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CHOC ANAPHYLACTIQUE

AU CABINET DENTAIRE
Cas Clinique
 Femme, 25 ans vient vous voire pour des caries dentaires

 Quelques minutes après avoir injecté l’anesthésique local


 Elle ne se sent pas bien et a la tête qui tourne. Un érythème
apparaît au niveau du thorax et se généralise. Les lèvres et les
paupières gonflent.

 A l'examen :
 Œdème de la face, extrémités chaudes
 Respiration bruyante
 Fc : 60 b/min, PA : 60/- mmHg
 Polypnée (Fr : 34 c/min)
 Douleurs abdominales à type de coliques
 A l'auscultation :
 Sifflements expiratoires bilatéraux
 Que faites-vous ?
RECEPTEURS A L’HISTAMINE
Bronches H1 prédominant + H2 Bronchoconstriction

Artères H1 et H2 Vasodilatation
 perméabilité capillaire

H1 (oreillettes) Inotrope +  conduction AV

Cœur H2 (ventricules) Inotrope et chronotrope +

H1 et H2  débit coronaire

Estomac H2  production HCl

Utérus H2 Relaxation
EFFETS GENERAUX DE
L’HISTAMINE

1 à 1,4 ng.mL-1 Taux de basal


2 ng.mL-1 Tachycardie, flush cutané
5 ng.mL-1 Hypotension artérielle
8 à 10 ng.mL-1 Bronchospasme
15 ng.mL-1 Dépression myocardique, TDR
50 ng.mL-1 Arrêt cardiaque
SUBSTANCES IMPLIQUEES
- Venins - Abeilles, guêpes, frelons,
serpents, araignées, méduses
- Agents diagnostiques - Produits de contraste iodés
- Antibiotiques - Pénicillines, céphalosporines,
tétracyclines
- Agents anesthésiques - Thiopental, succinylcholine,
vécuronium, pancuronium,
morphine, codéine
- Anesthésiques locaux - Procaïne, tétracaïne, lidocaïne
FACTEURS FAVORISANTS
 Anaphylaxie
– Antécédents d’allergie médicamenteuse
– Anesthésies à répétition
– Latex :
 spina bifida, profession exposée, allergie banane,
avocat, fruits exotiques, prurit des mains ou des lèvres
au contact
 Non spécifiques
– Atopie, anxiété, spasmophilie
– Terrains histaminolibérateurs
 dermographisme, fraises, chocolat, médicaments
– Carence en magnésium, effort, prise d’alcool et
d’aspirine
Comment reconnaître le
choc anaphylactique ?
 Les paramètres vitaux :
– Tension artérielle systolique
– Tension artérielle diastolique
– Rythme cardiaque
– T°
 Les signes cliniques :
– Pouls, filant, bondissant,
– Temps de recoloration capillaire < 2 sec
– Peau moite, chaude ou froide, cyanose,
– marbrures +++
– Conscience
Rythme cardiaque

 Le plus souvent, le choc induit une


tachycardie
 Des bradycardies paradoxales sont
présentes jusque dans 30 %
 PAS D’ATROPINE
 Pièges :
– béta-bloquants,
Tension artérielle
systolique

 L’hypotension est fréquente dans le


choc anaphylactique +++
 Prendre systématiquement la TA aux
deux bras
 TA différentielle pincée 70/50 mmHg
FORMES CLINIQUES
 GRADE I : signes cutanéomuqueux isolés
– Ia : érythème isolé
– Ib : érythème généralisé, urticaire, Quincke
 GRADE II : signes cutanéomuqueux +
tachycardie, hypotension modérée, toux,
dyspnée, nausées
 GRADE III : signes cutanéomuqueux +
hypotension sévère, TDR, choc anaphylactique,
cyanose, bronchospasme, nausées,
vomissements
 GRADE IV : signes cutanéomuqueux avec arrêt
circulatoire et respiratoire
Signes cutanéomuqueux

– Urticaire, érythème
– « rouge homard » ou
maculopapulaire
– Œdème de Quincke  asphyxie
LES PREMIERS A APPARAITRE

Parfois absents dans le Choc anaphylactique


Signes respiratoires

– Rhinorrhée,
– Obstruction nasale
– Obstruction des VAS par œdème
– Toux sèche, stridor
– Cyanose
– Bronchospasme, OAP

PRESENTS QUE DANS < 40 % DES CAS


Signes cardiovasculaires

– Tachycardie, collapsus
– Trouble de conduction,
– Trouble de repolarisation
– Etat de choc
– Arrêt cardiaque

VASODILATATION ET AUGMENTATION
PERMEABILItE CAPILLAIRE
SIGNES BIOLOGIQUES

 Bilan secondaire
– Interrogatoire quasi policier
– Tests cutanés (prick tests, patch tests)

– Recherche d’IgE spécifiques


– Tests d’histaminolibération leucocytaire
– Tests de provocation
SIGNES CLINIQUES

Traitement
d’urgence

SIGNES BIOLOGIQUES

Comprendre le mécanisme
Identifier la substance en cause Définir une
conduite préventive
CONDUITE PRATIQUE

 CHOC ANAPHYLACTIQUE
– Stopper l’injection de l’anesthésique local
– Etendre le patient et lui surélever les jambes
– Assurer la liberté des voies aériennes
 Mettre en PLS si nécessaire

 Intubation orotrachéale

– Administrer de l’oxygène
 Masque facial à 10 L.min-1

 Ventilation artificielle en oxygène pur


CONDUITE PRATIQUE

 CHOC ANAPHYLACTIQUE
– Administrer de l’adrénaline
 1 inj initiale IV de 0,1 mg
 puis réinjection IV de 0,1 voire 0,2 mg

 jusqu’à obtention d’une PA > 100 mmHg

– Appel du SAMU +++


– Effectuer un remplissage vasculaire
 Sérum salé isotonique ou Ringer-lactate
 15 mL.kg-1 à renouveler si besoin
CONDUITE PRATIQUE

 CHOC ANAPHYLACTIQUE
– En cas de bronchospasme rebelle à l’adrénaline
 Salbutamol en spray : 10 pulvérisations


CONDUITE PRATIQUE

 BRONCHOSPASME
– Faire le diagnostic
 Dyspnée expiratoire, sibilants, blocpnée
– Eliminer rapidement
 Obstruction mécanique
 Inhalation de corps de matériel dentaire
 Laryngospasme
CONDUITE PRATIQUE

 BRONCHOSPASME
– Rechercher des signes de gravité
 SpO2 < 90 %
 Cyanose

 Tachycardie, collapsus

 Insuffisance ventriculaire droite

– Mais ne pas les attendre


– Rechercher les signes associés
 Anaphylaxie ?
CONDUITE PRATIQUE

 BRONCHOSPASME
– Forcer la ventilation
 Ventilation manuelle
 Oxygène pur +++

– Pulvériser du salbutamol en spray


CONDUITE PRATIQUE

 BRONCHOSPASME
– Administrer du salbutamol
 1 amp de 0,5 mg dilué dans 10 mL
 injection mL par mL

– Corticoïdes et théophylline
 Aucune indication en urgence