NEONATALNA

SEPSA
 SIRS
(sistemski inflamatorni
odgovor)

MOD
(multipla organska disfunkcija)
• 2. mesto morbiditeta NN
• 1-8/1000 živorodjene NN
• mortalitet 13-80%
• septički šok 40-70% obolele NN
 PREDISPONIRAJUĆI FAKTORI

M: PPPO, infekcija (horioamnionitis, ITU...),

kolonizacija
F: PM, IUGR, kong.malf., asfiksija, porodjajna
trauma
NN: nezrelost imunološke odbrane,
propustljivost sluznica i kože,
savremeni tretman
 KARAKTERISTIKE IMUNOLOŠKE
ODBRANE
ANTITELA (Ig) KOMPLEMENT
• opsonizacija • opsonizacija
• aktiv. kompl. • hemoatrakcija

NEUTROFILI MONOCITI
• hemotaksa • hemotaksa
• fagocitoza • fagocitoza
• ubijanje bakterija • ubijanje bakterija
ETIOLOGIJA

< 1940.: GAS, Staph.aureus

1940. - 1950.: E.coli
1950. - 1960.: Staph.aureus
1960. - 1980.: E.coli, GBS

25-40% E.coli
15-30% Staph.aureus, Pseudom., dr.gram.neg.
2,5% H.influenze
ETIOLOGIJA

RANA: GBS, E.coli

KASNA: E.coli (+ dr.gram neg.)
Staph.koagul.neg.
GRAM - (LPS, LBP): ĆELIJA

LPS (ETX), Ulevitch • CITOKINI (TNF, IL-6, IL-

spolja: oligosaharid (AgO) 8)
centralno: polisah.+lipid A
• F.RASTA (CSF)
• sličan raznih bakterija • LIPIDNI MEDIJATORI
• At deluju na mnoge bakt. (PG, leukotireni, PAF)
• SO2R, NO
LBP, Tobias
glikoprotein, 60 kDa,
norm.konc. = 5-10 gama/ml

• vezuje LPS
• deluje kao opsonin
 ETX = ključni faktor dejstva sepse
• inhibicija PDH i ATP-aza TNF-alfa
• vezuje citohrom a,a3 (glavni medijator ETX)
• citokini, NO
hipotenzija, RD,
ETX - CD14 koagulopatija,
(glikoprotein, 48-55 kDa) povećava:
glikolizu, glikoneogenezu,
• mCD14: PMN, Mo, sintezu proteina,
Makro, B-ly rezistenciju na insulin,
• sCD14: u plazmi PMN
(mijeloidnog porekla)
NO (1987., EDRF)
L-arginin (NOS) = L-citrulin + NO
NO (adenilat ciklaza) = cGMP (efekti NO u sepsi)

• smanjuje: oksid.fosf. i respir.ćelije (za 50%)

• vazodilatacija
• oslobadjanje citokina

!!! ograničava infekciju i sprečava adheziju Tr i L

(pozitivan efekat u sepsi)
NOS (indukuju: ETX i citokini):

• eNOS (NOS3) = endotel

• nNOS (NOS1) = neuroni
• iNOS (NOS2) = monociti

!!! glukokortikoidi smanjuju efekat iNOS

GRAM + BAKTERIJE: NO

ĆELIJSKI ZID:
različit: vrsta i starost

• PEPTIDOGLIKANI (N- CIRKULATORNA

acetil glukozamin i N- SLABOST
acetil muraminska
kiselina) MOD (izuzev srca)
• TEHOIČNA KISELINA
• EGZOTOKSINI
stvaranje CO2 = utrošak O2

sepsa: hipoksija (+CO2, +H, -pH?)

DIZOKSIJA
• blok respiratornih enzima (-ATP)
• nemogućnost korištenja O2 u mitohondrijama
(smanjena difuzija O2 iz citosola)
• O2 (a,a3) = H2O
 DO2 u funkciji potrebe:
koncept “metaboličke regulacije O2”

DO2 (sepsa): nenormalno!

• anemija
• dizoksija
• oštećenje mikrocirkulacije
 SEPSA

AKUTNO KATABOLIČKO STANJE

IZAZVANO CITOKINIMA
(sinergizam, indukcija, blok)
NORMALAN FIZIOLOŠKI BALANS
PRELAZI U PATOLOŠKI PROCES,
ZAHVATAJUĆI MNOGE ORGANE
SEPTIČNI ŠOK = SEPSA + HIPOTENZIJA
(vazodilatacija + blok kapilara ćelijskim i
plazmatskim materijalom)

HIPODINAMSKO STANJE
(tahikardija, smanjena SVR)
 SEPSA: KLINIČKA SLIKA
NESPECIFIČNA !

• izmenjeno opšte stanje (“dete nije dobro”)

• nestabilna temp. (češće hipotermija)
febrilnost: rektalna temp. >37,8 0c, >1 h
• slabo uzimanje obroka (bljuckanje,
povraćanje)
• meteorizam, dijarea
• vazomotorna nestabilnost(marmoriziranost,
simptom arlekina)
• tahikardija / bradikardija, sistemska
hipotenzija
• žutica, hemoragijski sindrom
• hepatosplenomegalija
• RD (rana)
• apneja, iritabilnost, letargija, hipo-/hipertonija,
tremor, konvulzije, koma (kasna)

! meningitis: 30% rana, 70-75% kasna

INFEKCIJA / SEPSA
1. sistemska reakcija (citokini, udaljeno)
2. lokalna reakcija (inflamacija, endotel)

jetra - “reaktanti akutne faze”

• CRP (gama, 105 kDa, kasni 10-12 h, 1000x)
• kis.glikoprotein (alfa-1, 40 kDa)
• haptoglobin (alfa-2, 100 kDa)
• serumski amiloid A (alfa-1, 12 kDa)
• ceruloplazmin (alfa-2, 151 kDa)
• alfa-1 antihimotripsin
• alfa-1 Pi elastaza
• C3 kompl. (1-2x)
• albumini (smanjuju)

jetra, pluća, creva (monociti, makrofagi):

• ProCT: Pre-proCT (141 AA, 16 kDa)
ProCT (116 AA, 14 kDa): N-proCT (57 AA) + CT (32 AA)
+ katakalcin (21 AA).
ProCT: norm. = < 0,5 ng/ml, lako pov.= 0,5-2, umereno
= 2-5, jako = >5, izuzetno = >10
DG:
 ANAMNEZA
 KLINIČKA SLIKA
 LABORATORIJSKI REZULTATI

!!! KLJUČ DG: VISOK STEPEN SUSPEKTNOSTI

MOGUĆNOST RANOG OTKRIVANJA SEPSE JE

SPORIJA OD FUDROAJANTNOG TOKA
 HEMOKULTURA
(količina krvi: 5-10% podloge, 2 uzroka)

LP!?
IZOLACIJA UZROČNIKA

BRZA IDENTIFIKACIJA:
o MAt
o CIE
o LATEX AGLUTINACIJA
 KRVNA SLIKA RODWELL (BOD.)

• PMN >2SD (50-70% • nenormalan broj L

sepsa) • nenormalan broj
• neutropenija PMN
<2000/mm3 • nezreli/L (>0,16 do
• toksične granule 24 h života, >0,12
posle 72 h starosti)
• trombocitopenija
<150000/mm3 • zreli/nezreli PMN
>0,3
• zreli/nezreli PMN
>0,3 • Tr <150000/mm3
• toksične granule
• SE = nepouzdana
• NBT = nepouzdan
• Ig = bez značaja
• komplement = bez značaja
• fibrinogen = mali značaj
• a-v razlika pCO2 (marker dizoksije)
• mikrocirkulacija (inv/neinv – stepen
oštećenja)
• CRP (odložen porast)

• alfa-1 Pi elastaza
• haptoglobin
• SAA
• IL-6, IL-8, TNF
• ceruloplazmin
• proCT
 DIF.DG: ! bolesno NN – SEPSA ?
• VCC (hipoplazija l.srca)
• hipoglikemija
• hipokalcijemija
• hiperamonijemija
• RD
• HIC
• SPVT
• KAH
• bolesti GI trakta (volvulus)
TERAPIJA

1/ KAUZALNA
ANTIBIOTICI:
RANA: ampicillin (penicillin) + aminoglikozid
KASNA: vancomycin + cefalosporin
____________________
10% NN prima antimikrobne lekove
1-10% se dokaže infekcija

MONOKLONALNA At: LPS (ETX), CD14

 MODIFIKACIJA ODBRAMBENIH
MEHANIZAMA

blokiranje:
• CITOKINA (MAt: TNF, IL, PAF)
• NO (inhibicija NOS: S-metil tioureja,
glukokortikoidi)
• c-GMP (metilensko plavo)
 2/ SUPORTIVNA TH

• TS: granulocita, Er, Tr

• G-CSF i M-CSF
• IvIg
• plazma
• fibronektin
• C3 i C5 komp.komplementa*
• INF-gama*
 3/ OPŠTE MERE: TEČNOST

GUBITAK: POTREBE: ml/kg/d

• PERSPIRACIJA 1.d. = 70
0,7-1,6 ml/kg/h 2.d. = 75
• URIN 3.d. = 80
1-3 ml/kg/h 4.d. = 85
• STOLICA 5.d. = 90
5-10 ml/kg/d 6.....= 100
 GUBITAK TEČNOSTI:

• ZNOJENJE: svaki 1 oC >30 oC okoline: 30

ml/kg/d
• FEBRILNOST: svaki 1 oC > normalne
tel.temp. povećava perspiraciju za 50%
• Foth: 1-1,5 ml/kg/h
• MV: smanjuje potrebe za 10 ml/kg/d
• SIADH: smanjuje potrebe za 20-40 ml/kg/d
 ELEKTROLITI:
od 2. dana života (mmol/kg/d)

• natrijum = 2 – 4
• kalijum = 1 – 2
• hlor = 3 – 5
• kalcijum = 1 – 1,5
• fosfor = 0,8 – 1,2
• magnezijum = 0,2 – 0,3
 KALORIJSKI UNOS (kcal/kg/d)

• 1. d. = 37
• 2. d. = 42
• 3. – 7. d. = 60
• od 8. d. = 100
 TH SEPSE

• PRAVOVREMENO OTKRIVANJE
• ANTIMIKROBNI LEKOVI
• JAČANJE MEHANIZAMA ODBRANE
• ODRŽAVANJE PERFUZIJE
________________________________

!!! PREVENCIJA
PROFILAKSA
NEONATALNI
MENINGITIS
INCIDENCA: 0,4-1,4/1000

ETIOLOGIJA:
•E.Coli (40%)
•GBS (40%)
•Lysteria (10%)
•Ostali (10%)
PATOGENEZA:

Primarno hematogena (sepsa)

Diseminacija iz fokalne infekcije
van CNS (osteomy., otoantritis...)
Direktna inokulacija (trauma,
spina....)
PATOLOŠKI: eksudat na bazi
KLINIČKI: slična sepsi

!!!
hiperpireksija
iritabilnost
letargija
konvulzije (40%)
VRISAK
“PUNA” FONTANELA
HIPEREKSTENZIJA VRATA
_______________________________
PROGRESIJA CEREBRITISU SA
KORTIKALNIM
TROMBOFLEBITISOM
 DG
Anamneza
Klinička slika
Laboratorijske analize
!!! LP:
?
Pleocitoza ( >30 ć./mm)
Proteinorahija ( >90 mg% NN,
>170 mg% PM)
Glikorahija ( <50% glikemije)

bakteriološka obrada
TH: = TH SEPSE (+ antikonvulzivi)
•ampicillin + cefotaxim
(aminoglikozidi ne postižu
zadovoljavajuću aktivnost u CNS)
•prema antibiogramu

!!! KONC. ANTIBIOTIKA U LP

< 40% KONC. U PLAZMI
 Th 2-4 dana – LP !!!

KOMPLIKACIJE:
ventriculitis - th intraventrikularno
apsces mozga
PROGNOZA !!! LOŠA:
Gram+ teži poremećaj svesti
slaba perfuzija
leukopenija (< 5000/mm)
neutropenija (<1000/mm)
proteinorahija (>500 mg%)
teška hipoglikorahija
konvulzije na početku
Gram – održavanje poz. kultureLP
proteinorahija >500 mg%
L u LP >10000/mm

SEKVELE: 1/3-1/2
teškoće u govoru, gluvoća,
slepilo, motorni poremećaji,
MR, epilepsija, hidrocefalus