APNÉIA DA

PREMATURIDADE
Lauro Francisco Felix Júnior
R3 em Neonatologia
Unidade de Neonatologia do Hospital
Regional da Asa Sul/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
 INTRODUÇÃO:

 Respiração é um processo complexo

 Envolve sistemas nervoso/ respiratório/ muscular

 Movimentos irregulares já são observados no feto

de 11 semanas

 RN prematuro: imaturidade de sistemas favorece

distúrbios como a respiração periódica e apnéia
 CONCEITOS:

 Apnéia é a cessação de fluxo nas vias aéreas

superiores.

 É considerada patológica, se, independente da

duração, for seguida de bradicardia e cianose

 Após 20 segundos nas apnéias centrais e mais

precocemente nas obstrutivas.
 Respiração periódica

 Períodos de respiração com menos de 20 segundos

(10 a 15 seg.)

 Seguidos de períodos de pausa com menos de 10

segundos (3 a 10 seg.) que se repetem pelo menos 3
vezes consecutivas.

 Sem alterações hemodinâmicas (bradicardia/cianose)

 50% destes RN terminam por apresentar apnéia.

 Apnéia da Prematuridade

 Conceito: pausa respiratória com mais de 20

segundos.

 Se menor que 20 segundos e acompanhada de

bradicardia e/ou cianose

 Bradicardia: definida como FC< 20% da FC basal

ou FC<80 a 100 bpm
 TIPOS DE APNÉIA:

 CENTRAL: Parada dos movimentos respiratórios

e da entrada de ar nas vias aéreas superiores ( 10
a 25% dos episódios)

 OBSTRUTIVA: Parada do fluxo em via aérea

superior com movimentos ativos ( 10 a 20% dos
episódios)

 MISTA: alternância entre a obstrutiva e a central

e vice-versa( 70%-maior queda da FC e Sat O2)
 INCIDÊNCIA:

 A incidência é inversamente proporcional à idade

gestacional (IG)

 84% dos recém pré-termos (RNPT) com peso

menor que 1000 g

 50% dos RNPT com peso entre 1000 g-1500g

 25% dos RNPT com peso entre 1500 g-2500g

Henderson-Smart relata em seu estudo uma
incidência em relação à IG de:

 78% entre 26 e 27 sem.

 75% entre 28 e 29 sem.

 54% entre 30 e 31 sem.

 14% entre 32 e 33 sem.

 7% entre 34 e 35 sem.
- RN a termo: geralmente secundário

- Prematuros: raro no 1ºdia de vida/ geralmente do

2º ao 7º dia de vida

- Prematuros: menores de 34 semanas tem maior

risco

- Melhora dos caso por volta de 37 semanas de

IGpc (idade gestacional pós-concepção), podendo
persistir até pós termo
 FISIOPATOLOGIA:
 Controle do centro respiratório: Imaturidade

 Menor número de sinapses

 Arborização dendrítica escassa
 Mielinização incompleta

- Dificuldade despolarização dos neurônios /menor

velocidade de propagação dos impulsos

APNÉIA
 FISIOPATOLOGIA:
Manutenção das vias aéreas pérvias:

 Músculos da laringe / caixa torácica

 Coordenação entre os músculos das V.A.S e da

caixa torácica

 Na inspiração: ação dos músculos que mantém a

via aérea aberta deve ser maior que a pressão
negativa gerada pelo ação do diafragma
 Dificuldade de manter via aérea aberta:

- Laringe: pequeno diâmetro

- Faringe: tubo muscular sem suporte rígido

- Arcos costais com excesso de cartilagem

- Musculatura intercostal com tônus ↓

- Diafragma com maior número de fibras sensíveis

à fadiga
 Controle químico da respiração:

 Hipercapnia: estímulo aos receptores centrais

(bulbo)

 Receptores centrais: sensíveis aos íons

H+ FR e do volume corrente (VC)

 RN a termo: > sensibilidade ao CO2

 RNPT: < sensibilidade ( maiores concentrações do

gás para desencadear resposta)
 Estudos mostram que RNPT: incremento da
ventilação minuto para certo aumento na PaCO2

 Esse fato se inverte com o aumento da idade e da

IG

 Menor sensibilidade do RNPT ao CO2 : leva o

desencadeamento da APNÉIA
 INFLUÊNCIA DO SONO NO CONTROLE DA
RESPIRAÇÃO:
Influência do sono

 Sono REM : inibe os músculos posturais ↓ 30%

volume pulmonar ↓ PaO2

 RNPT dorme 80% do dia e o maior tempo em sono

REM

 RNT dorme 50%

 Adulto dorme 20%

 Mediadores respiratórios:

- RNPT: alteração entre os neuromoduladores

inibitórios e excitatórios

- Adenosina: efeito depressor do centro

respiratório ( concentrações em situações de
hipoxia)
 - Dopamina: atividade dos quimioreceptores
centrais e periféricos

- Endorfinas: inibe o estímulo respiratório

- Serotonina: atividade excitatória e atividade

inspiratória do m. genioglosso levando à apnéia
tipo obstutriva
 Monitorização diagnóstica:

 Oxímetro de pulso: avalia freqüência de pulso e

Sat O2 arterial ( conseqüentes à apnéia)

 Monitor de FC: através de ondas

eletrocardiográficas (ver bradicardia)

 Monitor de apnéia: movimentos respiratórios

detectados pela impedância transtorácica e
batimentos cardíacos
 Diagnóstico Diferencial:
Infecção:
sepse,
Distúrbios meningite,
metabólicos: Prematuridade ECN
hipoglicemia
hipocalcemia
hiponatremia instabilidade
hiperamonemia térmica
e hipernatremia/
desidratação RGE
Apnéia

Oxigenação Pós-anestésico:
deficiente: RNPT com > risco-
Hipoxemia, história de apnéia,
Drogas anemia, DBP, anemia,
maternos e fetais choque doenças
neurológicas
 INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA:

 RNPT: 2 ou mais episódios em 24hs investigar

 RNT: 1º episódio investigar

 História clínica: materna/fetal e neonatal

 Exame físico

 Posição do RN no momento da apnéia

 Exames subsidiários:

- RX de tórax

- Ecotransfontanelar

- Glicemia

- Hemograma e PCR- rastrear anemia e infecção

- Líquor Cefalorraquidiano e hemocultura se

pertinentes
 APNÉIA X REFLUXO
GASTROESOFÁGICO

 Muitos RN prematuros apresentam refluxo

gastroesofágico (RGE) freqüente e prolongado
que pode persistir até a alta.

 O RGE é um fenômeno quase universal nestes

RN, não estando claro se deve ser considerado
patologia.
 APNÉIA X REFLUXO
GASTROESOFÁGICO

 Barrington KJ, Tan K, Rich W :estudo para

determinar a incidência do RGE durante a
avaliação de apnéia pré-alta em RNPT

 Hipótese do estudo: RN com freqüente apnéia

persistente até a alta maior freqüência de
episódios de refluxo durante a monitorização do
pH esofágico.
 APNÉIA X REFLUXO
GASTROESOFÁGICO

 Metodologia: 45 RN com peso médio de 1354g

(+ - 650) e IGPc de 37 sem Id (+- 3,5)

 A monitorização do pH esofágico (por 12h) foi

realizada e pelo menos em uma ocasião foi
demonstrado RGE (pH<4,0) em todos os RN.
 Resultados: Não houve correlação significativa entre:

 Freqüência de apnéia e freqüência de RGE (r = 0,28 – p =

NS)

 Freqüência de apnéia e duração de RGE ( r = 0,18 –

p=NS).

 Entre o numero de apnéias com queda de saturação de

O2 e freqüência de RGE (r = 0,18-p=NS)

 Entre o numero de apnéias com bradicardia e freqüência

de RGE (r =0,06 – p=NS).
 APNÉIA X REFLUXO
GASTROESOFÁGICO

 A partir dos resultados deste estudo e de outros, é

improvável que o REG contribua para a
freqüência total de apnéia do RNPT

 A despeito da falta de evidência desta associação,

há uma epidemia de tratamento de pré-termo
com drogas não bem testadas

 Há duvidas se esta droga tem qualquer atividade

pró-cinética do RNPT. O RGE é um fenômeno
universal do RN pré-termo.
 TRANSFUSÃO SANGUÍNEA EM RN
COM APNÉIA DA PREMATURIDADE:
 Não está claro qual é o nível de Hb ou de Htc
abaixo do qual torna-se necessário uma
transfusão sangüínea

 Sinais clínicos: apnéia, bradicardia e/ou hipoxemia

(apnéia da prematuridade)

 Efeitos da transfusão na freqüência dos episódios

de apnéia e/ou bradicardia são controversos na
literatura
 Poets e cl. Eur J Pediatr 1997; 156:311-316

 19 RNPT

 IG média ao nascimento de 25 semanas (22-30

semanas)

 Peso médio ao nascer de 740 g (580-1280g)

 5,5 semanas (1-13) de vida na época do estudo

 Conclusão do estudo:

 Os autores não detectaram mudanças

significativas na freqüência de bradicardia e
dessaturação, antes e após a transfusão

 A FC diminuiu de 163/mim(140-182/min) para

152/min (134-172/min)

 A FR diminuiu de 58/min (34-98/min) para 55/min

(36-82/min-p< 0,01)
 TRATAMENTO
 Manter temperatura zona neutra( 36-36.5°C)

 Alimentação por gavagem continua

 Oxigenioterapia

 Estímulo tátil

 Decúbito dorsal

 MONITORIZAR
 TRATAMENTO

Metilxantinas:

- Diminuem incidência de apnéias

- Uso até 34 sem. de IGPc / 7 dias após último

episódio

- Estímulo centro respiratório

- contração do diafragma
 TRATAMENTO

 Aminofilina: ataque : 5 mg/kg

manutenção : 2,5 mg/kg

 Cafeína: citrato – ataque : 20mg/kg

manutenção : 5 mg/kg

anidra – ataque : 10mg/kg

manutenção : 2,5 mg/kg
 Vantagens da cafeína:

- Mais estimulante centro respiratório

- Efeitos colaterais menos intensos

- Maior limiar entre nível terapêutico e tóxico

- Mais fácil administração

 Efeitos colaterais:

 Taquicardia Convulsões
 Sonolência Hiperglicemia
 Irritabilidade Náuseas
 Hiperreflexia Vômitos
 Tremores Hematêmese
 Opistótono
 SUPORTE VENTILATÓRIO:

O2 INALATÓRIO

 Em casos de hipoxemia

 FiO2 mais : evitar dessaturações

 Saturações em torno de 85-93%

 Retirada lenta e gradual

 SUPORTE VENTILATÓRIO:

CPAP

 Mantém permeabilidade das VA

 Regulariza o ritmo respiratório

 Estabiliza caixa torácica

 Aumenta a capacidade residual funcional

 SUPORTE VENTILATÓRIO:

Ventilação mandatória intermitente - VMI

 Na falha ao uso do CPAP

 Pressão inspitatória suficiente para elevar tórax

em 0,5 cm

 PEEP : 4-5 cm H2O

 FR : 10 a 30 ciclos/min – PCO2 em 40 a 50 mmHg

pH > 7,25
 VMI:

 Retirada lenta e gradual

 RN em respiração espontânea com boa amplitude

 Parâmetros do ventilador baixos

 Após: CPAP ou O2 inalatório

 ALTA HOSPITALAR:

 Episódios de apnéia são inversamente

proporcionais à IG

 Se RN com Ig de 24 sem, podem apresentar

apnéia com mais de 100 dias e IGpc> 40 sem.

 Alta: - 7 a10 dias sem apnéia

- Clinicamente bem
- de peso
-Temperatura corpórea estável
 PROGNÓSTICO:
APNÉIA X MORTE SÚBITA ?

- Estudos mostram alterações no controle

respiratório em casos de morte súbita

- Relatos mostram 18% de morte súbita em

RNPT

- Outros estudos: não há aumento de morte

súbita em casos de apnéia
- Indica que prematuridade e não a apnéia seria
fator de risco para morte súbita.

- Episódios de apnéia: HPV

Hidrocefalia
Leucomalácia
Maior necessidade de
suporte O2
Alterações do DNPM 1º ano
de vida
 EM CASOS DE APNÉIA DA
PREMATURIDADE:

 SEGUIMENTO NEUROLÓGICO CUIDADOSO

 REABILITAÇÃO PRECOCE
 Consultem os artigos:
-Apnéia x refluxo gastroesofágico
Autor(es): Barrington KJ et al. Resumido
por Paulo R. Margotto
-Cafeína e apnéia neonatal-estudo
colaborativo internacional
Autor(es): Barbara Schimidt (Canadá).
Realizado por Paulo R. Margotto
-Uso da cafeína na apnéia da
prematuridade
Autor(es): Schmidt B, et al. Apresentação;
Eula Leisle Braz Lima, Fernanda Carvalho
Oliveira, Paulo R. Margotto

-Apnéia não é prolongada pelo refluxo

gastroesofageano em crianças
prematuras
Autor(es): Di Fiore JM, et al. Apresentação:
Juliana Queiroz
 Controvérsias no manuseio do refluxo
gastroesofageano no pré-termo
Autor(es): Cleide Suguihara (EUA).
Realizado por Paulo R. Margotto
 Limiar de Transfusão para RN Pré-
Termo:Até onde devemos ir ?
Autor(es): Edward F. Bell. Apresentação:
Mariana Regis Jansen, Mathias Palácio
John,Paulo R. Margotto
 Estudo randomizado de protocolos
liberais versus restritos para a
transfusão de hemácias em recém-
nascidos pré-termos
Autor(es): Bell EF, et al. Apresentação:
Virgínia Lira
 Estudo randomizado e controlado de
transfusão restritiva versus liberal nos
recém-nascidos de extremo baixo peso
Autor(es): Kirpalani H et al. Apresentação:
Giselle Maria Araujo Felix, Paulo César
Montalvão de Albuquerque, Paulo R.
Margotto
OBRIGADO