Rodriguez Herrera. SANGRADO
UTERINO ANORMAL EN LA POSTMENOPAUSIA: DIAGNÓSTICO Y MANEJO.
Rev Peru Investig Matern Perinat 2016; 5(1):56-64.
• Glenda Clachar Hernández* HEMORRAGIA POSTMENOPÁUSICA. REVISTA
MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXXII (615) 483 - 486, 2015