Calidad en laboratorio clínico

de Hematología
Jorge Enrique Aponte Monsalve
Hematología y Oncología clínica
Fellow Primer año
UMNG
Calidad en laboratorio clínico de hematologia
• Laboratorio clínico hematológico (8 de abril de 1975) (apoyo clínico)
• 1979 (laboratorio clínico del alta calidad)
• Premisas:
• Óptima calidad (precisas y exactas)
• Oportunas
• Utilidad clínica
• Enfoque empresarial
• En 1980 surge el programa de referencias a nivel nacional
Concepto de calidad
"La calidad en la medicina de laboratorio debe definirse como la garantía de
que todos y cada uno de los pasos del proceso de prueba total (TTP) se
realiza correctamente, asegurando así una valiosa toma de decisiones y una
atención eficaz del paciente". Mario Plebani

• Ética
• Excelencia
• Obligatoriedad
• Laboratorio clínico (programa de evaluación interno / externo)
• Análisis en casos donde la calidad no sea satisfactoria
• Solicitud de estudios – Realización de análisis
 Política de calidad

El Laboratorio Clínico Hematológico es una Garantizando la prevención y control de la

Para lograr los objetivos, está conformado
institución médica, que provee a los contaminación ambiental y los riesgos
por un equipo interdisciplinario,
médicos pruebas de laboratorio precisas, ocupacionales. Teniendo presente en todo
comprometido con la calidad en el servicio,
exactas, oportunas y de utilidad clínica, que momento el mejoramiento continuo y el
la ética profesional, el desarrollo
le permitan el desarrollo profesional para el cumplimiento de la legislación de todos los
empresarial y el servicio a la comunidad
bien del paciente. requisitos aplicables
 Política de calidad

Sistema de Gestión Sistema en Seguridad y Salud

Sistema de Gestión de la Ambiental ISO 14001:2004 Ocupacional OHSAS
Calidad ISO 9001:2000 cero cero contaminación: buscar 18001:1999 cero accidentes
Aplicación del Sistema
errores: pruebas precisas, la reducción del impacto de trabajo reducción de los
Integrado de Gestión
exactas, oportunas y de ambiental con la utilización riesgos que la actividad del
utilidad clínica de tecnología limpia en todos laboratorio clínico genera
los procesos para la salud
Ciclo de la
calidad de una
prueba de
laboratorio
 Formulación de Preparación del
Toma de muestra Almacenamiento
pregunta medica paciente

Análisis Procesamiento Transporte

Proceso del análisis
Fase pre-
Área medica preanalítica

Fase post- Fase

postanalítica preanalítica

Fase Fase Área del

postanalítica analítica laboratorio
Clin Lab Med 33 (2013) 89–109
 Calidad en laboratorio clínico de hematología

Diagnostico
Actualmente los
laboratorios clínicos,
influyen entre el 60 Seguimiento
y 70% de todas las
decisiones críticas
Tratamiento que se toman sobre
los pacientes.
Tiempo de atención de los Costo de la atención total 5-
pacientes 10%.
 Fase preanalítica
Etapa que comienza, a partir de la solicitud del laboratorio clínico
e incluye la solicitud de análisis , preparación del paciente ,
recolección de la muestra primaria y transporte al laboratorio.

Termina en donde comienza el procedimiento del examen

analítico.

Mal Uso inadecuado Orden

Uso prolongado
identificación de de insumos o incorrecto del
del torniquete
la muestra agujas muestreo

Intentos fallidos Uso incorrecto Toma de Insuficiente

de localizar la de aditivos en muestras de cantidad de la
vena los tubos mala calidad muestra
Consideraciones generales
• Bioseguridad
• Solicitud del examen
• Grupo etario
• Localización anatómica vascular
• Punción arterial o venosa x personal entrenado
• Restringir uso de torniquete o usar < 1 minuto
• Técnica de extracción de acuerdo a dispositivo
Preparación del Paciente

Muestra:
• Ayunas
• Entre 7am y 9am
• No haber fumado > 30 min
• No consumo cafeína > 2 h
• Evitar actividad física > 2h
• Evitar estres
• Después de 5 min de
reposo
• Conocer Medicación
• Embarazo
Preparación del Paciente

Incrementa el conteo leucocitario

Facilita la activación de la coagulación
Disminuye el PT Aumenta Fibrinólisis
Altera valor real de PTT Disminuye PAI-1 y aumenta tPA
Aumenta el dímero D
Facilita la agregación plaquetaria
Aumento el No. Plaquetas
Disminuye la fibrinólisis
Aumento del fibrinógeno Incremento del fibrinógeno
Los Medicamentos que
Incremento de protrombina inhiben reversiblemente la
Incremento de FVIII y VII
función plaquetaria (AINE´s)
Incremento de FVII; VIII y X se deben suspender al menos
Incremento de FX y FVW 3 días antes y los que la
Disminución en antitrombina
inhiben irreversiblemente
Incremetno del dímero D Disminución de protrombina S (aspirina) al menos 10 días si
es posible .
Incremento del complejo trombina antitrombina Disminución del inhibidor de la via del FT
III

Actividad fibrinolitica alterada

Toma de la muestra

Hemolisis / estasis venosa

1. Toma de muestra por sistema 1. Activa FT
cerrado < 1 minuto
2. Aumentaparala
evitar hemoconcentración.
concentración
2. No utilizar jeringas de calcio (anticoagulante
Incrementa fibrinógenoes
insuficiente)
3. RiesgoIncrementa FVII, VIII y XII
de hematoma.
4. TraumaActiva el endotelio

Eleva la antitrombina
 Toma de la muestra
Mala venopunción:
- Hemoglobina libre
- Interferencia con pruebas de coagulación
- Alteración leucocitaria y plaquetaria
- Liberación de adenosin difosfato

No usar muestras de sangre

La aspiración por vaccum Se prefiere sistemas de
para pruebas de coagulación
puede generar alteraciones extracción manual de baja
extraídas de sistemas para la
en la función plaquetaria y velocidad y vertidos directo al
administración de
alterar resultados analíticos. tubo.
medicamentos o fluidos
Torniquete
POSICION: 5 a 10 CM por encima del lugar de la punción

-Muy alto no hay presión

-Muy bajo posibilidad de hematoma

TIEMPO: No mas de un minuto en el lugar de la punción

-Aumento del 15% de desviación en valores de coagulación

-Aumento del 10% en el hematocrito

Ancho y ajustable para causar menos lesión endotelial y dolor

Agujas

Agujas rectas no
mariposa

Agujas de calibre
intermedio (19 a 21)

Agujas combinadas
con sistema vacuum o
de recolección lenta
Tubos y Anticoagulante
- Relación Plasma:Anticoagulante 9:1
- Hematocrito >55% (ml) = 1.85 x 10-3 x
(100-Hct (%)) x V (ml)
 Tubo para coagulación Citrato de sodio al 3,2%
Plasma citratado para pruebas de coagulación
sanguínea.

Une el calcio haciéndolo inviable para la formación

del coágulo.

Citrato de sodio a 3,8% puede prolongar los tiempos

Estandarizar valores de referencia sea con 3,2% o con

3,8%

Relación anticoagulante: sangre 1:9

Niveles de volumen de llenado y fecha de expiración

EXCESO DE CITRATO (Menor volumen de sangre)
El citrato en exceso forma complejos con el calcio
elevando ambos tiempos
 Tubo para coagulación Citrato de sodio al 3,2%
Plasma citratado para pruebas de coagulación
sanguínea.

Une el calcio haciéndolo inviable para la formación

del coágulo.

Citrato de sodio a 3,8% puede prolongar los tiempos

Estandarizar valores de referencia sea con 3,2% o con

3,8%

Relación anticoagulante: sangre 1:9

Niveles de volumen de llenado y fecha de expiración

DISMINUCION DE CITRATO (Sobrellenado del tubo)
Hay mas plasma del debido, y la relación citrato plasma
disminuye (eje 1:20), los tiempos se acortan
Tubo EDTA

• EDTA: (ácido etilen-diamino-tetraacético al 10%)

• Tiene la capacidad de quelar el calcio

• Muestra con exceso de calcio puede
coagular
• Estudios de morfología celular
• Conservación de la muestra de acuerdo al
tiempo
 Mezclado
• Prevención de coagulación de la
muestra
• 3 a 6 (max.10) inversiones completas
• Evitar sacudidas o inversiones
energicas para prevenir hemolisis,
daño cellular o activación plaquetaria.
Magnette et al. Thrombosis Journal (2016) 14:49
 Claves fase pre preanalítica

Magnette et al. Thrombosis Journal (2016) 14:49

 Claves fase preanalítica

Magnette et al. Thrombosis Journal (2016) 14:49

 Claves fase pre preanalítica

• Centrifugación de las muestras debe ser a

temperatura ambiente
• La refrigerada activa factores como VII, XI Y XIII

Magnette et al. Thrombosis Journal (2016) 14:49

 Claves fase pre preanalítica

Magnette et al. Thrombosis Journal (2016) 14:49

 Claves fase pre preanalítica

Magnette et al. Thrombosis Journal (2016) 14:49

February 2012 ■ Volume 43 Number 2 ■ LABMEDICINE
 Prevalencia de problemas en fase pre analítica
- Hospital Universitario de Verona
- Enero de 2005 – Diciembre de 2006
- 65 283 eventos 4955 (7.6%) urgencias, 7815 (12.0%) UCI, 31 702 (48.6%) Cx, 18879 (28.9%)

Journal of Evaluation in Clinical Practice ISSN 1356-1294

• 118,732 muestras
• 62,474 pacientes ambulatorios
• 56,258 pacientes
institucionalizados

Journal of Laboratory Physicians - Volume 10, Issue 2, April-June 2018

• 2 meses
• 5500 muestras de 10
laboratorios públicos
• Porcentaje de erros 39%
• Muestras hemolizadas, errores
en identificación, muestras
coaguladas

PLOS ONE | DOI:10.1371/journal.pone.0170211 January 20, 2017

Fase analítica

Hoja de vida

Calibración de dispositivos

Mantenimiento preventivo

Mantenimiento reparativo

Registro de reactivos
Control de calidad interno
• Es el análisis de una o más muestras control de valores conocidos,
utilizadas al mismo tiempo con las muestras de los pacientes.

• Evalúa la precisión del sistema analítico.

Inspecciona Suministra Evalúa

procesos vigilancia confiabilidad
analíticos continua del resultado

utiliza el resultado de un solo laboratorio

Control de calidad interno
• Análisis estadístico de los datos Debe realizarse con el mismo método , equipamiento y personal

• Elaborar gráficos de control de

calidad y analizar las posibles causas Muestras de los pacientes

de errores sistemáticos y aleatorios.

• Evaluar la calidad de las corridas Sin anormalidades en los controles

analíticas e investigar las probables

causas de deficiencias de la calidad Determinaciones de las muestras de pacientes son fiables

• Adoptar medidas correctivas para Informe

solucionar estas deficiencias.
 Seguimiento control de calidad interno

• Coeficiente de variación :
• Expresa la imprecisión de los
resultados frente al uso de
reactivos e instrumentos.
• Es aceptable que el CV intra-
laboratorio para el TP y TTPA
sea < 5 %
Control de calidad externo

• Exactitud:
• Grado de concordancia entre un resultado y el valor
verdadero
• Diferencia pruebas de coagulación de pruebas bioquímicas
• Mide tiempo de reacción
• Influenciado por las propiedades de los reactivos
Fase post analítica

Revisar informe de resultados

verificar si existen valores históricos o condiciones del paciente

Verificar todos los datos del informe de resultados según la norma

Profesional calificado valida y firma el informe de resultados

Fase post analítica

Solicitudes de exámenes y resultados almacenados

Informe de valores críticos

Asegurar la confidencialidad de la información

Sistema de eliminación local o institucional

 Problemas en fase post analítica

• Hacer comentarios interpretativos inapropiados Interpretaciónón

• Desconocimiento de las carácterísticas y

limitaciones de la prueba Problemas en
• Generación de ansiedad o falsa tranquilidad fase post-
analítica
• Carencia de información acerca de procedimientos
para manejar y resolver las dudas y quejas del
paciente Comunicaciónón
 Conclusiones
• La calidad en laboratorio clínico de hematología influye en 60 – 70% de
toma de decisiones
• Hasta un 70% de los errores en el proceso se presentan en la fase
preanalítica.
• Es obligación de todos los actores (Medico, paciente, personal de
laboratorio) conocer toda la información optima para que haya un
impacto positivo en el proceso del estudio clínico.
• El desconocimiento de los estándares de calidad en el laboratorio de
hemostasia debe ser cada vez menor.