Clasificación y

Valoración de las
Heridas y Úlceras
Revisión bibliográfica
Valoración Integral del
Paciente

Psicológica Factores de riesgo

Física Social
VALORACION

IDENTIFICACIÓN Y
DESCRIPCIÓN DE LA LESIÓN
QUE NOS DA INFORMACIÓN
SOBRE TAMAÑO, FORMA,
ASPECTO, LOCALIZACIÓN Y
SU ESTADO ACTUAL.
HERIDAS:

Lesión intencional o accidental con o sin pérdida

de continuidad de la piel o mucosa
Ejemplo:

Traumática Quemadura Quirúrgica

ÚLCERAS:

Lesión de piel con o sin pérdida de continuidad

que inicia un proceso de reparación tórpida

UPD UPP UIS UV

CLASIFICACION GENERAL
HERIDAS y ÚLCERAS
• ABRASIONES ,CORTO PUNZANTES, CONTUSIÓN
• HERIDA QUIRÚRGICA
• QUEMADURAS MÁS DE 15 DÍAS
• ÚLCERA POR PRESIÓN
• ÚLCERA ISQUÉMICA
Tipo 1
Eritema cutáneo
sin pérdida de
continuidad de la
piel, con cambios
de coloración,
temperatura,
edema,
sensibilidad o
induración.
Tipo 2
Pérdida de
epidermis, dermis
o ambas que se
presenta como
un orificio
tapizado con
tejido de
granulación o
escaso esfacelo,
sin infección
Tipo 3
Pérdida completa
de epidermis,
dermis y daño del
tejido
subcutáneo, el
que puede llegar
a la fascia
Tipo 4
Completa pérdida
del espesor de la
piel , extensa
destrucción,
necrosis de
tejidos, daño
muscular, óseo y
estructuras de
soporte.
 DIAGRAMA DE VALORACION DE HERIDAS
1 2 3 4
Aspecto Eritematoso Enrojecido Amarillo pálido Necrótico
Mayor extensión 0 -- 1cm > 1 --3 cm > 3 -- 6 cm > 6 cm
Profundidad 0 < 1 cm 1 -- 3 cm > 3 cm

Exudado cantidad Ausente Escaso Moderado Abundante

Exudado calidad Sin exudado Seroso Turbio o Hemático Purulento

Tejido esfacelado o
Ausente >0 % -- 25 % >25% -- 50 % > 50 %
necrótico

Tejido granulatorio 100% <100% -- 75 % < 75% -- 50 % < 50 %

Edema Ausente + ++ +++

Dolor 0 -- 1 2 -- 3 4 -- 6 7 -- 10

Piel circundante Sana Descamada Macerada Eritematosa

E. U. Cecilia Leal Adaptación Fundación Instituto Nacional de Heridas
Tipo 1 = 10 a 15 puntos Tipo 3 = 22 a 27 puntos
Tipo 2 = 16 a 21 puntos Tipo 4 = 28 a 40 puntos
DOLOR en ADULTOS
(EVA del Paciente + Evaluación Clínica)/2= Resultado

Escala de EVA:
 DOLOR en ADULTOS
(EVA del Paciente + Evaluación Clínica)/2= Resultado

Evaluación Clínica:

0-1: 0= Pte. duerme bien sin analgésico

1= Pte. se despierta, pero se vuelve a dormir sin analgésico

2-3: 2= Pte. duerme con analgésico básico sólo en la noche

3= Pte. duerme con analgésico básico por horario

4-6: 4= Pte. no duerme con analgésico básico sólo en la noche

4= Pte. duerme con analgésico potente sólo en la noche
6= Pte. no duerme con analgésico básico por horario
6= Pte. duerme con analgésico potente por horario

7-10: 7= Pte. no duerme con analgésico potente sólo en la noche

10= Pte. no duerme con analgésico potente por horario
 Dolor en los Niños

Niños menores de 5 años

Puntaje Nivel del Característica
dolor
1 Leve Niño Feliz, juguetón, risueño.
2 Leve Calmado, Dormido.
3 Moderado Llora, hace muecas, puede distraerse con juguetes, los
padres y la comida.
4 Moderado Llora, hace muecas, se distrae con dificultad, puede
adoptar posiciones antiálgica, se lleva las manos al sitio de
dolor.
5 Severo Llanto inconsolable, niño que no se consuela con nada
 Dolor en los Niños

Niños mayores de 5 años y menores de 13 años

(EVA con Caritas del Paciente + Evaluación Clínica)/2= Resultado
 Dolor: Casos Especiales

Puntaje Máximo:
 Pacientes conectados a respirador
 Pacientes con plejia en la zona con la lesión

Eva del Pte. + Puntaje Máximo :/2=Respuesta:

 Pte. con hueso expuesto
 DIAGRAMA DE VALORACION DE ÚLCERA DE PIE DIABÉTICO

1 2 3 4 5
Necrótico Necrótico
Aspecto Eritematoso Enrojecido Amarillo Pálido
Grisáceo Negruzco
Mayor extensión 0 -- 1cm > 1 --3 cm > 3 -- 6 cm > 6 -- 10 cm > 10 cm

Profundidad 0 < 1 cm >1 -- 2 cm >2 -- 3 cm > 3 cm

Muy
Exudado cantidad Ausente Escaso Moderado Abundante
Abundante
Turbio o Purulento
Exudado calidad Sin exudado Seroso Purulento
Hemático Gangrenoso
Tejido esfacelado o
Ausente >0 % -- 25 % >25% -- 50 % >50% --75 % > 75 %
necrótico
Tejido granulatorio 100% <100% -- 75 % < 75% -- 50 % < 50% -- 25 % < 25 %

Edema Ausente + ++ +++ ++++

Dolor 0 -- 1 2 -- 3 4 -- 6 7 -- 8 9 -- 10

Piel circundante Sana Descamada Macerada Eritematosa Gangrenosa

E. U. Cecilia Leal Adaptación Fundación Instituto Nacional de Heridas
Grado 1 = 10 a 14 puntos Grado 3 = 24 a 32 puntos Grado 5 = 42 a 50 puntos
Grado 2 = 15 a 23 puntos Grado 4 = 33 a 41 puntos
 DOLOR en ADULTOS
(EVA del Paciente + Evaluación Clínica)/2= Resultado

Evaluación Clínica:

0-1: 0= Pte. duerme bien sin analgésico

1= Pte. se despierta, pero se vuelve a dormir sin analgésico

2-3: 2= Pte. duerme con analgésico básico sólo en la noche

3= Pte. duerme con analgésico básico por horario

4-6: 4= Pte. no duerme con analgésico básico sólo en la noche

6= Pte. no duerme con analgésico básico por horario
 DOLOR en ADULTOS
(EVA del Paciente + Evaluación Clínica)/2= Resultado

Evaluación Clínica:

7-8: 7= Pte. duerme con analgésico potente sólo en la noche

8= Pte. duerme con analgésico potente por horario

9-10: 9= Pte. no duerme con analgésico potente sólo en la noche

10= Pte. no duerme con analgésico potente por horario
Clasificación úlcera venosa
(INH)
•Tipo 1 •Tipo 2

•Tipo 3 •Tipo 4
 DIAGRAMA DE VALORACION DE ÚLCERA VENOSA
1 2 3 4
Aspecto Eritematoso Enrojecido Amarillo pálido Necrótico

Mayor extensión 0 -- 1cm > 1 --5 cm > 5 -- 10 cm > 10 cm

Profundidad 0 < 1 cm 1 -- 1,5 cm > 1,5 cm

Exudado cantidad Ausente Escaso Moderado Abundante

Turbio o
Exudado calidad Sin exudado Seroso Purulento
Hemático
Tejido esfacelado o
Ausente >0 % -- 25 % >25% -- 50 % > 50 %
necrótico

Tejido granulatorio 100% <100% -- 75 % < 75% -- 50 % < 50 %

Edema Ausente + ++ +++

Dolor 0 -- 1 2 -- 3 4 -- 6 7 -- 10
Pigmentada o
Piel circundante Sana Macerada Eritematosa
Descamada
E. U. Cecilia Leal Tipo 1 = 10 a 15 puntos Tipo 3 = 22 a 27 puntos
Adaptación Fundación
Instituto Nacional de Heridas
Tipo 2 = 16 a 21 puntos Tipo 4 = 28 a 40 puntos
Esquema conceptual Braden-
Bergstrom
Factores de riesgo de las UPP
Clasificación estadiaje UPP
Localizaciones más frecuentes de las UPP
Consecuencias sociosanitarias de las UPP
Consecuencias sociosanitarias de las
UPP
Problemas legales de las UPP
Reflexiones = Abordaje multidisciplinar
Valoración del riesgo

 ESCALAS Norton
 ESCALAS Braden
 ESCALAS EMINA
Valoración nutricional
Parámetros bioquímicos
DESNUTRICIÓN
Parámetros bioquímicos
Medidas antropométricas
DESNUTRICION
Control o alivio de la causa
Alivio de la Presión UPP

 1. Plan de movilización del paciente

 2. Superficies especiales para el
manejo de la presión
 3. Técnicas de posición y cambios
posturales
 4. Protección local ante la presión
Técnicas de posición con el
paciente sentado

 Si UPP sobre superficie de asiento

 Evitar posición sentado
 Excepcional: periodo limitado si se garantiza el
alivio de la presión
 Variar posición, idealmente cada hora: cambios
posturales
 Si no fuese posible = paciente en cama
Caso alivio UPP sacra
Técnicas de posición con el
paciente encamado

 Los pacientes ulcerados no deben

apoyar sobre las UPP
 Si no fuera posible (poliulcerados)
disminuir el tiempo de exposición a la
presión
 Mayor frecuencia de cambios
posturales
 Superficies especiales de apoyo
Superficies especiales de apoyo
Superficies especiales de apoyo
Superficies especiales de apoyo
Colchonetas
Colchones
Cubrecolchones
Cojín
Cambios posturales
Protección local ante la presión
Protección local ante la presión
Protección local ante la presión
Alivio de las causas
Úlceras venosas

 Favorecer el retorno venoso

 Fármacos
 Sistemas de compresión el 80% de las úlceras
venosas; no compresión; tratamiento inadecuado
 Técnicas quirúrgicas
Sistemas de compresión
Sistemas de compresión
Cuidados generales

 Cuidados de la piel y prevención de

nuevas lesiones
 Tratamiento de patológicos incidentes
 Soporte nutricional
 Soporte emocional
 Tratamiento del dolor
 Cuidados de la piel perilesional
Cuidados de la piel

 En prominencias óseas
 Vigilar puntos de apoyo y cicatrices
 Tratar procesos que originen humedad
 Exceso de exudado: productos de
barrera
Procesos patológicos incidentes

 Tratar
 Alteraciones respiratorias, circulatorias,
metabólicas
 Regular fármacos
Soporte nutricional

 Buen soporte nutricional favorece la

cicatrización y evita la aparición de úlceras
(aporte hídrico, suplementos nutricionales)
 Una situación nutricional deficiente produce un
retraso o imposibilidad de cicatrización total
 Las necesidades nutricionales de una persona
con UPP están aumentadas, debido a las
necesidades inherentes al proceso de
cicatrización.
Soporte emocional
Tratamiento del dolor
Cuidados de la piel perilesional
Cuidados de la lesión
Apósito ideal
Apósito ideal
Preparación del lecho dela herida
Cuidados de la
lesión
ELECCIÓN DEL PRODUCTO
Otros

 De carbón activado (olor) paliativos

 Tul no adherente
 Duoderm border
 Espumas: Allevyn (tiene un adhesivo
de silicona)
CLASIFICACION DE
QUEMADURAS

DR. FORTUNATO BENAIM

(PROFUNDIDAD DE LA LESIÓN)
Tipo A
(superficial)
Flictenas,color rojo,
turgor normal
Dolor intenso
Evolución por
regeneración
Curación espontánea
( 7 a 10 días)
Estética excelente
Tipo A-B
(intermedia)
Rosado blanquecino,
sin flictenas
Hipoalgesia

Regeneración a
expensas de estructuras
no destruidas ( 3 a 4
semanas)
Puede evolucionar a
cicatriz hipertrófica
Tipo B
(total)
Sin flictenas, blanco
grisáceo y sin turgor
Indoloro

Evoluciona con escara

Cicatrización por
injerto
Cosmética deficiente
Bibliografía

 22’Curs de formación médica continuada en

gerontología Clínica I Cures Paliative
ehernandez@mutuam.com 2010-2011 MUTUAM

 Clasificación de las heridas, Isabel Aburto Torres,

Directora, Instituto Nacional de Heridas