MIOMATOSIS UTERINA

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 Introducción
Tumor benigno más frecuente del aparato
genital femenino.

Tumor estrógeno-dependiente que se

originan del músculo liso uterino

Presentan diferentes tamaños; únicos o más

frecuente múltiples.

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 Introducción
Incidencia:
- 1 de cada 4 mujeres en edad reproductiva
- En autopsias en el 50% de los úteros.
Más frecuentes en 3ª y 4ª década de la vida (90% dg se realiza
entre los 35- 54 á)
Muy raros antes de los 20 años, excepcionales antes de la
pubertad.
Más comunes en la raza negra que en la blanca.
Más frecuentes en nulíparas o infértiles
> frec en obesas (conversión periférica androstenediona 
estrona)
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Etiopatogenia del
Mioma

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Etiopatologenia del Mioma
Factores Involucrados:

Esteroides Ováricos
- Estrógenos
- Progesterona
Factores de Crecimiento

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 Esteroides ováricos:
Estrógenos:
- Interviene activamente en el  tamaño de los
miomas
- > N° de receptores para estrógeno que en miometrio

Progesterona
- Interviene en el  tamaño de los miomas
- Rol mitógeno  casi el 50% de los miomas
presentan un actividad mitótica en la fase luteínica
del ciclo
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 Factores de crecimiento
Factor de crecimiento epidérmico (EGF):
- Actividad mitógena sobre endometrio.
- Producción de EGF parece ser uno de los
mecanismos a través del cual la progesterona
estimula la actividad mitótica en los leiomiomas.

Factor de crecimiento insulínico  efecto mitógeno

Hormona del Crecimiento (R para GH en miomas)

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Anatomía Patológica

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 Histología del Leiomioma:
Origen: miometrio, a partir de un solo clon de células
de músculo liso (cél musc lisas inmaduras)
Disposición: haces arremolinados
Escaso tejido conectivo laxo, pobre en vasos.

Varios subtipos histológicos (celulares, atípicos,

epiteloides, mixoides, con túbulos, Lipoleiomiomas)

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 Macroscopía:
Masas de forma redondeadas, consistencia dura
Únicos o más habitualmente múltiples
Bien delimitados; no encapsulados (pseudocápsula)
Color blanco grisáceo; aspecto arremolinado característico.
Tamaño muy variable (hasta de 60 kg.)
Ubicación: - Mayoría se localizan en el miometrio.
- 1-2% en el cuello (miomas cervicales)
- Rara vez en ligamentos (m.intraligamentarios)

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 Clasificación:
Miomas subserosos (10 a
15%): por debajo de la serosa
del útero, crecimiento hacia la
cavidad abdominal.

Miomas intramurales (60 a

70%) : en el espesor del
miometrio

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 Clasificación:

Miomas submucosos (15 a

25%): Lesiones más
sintomáticas; se originan en la
pared miometrial y protruyen
hacia la cavidad endometrial.

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 Cambios degenerativos
Si crece en exceso en proporción a su irrigación, pueden sufrir
procesos de degeneración:

Degeneración Hialina (65%): El tejido pierde el patrón típico;

presenta un aspecto homogéneo y consistencia blanda al ser
sustituidas las células musculares lisas por tejido conjuntivo.

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 Cambios degenerativos

Degeneración mixomatosa 15%

Degeneración grasa: poco frecuente. En estadios avanzados

de degeneración hialina.

Degeneración quística: 4%
Las zonas hialinizadas se licúan, formandose cavidades de
líquido

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Cambios degenerativos
Degeneración por calcificación (4-10%): más comúnmente
en las mujeres de edad avanzada (menopáusicas)

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 Cambios degenerativos
Necrosis:
- por déficit de aporte sanguíneo o por una infección extensa
- suele aparecer sobre otros tipos de degeneraciones.

Una forma típica de necrosis es la

degeneración roja:
- ocurre cuando crece rápidamente
- infarto muscular agudo que causa
dolor severo e irritación peritoneal
localizada.
- Frecuente durante el 2° trimestre
del embarazo.

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 Cambios degenerativos

Degeneración maligna o sarcomatosa:

Excepcional.
– Incidencia de 0.1 a 0.5%.
– Debe sospecharse :
- Crecimiento post menopausia.
- Crecimiento muy rápido.

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Manifestaciones Clínicas

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 Manifestaciones Clínicas

Formas Asintomáticas 50-80% de los casos

- Como hallazgos al examen físico o

imagenología

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 Manifestaciones Clínicas

Formas sintomáticas:

Dolor: por torsión, dilatación cervical (mioma parido),

degeneración, etc.

Alteracion de flujos rojos

Síntomas compresivos

Alteración de la reproducción

Aumento volumen abdominal

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 Formas sintomáticas:
Alteración de flujos rojos:
- Metrorragia o Hipermenorrea, dado por:

– Aumento de la superficie uterina (> a 200 cm).

– Disminución de la contractilidad uterina.

– Erosiones endometriales en miomas.

– Metrorragias asociadas a hiperplasias endometriales

– Impedimento mecánico para vasoconstricción

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 Formas sintomáticas:

Síntomas compresivos:
– Polaquiuria, Urgencia miccional.
– Micción dificultosa.
– Constipación o disquexia
– Hidroureteronefrosis.
– Poliglobulia?

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Formas sintomáticas:
Alteraciones a la reproducción:
• Causa de infertilidad ?
- Distorsión de la cavidad.
- Alteraciones endometriales.
- Oclusión tubaria.

- No está clara la relación causa-efecto.

- La tasa de embarazos tras la cirugía es similar a las
mujeres no tratadas.

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 Leiomioma y Embarazo

Asociación: 0,1- 4%
Evolución: - 20%  de volumen
- 80% no se modifican
Los que crecen, reducen su volumen
durante el puerperio

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 Leiomioma y Embarazo
Efecto del mioma sobre embarazo:
– 1° Mitad del Embarazo.
- Aborto Tardío

– 2° Mitad del Embarazo.

- S.P.P. (asociado a miomas > 3cm)
- Distocia de Presentación
- Tumor previo.

– Parto y Puerperio.
- Inercia uterina y hemorragia
- > Frec infecciones puerperales.
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 Diagnóstico
– Historia clínica.
– Examen físico.
– Imágenes.

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 Imágenes
Ultrasonido: de elección
- se observan como defectos ecodensos; provocan una
sombra distal.

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 Imágenes
Resonancia nuclear magnética

muy costosa, es más exacta para predecir las

características histológicas de un tumor.

Útil en casos de dificultades diagnósticas, pero no es

necesaria en el manejo rutinario de los miomas.

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 Diagnóstico
Laparoscopía: en caso de dudas; diferenciará un mioma
pediculado de una masa anexial sólida y facilitará la
posibilidad de extirpar pequeños miomas.

Histerosalpingografía e Histeroscopía

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 Tratamiento

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 Tratamiento

En casos asintomáticos vigilancia ecográfica (c/ 6-12m)

Casos síntomaticos  fundamentalmente quirúrgico

- Sin embargo, en ciertos casos se puede y debe
adoptar una actitud conservadora

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 Tratamiento
Conducta expectante
Leiomiomas pequeños y asintomáticos
- Cuando diagnóstico es seguro y permanecen
asintomáticos, debiendo salir de dicha actitud expectante si
crece o se hace sintomático.

La proximidad de la menopausia para miomas pequeños

y asintomáticos.

Durante la gestación

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 Tratamiento Médico
Persigue dos objetivos:
a) Alivio de los síntomas (menorragias)
b) Reducción del tamaño del tumor.

No se ha descrito completa regresión del tumor

Importancia tanto en tto sintomático como

adyuvante en la cirugía.

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 Tratamiento Médico

AINEs. Perimenstruales:

• Producen  30% del volumen de sangrado.

• Efectivos contra dismenorrea (+- 30%)
• Ácido mefenámico: 500mg. c/8 hrs.

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 Tratamiento Médico
Análogos GN RH

Desde 1983. Clínicamente semeja la menopausia.

Provoca la reducción de los miomas (35%-65%) y amenorrea
Cese Tto lleva a la rápida recuperación de tamaño previo
 de la vascularización tumoral   la pérdida por
hemorragia intraoperatoria

goserelina (3.6 mg/día), buserelina (3.75 mg/día), triptorelina,

leuprorelina, etc.

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 Tratamiento Médico
Análogos GN RH

Pero el hecho de su efecto transitorio, sus efectos

osteoporóticos por hipoestrogenismo  hacen que los
análogos GN RH se utilicen por corto tiempo

Indicaciones:
- Como coadyuvantes a la cirugía.
- En casos en que la paciente rechace o haya
contraindicaciones a la cirugía
- En edad próxima a la menopausia, se pueden utilizar los
análogos GNRH, asociados a la TRH (evita osteoporosis)
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 Tratamiento Médico
Antagonistas de la Progesterona

Mifepristone: RU 486 (Antiprogesterona) dosis 25-50 mg/día

Recientes trabajos demuestran  del volumen del mioma (1
año tto   de tamaño 49%)

No está dilucidado cuál es el mecanismo de acción de RU

486.

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 Tratamiento Quirúrgico
. Indicaciones de Cirugía:
– Anemia
– Tamaño > a 12 a 14 semanas
– Síntomas compresivos
– Dolor crónico con dismenorrea grave
– Dolor agudo (torción de pedículo)
– Infertilidad
– Sospecha de malignización

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 Tratamiento Quirúrgico

Histerectomía:

Preferible en pacientes con paridad cumplida o con

recidivas.
Puede ser total o sub total
Vía: - Abdominal
- Vaginal
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 Tratamiento Quirúrgico

Miomectomía:
Vía:
- Laparotomía
- Laparoscopía
- Histeroscopía

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 Tratamiento Quirúrgico
Miomectomía Abdominal
Recomendada para mujeres que desean futuros embarazos
o quieren conservar su útero
Múltiples miomas
Útero muy aumentado de tamaño.

Desventaja de miomectomía (no sólo la abdominal), es el

riesgo de recurrencia  50% a 5 años, con riesgo de
reoperación de 11% a 26%.

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 Tratamiento Quirúrgico
Miomectomía Abdominal

Permite embarazos normales a futuro.

Riesgo de rotura uterina bajo (0.002%) comparado con
cesarea previa (0.1%).

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 Tratamiento Quirúrgico
Miomectomía por laparoscopia

 3 o < miomas
 Centrado en el útero
 < a 7 cm de diámetro; en un útero no > de 14
semanas
 Leiomiomas pediculados, subserosos o
intramurales superficiales

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 Nuevas
Terapias

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 Nuevas Terapias
Miolisis
Variación de la técnica de miomectomía laparoscópica, en
la que el tejido fibroide es coagulado en vez de removido.

Técnica sencilla, pero la destrucción localizada sin

reparación,  la probabilidad de ruptura uterina y
formación de adherencias.

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 Nuevas Terapias
Embolización de arteria uterina
Basada en la hipótesis, de que el control del flujo sanguíneo
arterial podría controlar los síntomas.

El primer reporte apareció en 1995.

El seguimiento en la mayoría de las series ha sido de 24

meses o menos.

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 Nuevas Terapias
Embolización de arteria uterina
Complicaciones mayores como sepsis o muerte son raras,
pero  si se trata de miomas grandes.

Faltan estudios a largo plazo y resultados de embarazos

posteriores.

Experiencia mundial < a 500 pacientes

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 BIBLIOGRAFÍA
Stewart, E. Uterine Fibroids. The Lancet. January 27,2001. 357: 293-98

Documentos de Consenso S.E.G.O. (Sociedad Española de Ginecología y

Obstetricia) . Miomatosis Uterina. 1998.

New Trends in the Management of Uterine Fibroids James B. Spies, MD; A

session at the 3rd World Congress on Controversies in Obstetrics,
Gynecology & Infertility meeting in Washington, DC, on June 22, 2002

Myomas: advances in diagnosis and treatment; Howard A. Zacur, MD, PhD,

moderator

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