Fratura do Radio Distal

R2 Bernardo Alves
 Epidemiologia
• 1/6 das fraturas em Emergências
• + frequente nas mulheres
• 2 grupos : osteoporóticos e trauma de alta
energia em jovens
• 3 picos : 5 a 14 anos, homens abaixo 50a,
mulheres acima 40 a
 Epidemiologia
• Maioria das fraturas em idosos é extra-
articular - resultado de queda +
osteoporose
• Maior incidência de fraturas intra-
articulares é em pacientes mais jovens -
maioria secundária a acidente de veículo
e esporte
 Anatomia Óssea
• Rádio distal
# metáfise: cortical mais fina dorsal e radial.
Colapso das fraturas dorsal e radial
#Fossa escafóide
#Fossa semilunar
#Incisura sigmoide - ARUD
 Anatomia Óssea
• Estilóide radial roda palmarmente 15º fora
do eixo do rádio, isso dificulta acesso por
abordagem dorsal ao estilóide
• Cortical óssea mais forte palmar e ulnar –
fossa semilunar – “pedra angular do radio”
• Parâmetros: comprimento radial(12 mm),
angulação ulnar ( 23º) e inclinação palmar
(11 a 12 º)
A figura mostra a superfície dorsal do radio mais irregular
que a superfície volar do rádio
• Da superfície volar do rádio distal originam-se
os ligamentos mais resistentes do punho:
radioescafocapitato, radiolunopiramidal e o
radiossemilunar (ligamento de Testut). Da
superfície dorsal origina-se o ligamento
radiocarpal dorsal.

• Esse grupo homogêneo de estruturas e formado

pela fibrocartilagem triangular, que se origina na
borda ulnar do rádio e dirige-se
transversalmente para inserir-se na base do
estiloide ulnar.
 Diagnóstico - Rx
• AP + P+ Oblíquas
• Contralateral : avaliar variância ulnar e
ângulo escafosemilunar
• Alguns autores indicam TC para avaliar
melhor incongruência articular
 Diagnóstico - Rx
• Importante : fazer perfil com 20º de
angulação radial em direção ao feixe de
RX para avaliar fossa lunar e possível
penetração da superfície articular por
parafuso durante cirurgia
• Esta angulação retira sombra do estilóide
radial
 Diagnóstico
• Exame da função neurovascular e
tendínea completo e da deformidade
• Desvio dorsal com fragmento proximal
palmar proeminente + hematoma pode
resultar em síndrome do túnel do carpo
aguda - Dor desproporcional ao trauma
• Pode ocorrer STC crônica
 Diagnóstico
• Encurtamento do rádio relativo à ulna > 5
mm resulta em ruptura dos ligamentos da
ARU distal

• Fratura do rádio distal e cabeça do rádio

pode indicar energia suficiente para
causar lesão de Essex-Lopresti
 Diagnóstico
• Fraturas expostas são tipicamente palmar
e ulnar, tendo em vista que rádio desloca
dorsal e extremidade da ulna expõe
palmar.
• Extensor longo do polegar pode ser
lesado agudamente pelo tubérculo de
Lister ou sofrer ruptura espontânea tardia,
principalmente no tto conservador
 Classificação
• AO
• Fernandez
• Universal
• Frykman
• Melone
• Gartland e Werley
Classificação AO
 Classificação de Melone

Classificação somente para as fraturas intra-articulares

4 fragmentos: 1- Rádio 2- Estilóide radial 3- Fragmento mediodorsal 4-
Fragmento medial volar
Classificação de Fernandez
com base no mecanismo de trauma

I) Extensão- compressão: a
metáfise falha sob estresse; é
típica fratura de Colles ou
Smith.
II) Cisalhamento: fratura da
superfície articular marginal
(tipo Barton).
III) Compressão: fratura-
compressão da superfície
articular.
IV) Avulsão: fratura com avulsão
ligamentar asociada.
V) Complexas ou combinadas:
lesões de alta energia.
Frykman:
Estiloide ulnar
Ausente
Presente
-Extra articular I II
-Intra articular radiocárpica III IV
-Intra articular radioulnar V VI
-Intra articular radioulnar + VII VIII
radiocárpica
Considerações para Tratamento
• Objetivo: movimento livre de dor e
estabilidade para permitir atividades
normais
• Pouca concordância quanto a
características radiográficas que garantem
este resultado
 Incongruência Intra-articular
• Parâmetro mais importante para resultado
funcional e mudanças degenerativas
• Se 2 mm de incongruência - 100% têm
mudanças degenerativas em rx.
• Resultados funcionais da incongruência
continuam a ser debatidos, tendo alguns
autores não correlacionado incongruência
com má função
 INCLINAÇÃO PALMAR
• Perda da inclinação palmar normal de 11
a 12 º tem efeito significante no resultado
clínico
• Desvio dorsal fileira proximal do carpo –
instabilidade mediocarpica
• Perda da inclinação palmar normal
# McQueen aceita até 12 º de perda
# Porter até 20 º de perda
 COMPRIMENTO RADIAL
• Encurtamento radial leva a perda de força
– incongruência ARUD

• #McQueen : > 2mm encurtamento

• #Jenkins: > 4mm encurtamento
 INCLINAÇÃO RADIAL
• Carpo desliza ulnarmente em resposta à
perda da inclinação radial, resultando em
carga na ulna e no complexo da
fibrocartilagem triangular
• Deformidades frequentemente não
ocorrem em isolado, são tridimensionais
(inclinações + rotação). Isto dificulta
avaliação do efeito de cada deformidade
 Mal-alinhamento carpal
• Processo adaptativo - art. Mediocarpal –
flete quando inclinação dorsal e estende
inclinação palmar;
• Deformidade extrinseca ao carpo
• Ângulo rádio-semilunar >25º = pior
prognostico
Parâmetros aceitáveis no RX
Fratura consolidada de radio
em Pacientes Ativos e
Saudáveis
• Comprimento radial : 2 a 3 mm do
punho contralateral
• Inclinação palmar : 0 º(neutra)
• Degrau articular : < 2 mm
• Angulação Radial : < 5 º de perda
• Mau alinhamento carpal: ausente
 Tratamento Conservador
• Dificuldade é prever posição final após
consolidação
• Considerar demanda paciente
• Fraturas estáveis que alcançam
resultados RXs traçados inicialmente
• Pacientes idosos de baixa demanda
 Tratamento Conservador
# critérios de instabilidade pré redução
1) Cominuição dorsal do rádio que excede 30 %
2) Cominuição metafisária volar
3) Inclinação dorsal maior que 20º (pré-redução)
4) Encurtamento do rádio > 1cm
5) Afastamento dos fragmentos articulares maior
que 2 mm
6) Fraturas intra-articulares
7) Fraturas da base do processo estiloide da ulna
8) >de 60 anos (+ velho, + instabilidade)
9) osteoporose
 Tratamento Conservador
# critérios de Lafontaine
( 3 ou + = instabilidade)

- Angulação dorsal inicial >20º

- Cominuição dorsal
- Articular radiocarpal
- Fratura da ulna associada
- >60 anos
 Tratamento Conservador
• Parametros de redutibilidade da fratura
– Encurtamento radial <=2mm
– Desvio dorsal <15 graus
– Fragmento articular com desvio <2 mm
 Tratamento Conservador
• Evitar flexão excessiva na tala: > 30º de
flexão eleva risco de sindrome tunel carpo
e diminui mobilidade dos dedos
• Posição de rotação adequada não é
definida, alguns dizem supinação , outros
dizem não ter diferença a longo prazo
 Tratamento Conservador
• Rockwood : 30 graus de supinação.
• Rx com 7, 14 e 21 dias
 Tratamento Operatório
• Rockwood :Indicações
# Instabilidade metafisária
# Fratura intra-articular cominutiva deslocada
#Fratura exposta
#Fratura associada do carpo
#Lesão neurovascular ou tendínea associada
#Falha no tratamento conservador
#Fraturas bilaterais
#Extremidade contra-lateral afetada
 Tratamento Operatório
Momento
#Depende das partes moles e do procedimento
proposto
#Agudamente ou quando edema diminuiu
suficientemente para prevenir complicações
#Com redução assistida por artroscopia
tratamento deve ser retardado no mínimo 3 a 5
dias : evitar extravasamento do fluido de
irrigação
 Pinagem e gesso
• Indicado para fraturas extra-articulares e
simples articulares
• 1º estilóide 2º coluna intermediária (fossa
lunar) de dorsal ulnar para proximal radial
3º fragmentos impactados podem ser
suportados por fios subcondrais
transversais
 Pinagem e gesso
• Maior desvantagem: não elimina “doença
da fratura” – edema e rigidez dos dedos
• Infecção superficial dos pinos
• Fixação em diáfise proximal resulta em
orientação oblíqua dos pinos, a qual
pouco previne colapso dos fragmentos
 Kapandji
• Fios intrafocais radial e dorsal servindo de
suporte
• Original 1 fio dorsal e 1 estilóide
• Modificada: 2 fios dorsais e 1 estilóide
• Tendência a translação do fragmento
distal direção oposta ao pino
• Efetivo para fraturas extra-articulares
 Fixação externa
• Em relação a gesso e pinagem
neutralizaria forças axiais dos flexores e
extensores
• Fixador externo sozinho pode não ser
suficiente para prevenir algum grau de
colapso e perda da inclinação palmar
• Transarticular/radiorradial
• Mais instável que fixação interna
 Fixação externa + Enxerto
• Visam à remoção precoce do fixador
externo para reabilitação( cerca de 3
semanas) sem colapso ósseo
 Fixação externa + Pinagem
• Aumenta estabilidade e previne perda de
redução com relação ao fixador externo
isolado
 Fixador Externo
Overdistraction
• Distração Excessiva (DE) leva a piores
resultados funcionais, menor mobilidade,
menor força e maior dor - não reduz
fragmentos afundados que não tem
ligamentos inserido;
• Suspeitar de distração excessiva quando
gap na mediocarpal na fluoroscopia ou
quando há dificuldade em conseguir
mobilidade passiva completa dos dedos
 Fixador Externo
Lesão nervosa cutânea
• 16 a 20 % casos
• Disestesias tendem a resolver em 6
meses
• Pode precipitar síndrome da dor regional
complexa
• Colocar pinos com minincisão e mais
dorsal diminui riscos
• Colocar Fig 26-20
Extensor radial longo do carpo e o curto + ramo sensitivo n. radial
 Fixação interna - Placa dorsal
• Vantagens:
• abordagem evita estruturas
neurovasculares palmares
• apoio é no local de compressão da
maioria das fraturas - suporte
 Fixação interna - Placa dorsal
• Desvantagens:
• tendinite extensores ou ruptura,
particularmente no tubérculo de Lister
• parafusos distais tem de ser orientados
palmar e proximal, isto permite
deslocamento palmar de fragmentos
• Fig 26 -24
 Fixação interna - Placa volar
• Devido às complicações antes citadas,
muitos autores têm indicado fixação das
fraturas dorsalmente deslocadas através
de abordagem palmar
• Cuidar para não penetrar articulação –
fossa semilunar
 Fixação interna - Placa volar
• Não pode haver cominuição dorsal
(placas sem bloqueios)
• Abordagens
# entre flexor radial do carpo e artéria radial
– melhor exposição para coluna
radial(estilóide)
#entre flexores e feixe ulnar – acessa
coluna intemediária(fossa lunar)
 Fratura Articular Palmar
Cisalhamento
• Redução anatômica articular e
compressão através da fratura
• Placa de apoio palmar é ideal
• Cuidar: placa deve apoiar fossa lunar e se
fratura dorso radial a placa submoldada
pode deslocar dorsalmente o fragmento
distal
 Fraturas do estilóide ulnar
• 60 a 70 % das fraturas de radio distal
• 5 mm ou mais de encurtamento radial
teoricamente significa fratura estilóide
ulnar ou ruptura CFCT
 Fraturas do estilóide ulnar
• Indicações cirúrgicas
– Fratura da base do estilóide ulnar com
deslocamento significativo e/ou translação
palmar grosseira do rádio relativo à ulna
representa indicação para tratamento
• Alternativa – imobilização em supinação –
evita instabilidade radioulnar
 Complicações
• Lesao do nervo mediano
• Perda de redução
• Consolidação viciosa
• Síndrome do túnel do carpo
• Aderência tendinosa no compartimento flexor
• Ruptura do tendão extensor longo do polegar
• Dissociação radioulnar distal e artrose .
 Complicações
• Formas brandas de distrofia simpática são
comuns

• Dor, edema, parestesias e rigidez

crescentes merecem atenção

• Compressão do mediano parece ter seu

papel
 Complicações

• Consolidação viciosa do rádio afeta

biomecânica articular: dor (radiocarpal,
radioulnar, ulnocarpal), rigidez e ou
instabilidade mediocárpica
• Osteotomia corretiva p/ pctes jovens com
angulação dorsal >15°, e para idosos com
deformidade e dor
 Complicações
• Pseudoartrose: associada com tabagismo,
imobilização inadequada e distração
excessiva

• Osteoartrite: pode ocorrer mesmo com

redução ótima; quando grave, artrodese.