Oswaldo Silva Rodríguez

Cirujano de Tórax y Cardiovascular

Hospital EsSalud Víctor Lazarte Echegaray
Docente Cirugía I – UPAO, Trujillo.
 EPIDEMIOLOGIA

• Primera causa de muerte durante las

primeras cuatro décadas de vida, en U.S.A.
• Tercera causa de muerte en general
• Dentro de los traumatismos, segunda causa
de muerte (25%); 1/3 de ellos pudieron evitarse.
•Toracotomía sólo en el 10 a 15 % de casos
•Muerte por trauma: Distribución trimodal
 FISIOPATOLOGIA

TRAUMA TORACICO

ABIERTO CERRADO

Proyectil Arma Accidente Caídas

Arma Fuego blanca Automovil.

Impacto directo
25% de casos 75% de casos
Desaceleración
Mortalidad 15% Mortalidad 5%
Rotación , Compresión
Deslizamiento
 ETIOLOGIA DE MUERTE DENTRO DE
“LA HORA DORADA”
HEMORRAGIA INTRACRANEAL
Hematoma epidural, subdural

COMPROMISO RESPIRATORIO
Neumotórax: abierto, cerrado, a tensión
Hemotórax masivo

COMPROMISO CARDIACO
Hemopericardio
Contusión cardiaca severa

HEMORRAGIA ACTIVA
Hígado, bazo, riñón
Retroperitoneo
Fractura pélvica
Fractura de fémur
 HALLAZGOS FISICOS EN PACIENTES
CON TRAUMA TORACICO
ESTADO RESPIRATORIO
Movimientos de pared torácica asimétricos o paradójicos
Sonidos respiratorios asimétricos
Matidez o hiperresonancia a la percusión
Cantidad y calidad de drenaje por el tubo torácico
ESTADO CIRCULATORIO
Presión arterial: sistólica, diastólica
Pulso: frecuencia, intensidad
Venas del cuello: distendidas, colapsadas
Pulsos diferentes carotídeos, braquiales
PARED TORACICA
Heridas, enfisema subcutáneo, quemaduras
CUELLO
Hematoma cervical, desviación de tráquea, heridas
 MANEJO INICIAL
CIRCULACION
• PALPAR PULSOS
RADIAL, FEMORAL, CAROTIDEO
• EVALUAR COLOR DEL PACIENTE,
LLENADO CAPILAR, CONJUNTIVAS
• COLOCAR DOS CATETERES GRUESOS
ASEGURAR VÍAS AEREAS
OXIGENACION ADECUADA
• VENTILACION
• CONTROL SECRECCIONES
INJURIA SEVERA: INTUBACION
¿TRAQUEOSTOMIA DE EMERGENCIA?
CRICOTIROTOMIA
EXAMEN FISICO: Inspección, palpación,
percusión, auscultación.
No se necesitan Radiografías.

VALORACION SECUNDARIA
• Revaloración de lesiones
• Radiografías, A.G.A., T.A.C.
LESIONES TORACICAS EN REVISION PRIMARIA

NEUMOTORAX A TENSION
NEUMOTORAX ABIERTO
TORAX INESTABLE
HEMOTORAX MASIVO
TAPONAMIENTO CARDIACO

LESIONES TORACICAS REVISION SECUNDARIA

NEUMOTORAX SIMPLE
HEMOTORAX
CONTUSION PULMONAR
LESIONES DEL ARBOL TRAQUEOBRONQUIAL
LESIONES CARDIACAS CERRADAS
RUPTURA TRAUMATICA DE DIAFRAGMA
LESIONES QUE COMPROMETEN EL MEDIASTINO
Hematoma pared toracolumbosacro
OSR
CTCV
Según su incidencia
Trauma cerrado
Pared torácica Otras:
* fx. costales * rotura esofágica
* torax inestable * lesiones diafragmáticas
* fx. esternal

50% 5%

20%
Les. cardiovasculares
* contusión cardíaca
25% * rotura aórtica
* rotura / taponamiento cardíaco
Lesiones pulmonares
* contusión pulmonar
* hemotórax
* neumotórax
* rotura tráqueo-bronquial
INJURIA DE TEJIDOS BLANDOS: Cuidado de
heridas. En el quemado manejo de heridas significa
la diferencia entre incapacidad mínima y severa,
representa la diferencia entre vida y muerte.
Control del dolor – Escarotomía- sepsis

ENFISEMA SUBCUTANEO: Marcar la piel

FRACTURAS: COSTILLAS, CLAVICULA,

ESTERNON, VERTEBRAS
OMOPLATO
 FRACTURAS COSTALES
Fx. costales 1
 la lesión más frecuente en el trauma directo
 ancianos > adultos >> niños
 Puede ser por golpe directo o por compresión de jaula torácica
 costillas 5ª a 9ª más suceptibles a fracturarse
 aislada / múltiples: busque lesiones asociadas
 Fractura debajo de la 9na costilla: injuria abdominal

MANEJO:
Analgésicos
 Oxígeno a alto flujo
 Valore VM
 Almohadillado suave – analgesia.
 No vendajes circunferenciales
 Respire profundamente
 Vigile factores de riesgo: EPOC, anciano, etc.
Fracturas costales múltiples
 CRITERIOS PARA ADMISION EN U.C.I.
DE PCTES. CON FRACTURAS COSTALES

Pacientes ancianos
Enfermedad pulmonar crónica severa pre mórbida
Elevada PaCO2
PaO2 disminuido
Evidencia radiográfica de contusión pulmonar
Derrame pleural
Fractura de tres a más costillas
Tórax flotante
Fractura de 9na. A 12da. Costilla en cualquier lado
Fractura de primera o segunda costilla
Estabilización de costillas
 DIAGNOSTICOS ASOCIADOS CON
FRACTURAS DE PRIMERA O SEGUNDA COSTILLA

VASCULARES: Aorta, subclavia

NEUROLOGICO: Plexo braquial

INJURIAS ASOCIADAS EN CAJA TORACICA

PULMON: Parénquima

CARDIACO: Contusión, ruptura, patología pericárdica

SINDROME DE SALIDA TORACICA: Secuela a largo término

xxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxx
Fx costales
HTDerecho
 FRACTURA DE ESTERNON

 infrecuente: 5-8% en TT cerrado

 altísima energía
 Trauma frontal directo por:
 Desaceleración: volante, consola del carro
 Otros objetos

 Altísima energía - Sospeche lesiones graves:

 Desgarro aorta torácica
 Rotura traqueo-bronquial
Mortalidad
 Rotura diafragmática
25-45 %
 Tórax inestable
 Trauma cardíaco

Contusión pulmonar
Contusión /taponamiento cardíacos
 INJURIAS TORACICAS ASOCIADAS
CON FRACTURAS ESTERNALES

FRACTURA COSTILLA (S)

TORAX FLOTANTE
FRACTURA CLAVICULAR
INJURIAS VERTEBRALES
CONTUSION, LACERACION PULMONAR
HEMOTORAX, NEUMOTORAX
LESION TRAQUEA Y BRONQUIO
RUPTURA DE ESOFAGO
RUPTURA DE DIAFRAGMA
HEMOPERICARDIO
CONTUSION MIOCARDICA
LESION VALVULAR CARDIACA
Fractura de escápula
 TORAX INESTABLE
Parte de la pared torácica pierde continuidad ósea con el resto de la caja torácica.

 Causa:
 Trauma cerrado (accidente de tráfico)
Hay aumento del W respiratorio, pero
la principal causa es la CONTUSION
Cuadro clínico: Movimiento paradójico,
aumento ventilación del espacio muerto
Tratamiento inicial: ventilación adecuada, O2 húmedo, líquidos EV
Factores pronósticos:
• edad avanzada
•  7 fx. costales
Mortalidad
25-40 % •  3 lesiones asociadas
• shock
• TEC grave
• Enf. Pulmonar previa
Fracturas costales bilaterales
 OSR
CTCV

Neumotórax abierto
Al permanecer abiertos grandes defectos de la
pared tx, ocasionan una lesión aspirante. Aire entra
Por la herida, en vez del árbol traqueobronquial.
• Significativo si > 2/3 diámetro tráquea
• Mov. paradójico pulmón afecto
• Gran aumento del espacio muerto
• Hipoxia, hipercarbia

 Manejo
 Apósito oclusivo asegurando tres lados – valore
Neumotórax a tensión
 Oxígeno a alto flujo
 Valore VM con PEEP
 Monitor ECG / limitar líquidos EV
HEMONEUMOTORAX
 Neumotórax a tensión

Pérdida de aire en una lesión

que funciona como “una válvula
de una sola vía”. Mediastino es
desplazado hacia el lado
opuesto, disminuye el retorno
venoso; comprime pulmón lado
opuesto

 Trauma cerrado / penetrante

 Hipoventilación MUY GRAVE
 PCR en minutos
Tto. no debe
Diagnóstico
retrasarse
clínico
esperando Rx
 Neumotórax a tensión
Probables
Diagnóstico
 Disnea grave - muy grave clínico
 Agitación, sensación de muerte
 No hay M.V. en a.c.p.
 Shock intratable / colapso / PCR en DEM
 Taquicardia
 Pulso débil y rápido – bradicardia – PCR
 Hipotensión grave
Menos probables
Distensión yugular – ausente en
Dx diferencial: hipovolemia
Taponamiento
cardiaco  Percusión timpánica
 Enfisema SC
 Desviación traqueal hacia el lado sano
 Cianosis (tardía)
 Neumotórax a tensión

Manejo
 Diagnóstico – resolución inmediata
 CAB, O2, vía EV, monitor ECG
 Drenaje inmediato
 Con aguja
 Drenaje torácico
 Valore IOT  VM
Niño, 3 años, trauma toracoabdominal
¿?
Es el resultado de un trauma contuso por un
impacto de alta velocidad y con diseminación de
alta energía (DESACELERACIÓN BRUSCA). La
insuficiencia respiratoria puede estar enmascarada
y desarrollarse a través del tiempo.

Edema intersticial con daño capilar, que resulta en

extravasación intersticial é intraalveolar de sangre
(hemorragia) ,que ocasiona disminución del
Compliance, aumento del shunt fisiológico e
hipoxemia.
Contusión pulmonar.-Cuadro clínico
 Síntomas: Disnea, taquipnea, hemoptisis,
cianosis, hipotensión.
 Examen físico: Rales inspiratorios,
Disminución pasaje del M.V.
 A.G.A.: Hipoxemia
 Radiografía: Opacificación, las alteraciones
son luego de cambios de gasometría
(Movimiento del H2O en el área de
parénquima injuriado).
TAC es más sensible que Rx. Estudio de
elección
TRATAMIENTO:
Mantener ventilación adecuada, fisioterapia,
bloqueo nervios intercostales,
¿ Catéter Swan Ganz ?
¿ Corticoides?
¿ Antibióticos?
Uso de S.I.L.V. (Synchronus Independent Lung
Ventilation)
 Hemotórax
 Fisiopatología
 Sangre en espacio pleural – máx. 3000 ml
 Incidencia 70 - 80% en TT penetrante/cerrado grave
 Asociado a lesión de Arterias Intercostales , laceración
pulmonar o lesión de Mamaria Interna. Generalmente estos
sangrados se autolimitan.
 Masivo  lesión cardíaca o de grandes vasos
Drenaje inmediato

Diagnóstico: clínico – Rx de pie , decúbito lateral

 Dependiendo del volumen:
 Hipovolemia
 Reducción ventilación hemitórax afectado
 Hemotórax

 Manejo:
 CAB + líquidos  IOT  VM
 O2 a alto flujo, monitor ECG
 Drenaje torácico (toracostomía)
 Líquidos EV (normoperfusión moderada)
 Sangre drenada del espacio pleural puede ser
autotransfundida , si ha sido apropiadamente
recolectada.
 Criterios para retirar frasco de
drenaje torácico

GASTO PLEURAL
CLÍNICOS
RADIOLOGICOS
GASOMETRICOS
Más de 1500 ml de sangrado inicial-
Más de 500 ml de pérdida de sangre por hora en las dos
primeras horas
Más de 200 ml. de pérdida sanguínea por hora en las
cuatro primeras horas
Tendencia a aumentar las pérdidas sanguíneas en dos a
cuatro horas.
Gran hemotórax coagulado, incapaz de ser drenado por
dren
Rotura traumática de diafragma
 Sospecha ante todo
Trauma Torácico grave

• Contusión cardíaca
• Taponamiento cardiaco
• Disección/rotura aórtica
 Contusión cardiaca
 Esta lesión puede parecerse a I.M.A. pero los límites de
la contusión son mas agudamente demarcados.
 Hipotensión transitoria puede causar oclusión
completa de un vaso previamente enfermo.
 C.C.: Taquicardia fuera de proporción con el grado del
trauma, frote, R.C. anormales
 EKG: Anormalidades en ST y T pueden verse desde la
admisión o 12- 24 horas después.
Trauma cardiaco PAF
Contusión cardíaca
Manejo
 CAB, O2 a alto flujo
 Líquidos EV
 Con precaución (crepitantes en bases)
 Monitor ECG
 Arrítmias: tratamiento estándar
 ECG x 12 sí es posible
 Vasopresores en hipotensión
 Taponamiento cardíaco
 Puede ayudar a detener el sangrado del corazón,
 Aunque también causa shock por disminución
Llenado diastólico del corazón
 Dx: Ananmnesis, triada de Beck, pulso paradójico.
 TODO PACIENTE EN SHOCK CON HERIDA
TORACICA PENETRANTE ENTRE LA L.C.M. EN
LA DERECHA Y LA L.A.A. EN LA IZQUIERDA
DEBE CONSIDERARSE UNA LESION CARDIACA
HASTA QUE NO SE PRUEBE LO CONTRARIO
 Taponamiento cardiaco 1
 Rx: Muy poca ayuda, salvo haya aire intrapericárdico.
Alargamiento significativo de silueta cardiaca es inusual.
 EKG: Cambios inespecíficos en ST y onda T
 Ecocardio: no siempre disponible
 Pericardiocentesis: mejora el volumen sistólico.
 Manejo
 CAB, O2 a alto flujo
 Líquidos EV, con al menos un catéter en vena de pierna
 Pericardiocentesis
 Pre hospitalaria: PCR en DEM
Rx tórax taponamiento cardiaco
Pericardiocentesis
 Pericardiocentesis
en ángulo xifo – costal izquierdo
 Disección/ruptura aórtica
Causa común de muerte súbita en accidentes automovilísticos a gran
velocidad o caídas. 80 – 90% mueren a los pocos minutos de su injuria.
No hay signos ni síntomas específicos.
Dx: Anamnesis, Rx, Arteriografía, Angiotem.
Si hay laceración incompleta cerca del ligamento arterioso, y la continuidad
se mantiene x capa adventicia intacta es potencialmente salvable
1/3 de pctes. tienen poca o ninguna evidencia de trauma torácico.
Sospechar en: murmullo sistólico en precordio o espalda, cambios de voz,
Presión alta en brazos, baja en piernas
 Manejo
 CAB, O2 a alto flujo

 PAS mínima en la disección

limitando el uso de líquidos

HALLAZGOS RADIOGRAFICOS ASOCIADOS
CON RUPTURA DE AORTA TORACICA

-ENSANCHAMIENTO DE MEDIASTINO
-BOTON AORTICO OBLITERADO
-HEMOTORAX IZQUIERDO
-DESPLAZAMIENTO LATERAL DE SNG
-OPACIFICACION DE LA VENTANA AORTO
PULMONAR
-DEPRESION DEL BRONQUIO PRINCIPAL
IZQUIERDO
-FRACTURA DE PRIMERA O SEGUNDA
COSTILLA, O AMBAS
-DESVIACION TRAQUEAL A LA DERECHA
 CONSULTAS:
Pie diabético: Doppler, Arteriografías, By Pass
Várices: Cirugía, escleroterapia, medias.
Úlceras vasculares: Mesoterapia, Terapia Neural.
Fístulas para diálisis, trombosis, aneurismas,
pleuresías, hiperhidrosis, pericarditis,
tumores pulmonares y de mediastino.

C.M. Peruano Americano III

Los Rubíes 193 – of. 104, Urb. Santa Inés
Celular 995450251 - Trujillo