HISTORIA CLÍNICA

Dra. GLENDA VACA CORONEL

FACULTAD de ODONTOLOGÍA
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
 CONCEPTO MSP
 Se define como el conjunto ordenado, completo,
secuencial, preciso y permanente de métodos y
procedimientos de los que se vale el evaluador
para observar los signos y síntomas de un paciente
para elaborar un diagnóstico.

 Siempre evaluar “HABITUS EXTERIOR”

 Registra los APF, APP, hábitos y datos relevantes

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 CONCEPTO
Documento de atención ambulatoria. (F. 033).
Técnico legal.
Es la base de la prevención.
Secuencial, confidencial y obligatorio.
Puede ser físico o electrónico
Anamnesis exhaustiva, objetiva y organizada.
Refleja la relación de empatía profesional – paciente.
Contiene toda la información referente a la salud del
paciente durante todo su ciclo vital.
 Debe ser única y servir como fuente de información.

Fuentes: MSP, OMS

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 OBJETIVO GENERAL
Mejorar la calidad de la atención, mediante la utilización
de un conjunto organizado de instrumentos actualizados
para asegurar la integralidad de la documentación de la
HC.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Organizar y registrar las enfermedades existentes.
Asentar las bases médicas que aportan al dx, pronóstico y
Tto.
Proporciona información sobre el estado médico,
psicosocial y cultural
Tener un registro de soporte legal sobre los antecedentes
médicos del paciente.
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 IMPORTANTE
Debe tener nombre, firma de responsabilidad de quién
la ejecuta.
Hora y fechas de cada consulta.
Deberá permitir realizar estudios estadísticos, sólo al
revisar su contenido
La codificación para el MSP es a través del # CI.
El interrogatorio puede ser directo o indirecto.
Nunca persuadir.
Evitar el uso de siglas o símbolos

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 RECORDAR
Síntomas.- son referidos por el paciente, son datos
subjetivos, deben ir entre comillas si son datos
relevantes.
Signos.- son cuantificables, objetivos y datos
obligatorios

 Una H.C bien elaborada puede proporcionar hasta el

90% del diagnóstico presuntivo.

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CARACTERÍSTICAS

 Integral
 Clara
 Precisa
 Objetiva
 Breve

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 ESQUEMA DE ELABORACIÓN
Datos de filiación o demográficos
Numeración y fecha
APP, APF, APSP.
Alergias, cirugías (Cicatrices)
Malformaciones
Antecedentes gineco - obstétricos
Motivo de consulta
Evolución de la enfermedad
Examen físico general y por aparatos
Observación.

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MODELO DE HISTORIA CLÍNICA
Datos de afiliación Lugar y fecha:

Apellidos/Nombres # HC
Edad Sexo Identificación
F. Nac. Lugar/nac:
Nacionalidad Instrucción
Ocupación Profesión.
Residencia actual Residencia ant.
Teléfono Familiar
Religión Seguro

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 ANTECEDENTES PERSONALES
• Infancia, adolescencia, adulto, adultos mayores
• Hábitos: -Tóxicos : drogas, café, té, tabaco, alcohol,
ansiolíticos, anabólicos
- Fisiológicos: deportes, alimentación, vivienda
• Antecedentes Patológicos: sistémicos, locales (TODAS)
• Antecedentes traumatológicos.
• Antecedentes Gineco obstétricos: período gestacional, enfermedades
de transmisión sexual.
• Antecedentes quirúrgicos, Transfusiones de sangre.
• Alergias: alimenticias, medicamentosa, urticarias, atopia
• Tipo de sangre.

Nota:
- Especificar cronología de presentación y tiempo de evolución
-Tratamiento médico y adhesión o no a este.

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 ANTECEDENTES FAMILIARES
Grado de consanguineidad: Padres, hermanos, tíos
abuelos, hijos.

Causas de fallecimiento

Enfermedades sistémicas degenerativas y metabólicas

Antecedentes de trastornos psico afectivos

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 MOTIVO DE CONSULTA
Antecedentes de la enfermedad actual:

Cronología:

Desde cuando (tiempo: agudo o crónico)

Síntomas iniciales: identificación, localización, características, intensidad

Síntomas actuales: identificación y localización, características, intensidad

Evolución de la enfermedad. (progresión)

Causa aparente

Síntomas asociados.

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 IMPORTANTE
Siempre deberá colocarse una nota de observación en
caso de que lo manifestado, no concuerde con lo
observado

Siempre deberá empezar con: EL PACIENTE REFIERE

En caso de interrogatorios y SEGÚN LO OBSERVADO,
en caso de examen físico.

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 EXAMEN FÍSICO
Inspección general:

Aspecto, constitución, actitud, orientación, marcha

Toma de S.V.: PA, Temp, FC, FR

Parámetros de seguimiento: peso, talla

Inspección local: Piel y mucosas

Cabeza, tórax. aparato respiratorio, cardiovascular abdominal,

genitourinario, sistema nervioso, osteo muscular

.
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 EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Laboratorio: sangre, bioquímicos, electrolitos,
hormonales, especiales

Rayos X: locales, panorámicas.

Ecografías

EKG

Otros: especifique.

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 DIAGNÓSTICO/TRATAMIENTO
Presuntivo
Diferencial
Definitivo

Plan terapéutico: - medidas generales o de sostén

–tratamiento
farmacológico

Seguimiento

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 DIAGNÓSTICO
Es la conclusión final a la que se llega posterior al
análisis de los datos clínicos en corroboración con los
exámenes de laboratorio y/o gabinete.
Nunca se debe desestimar un dato
Siempre valorar los antecedentes médico bucales.
Básico el examen intra y extra oral.

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 RECORDAR
 Todo documento legal debe ser firmado para que
tenga validez, por lo tanto la historia clínica debe ser
firmada y colocado el número de cédula del paciente.

 En casos de analfabetos o discapacitados se registrará

la huella dactilar.

 En caso de niños deberá haber un adulto tutor

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