Según (OMS), la hemorragia obstétrica complica el 10.

5%
de los nacimientos a nivel mundial, lo que en números
representan 13.7 millones de mujeres que experimentan
dicha complicación cada año.

En Latinoamérica constituye la segunda causa de

mortalidad materna con un 20.8%
Pérdida de todo el volumen sanguínea > 500 ml
inmediato a un parto vaginal dentro de las primeras
24hrs.

Pérdida sanguínea > 1,000 ml posterior a una

cesárea o pérdida menor que provoque signos de
choque hipovolémico.

Disminución del 10% del HTO que amerite

transfusiones.
Pérdida Sanguínea Masiva: Sangrado > 2,000ml, ó
150ml/min, También pérdida del 50% en 3 hrs.
DEFINICIÓN DE HEMORRAGIA OBSTÉTRICA
MASIVA
• Pérdida sanguínea ≥ 2000 ml ( en 2 hrs).

• Pérdida sanguínea de 150 ml x min no controlada.

• Pérdida del 50% del volumen circulante en 3 hrs.

• Necesidad de transfusión de 4 paquetes globulares (1000ml) en 1 hr.

• Pérdida sanguíneas ≥ 1000ml en las primeras 24 hrs.

• Pérdida de 500-1000ml (vía vaginal o cesárea) que presente

signos de hipovolemia.

• No usar el HTO para la definición.

• No creer que inestabilidad hemodinámica es igual a
hipotensión, esta se presenta cuando las pérdidas son del
25% (> 1500ml).
 FACTORES DE RIESGO
FR ANTENATALES FR INTRAPARTO
 Antecedentes de HPP, o de
retención placentaria • Inducción del parto
• Trabajo de parto prolongad
 Obesidad (IMC >35)
• Retención placentaria.
 Granmultiparidad • Parto Precipitado.
 Sobredistención del útero. • Trauma del Tracto genital.
 Placenta de inserción baja. • Cesárea.
 Edad materna avanzada (40 • Excesiva tracción del cordó
años).
 Hipertensión/preeclampsia
 Trast. De coagulación
preexistentes.
 Uso previo de
anticoagulantes.
 TONO
• Polihidramnios.
• Malformaciones fetales.
• Hidrocefalia.
• Parto prolongado o precipitado.
• Multiparidad.
• RPM prolongada.
• Miomas uterinos.
• Placenta previa.
• Nifedipina, Sulfato de
Magnesio y Anestésicos
TRAUMA
• Parto instrumentado.
• Parto precipitado.
• Episiotomía.
• Malposición fetal.
• Manipulación intrauterina fetal.
• Cirugía uterina previa.
• Parto Obstruido.
• Placenta fúndica.
• Tracción excesiva del cordón.
• Paridad elevada.
 TEJIDO
• Cirugía uterina previa.
• Anomalías placentarias
(placenta succenturiata,
cotiledón accesorio).
TROMBINA
• Hemofilia.
• Antecedentes familiares de
coagulopatías.
• Púrpura Trombocitopénica
• Síndrome de HELLP.
• CID: preeclampsia, muerte
intrauterina, infección.
• DPPNI.
• Embolia líquido amniótico.
MANEJO DE LA HEMORRAGIA
POST PARTO
 DIAGNOSTICO DEL CHOQUE HIPOVOLEMICO
Perdida
de volumen Presión
Sensorio Perfusión Pulso Grado del choque Trasfusión
(%) y ml para una mujer Arterial sistólica (mm/Hg)
entre 50-70Kg

10-15% Usualmente
Normal Normal 60-90 >90 Compensado
500-1000 mL no requerida

16-25%
Normal y/o agitada Palidez, frialdad 91-100 80-90 Leve Posible
1000-1500 mL
Palidez, frialdad, más
26-35% Usualmente
Agitada sudoración 101-120 70-79 Moderado
1500-2000 mL requerida

Palidez, frialdad, más

>35% sudoración y llenado capilar > Transfusión
Letárgica o inconciente 3segundos >120 <70 Severo Masiva
>2000mL probable

INDICE DE SHOCK
INDICE DE COAGULACIÓN
Frecuencia cardiaca
Tiempo de protrombina del paciente en segundos TA sistólica
Tiempo de protrombina del testigo en segundos

O bien la relación del tiempo parcial de tromboplastina

activada (TTPa) con la misma formula anterior con IC ˃ 1,52
 PREVENCION

MANEJO ACTIVO DEL TERCER

PERIODO DEL PARTO
MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO DEL PARTO
• Aplicación de uterotónico

• Pinzamiento del cordon

• Tracción controlada del cordón

• Masaje uterino en las primeras dos horas

MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO DEL PARTO

• Prevención en sangrado mayor de 500 y 1000.

• Menor riesgo de transfusión postparto.

• Dolor por contracción uterina en el puerperio

 RECOMENDACIONES
• Uso de 10 unidades intramuscular

• Uso de 5-10 unidades endovenosas dada en 1 a 5

minutos

• Uso de 20-40 unidades en 500-1000 cc a 3U/hora.

• En cesárea 10 unidades en infusión NO EN BOLO.

 PINZAMIENTO DEL CORDON
UMBILICAL
Pinzamiento del
cordón umbilical
hasta que deje de
pulsar
(aproximadamente 3
minutos).
 TRACCION DEL CORDON
Tensión controlada del cordón umbilical (aproveche la contracción
uterina) con contra tracción (rechazando fondo uterino para evitar
inversión uterina).
 MASAJE UTERINO
Realización de masaje
uterino inmediato al
alumbramiento placentario
y cada 15 minutos durante
las primeras 2 horas.
Qué hacer ante una paciente con HPP
1. Pedir ayuda.
2.Estimar lo más exactamente posible el sangrado
3.Administrar oxígeno con mascarilla facial sin reservorio y sin válvula,
monitorear con Pulsooximetría.
4.Apertura de la vía aérea.
5.Masaje Uterino,
6.Utilizar uterotónicos. (OXITOCINA, METILERGONOVINA, MISOPROSTOL)
7.Identificar lo más pronto posible la causa de la HPP, (4 T).
8.Canalizar 2 venas, con Bránulas gruesas #14 ó #16, colocar Sonda Foley.
9.Iniciar administración de HARTMAN 500ml inicial, signos de choque
temprano 1000ml
10.Tomar muestras de sangre para tipificación.
 ESQUEMAS DE TRATAMIENTOFARMACOLOGICO
OXITOCINA
PRIMERA LINEA
Guía de Practica Clínica Dosis
SOGC. (Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada )Prevention 10 UI IM
and Treatment of Postpartum Hemorrhage. J Obstet Gynaecol 5-10 UI IV (1-2 min)
Can 2009;31(10):980–993 20-40 UI/L a 150mL/h
RCOG Green-top Guideline No. 52. Nov. 2009 5 UI IV (1-2 min)
80 UI/L a 125 mL/h
Prevention and treatment of postpartum hemorrhage in low- 10 UI IM
resource settings.FIGO. Int J Gynaecol Obstet. 2012 5 UI Bolo lento
May;117(2):108-18. 40-80 UI/L a 60 mL/h
20 UI/L a 40 ml/h
World Health Organization. WHO guidelines for the prevention Administración endovenosa.
and treatment of postpartum haemorrhage. Geneve: WHO Press;
2012
Minsalud Colombia. Guía de práctica clínica para la prevención y el 5 UI IV (3 min)
manejo de la hemorragia posparto y complicaciones del choque 60 UI/L a 125 mL/h
hemorrágico. Rev Colomb Obstet Ginecol . 2013 Dec; 64(4): 425-
452 SOGC Aplicación intramiometrial: 10 UI si persist e la hemorragia.
 ESQUEMAS DE TRATAMIENTO:
OXITOCINA

Pasar 1000 ml de solución salina más 20 unidades

de oxitocina IV a 125 ml/hora (40 gotas por minuto
o sea 40 miliunidades por minuto).
ESQUEMAS DE TRATAMIENTOFARMACOLOGICO
ERGOMETRINA
SEGUNDA LINEA
ERGOMETRINA
• Ampollas 0,2 mg/mL– Intramuscular

• Derivado cornezuelo de centeno

• Receptores miometriales
– α-adrenérgicos
– Contracciones rítmicas y tetánicas

• Vida media 0,5 a 2 horas

• Concentración pico: 20 minutos
• Inicio acción: 2-3 min
 ESQUEMAS DE TRATAMIENTOFARMACOLOGICO
ERGOMETRINA
SEGUNDA LINEA

• Uso: Simultáneo o secuencial con oxitocina

• Segunda dosis a los 20 minutos.

• Repetir cada 4-6 horas hasta dosis total Contraindicaciones:
máxima de 5 ampollas en 24 horas
Hipertensión
Pre-eclampsia
• Aplicación intramiometrial: 0,125 mg. Cardiopatías*
• Persistencia hemorragia
• “Off Label”:Bajo Criterio y Responsabilidad
Médica
 ESQUEMA DE TRATAMIENTO
TERCERA LINEA
PROSTAGLANDINAS
MISOPROSTOL • Oral o Sublingual:
• Inicio de acción: 7 -11 min
• Análogo PGE1
• Pico: 30 min
• Duración: 120 – 180 min
• Receptores EP2 y EP3 • Mayor absorción y efectos
secundarios

• Efectos adversos PG-s:

• Rectal:
• Náusea, vómito, diarrea, cefalea,
fiebre, temblor, taquicardia, • Inicio de acción: 20 min
• Pico: 60 min
Hipertensión, Broncoespasmo.
• Duración: 30 min - 4 horas
• No contraindicado: • Mayor duración con menor
• Asma incidencia de fiebre.
• Hipertensión
Michael A Belfort, Management of postpartum hemorrhage at vaginal delivery. http: www.uptodate.com: updated April 4 2014.
 ESQUEMAS DE TRATAMIENTO: MISOPROSTOL
Guía de Practica Clínica Dosis

SOGC. Prevention and Treatment of Postpartum Hemorrhage. 400-800 ug SL-VO

J Obstet Gynaecol Can 2009;31(10):980–993 800-1000 ug VR
RCOG Green-top Guideline No. 52. Nov. 2009 600 ug VO
1000 ug VR
Prevention and treatment of postpartum hemorrhage in low- 800 ug SL
resource settings.FIGO. Int J Gynaecol Obstet. 2012 Solo si oxitocina ND o Falla
May;117(2):108-18.
World Health Organization. WHO guidelines for the 800ª 1000 ug SL
prevention and treatment of postpartum haemorrhage. Solo si oxitocina ND o
Geneve: WHO Press; 2012 Falla.
Minsalud Colombia. Guía de práctica clínica para la 800 ug SL
09.
prevención y el manejo de la hemorragia posparto y Solo si oxitocina ND o
complicaciones del choque hemorrágico. Rev Colomb Obstet Falla.
 OXITÓCICOS: OTROS
CARBETOCINA
• Inicio de acción: un minuto IV dos minutos IM
• Vida media: 40 minutos - Acción de 5 horas.
• No estudios para tratamiento (prevención)
• Reducción del sangrado en cesáre a
• Recomendación:
• 100 ug IM o IV en 1 minuto
• Dosis mínima efectiva:
• 20 ugs**
• Costo elevado
Khan M, Balki M, Ahmed I, Farine D, Seaward G, Carvalho JC Carbetocin at elective Cesarean delivery: a sequential allocation trial to determine the minimum effective dose. Can J
Anaesth. 2014 Mar;61(3):242-8. doi: 10.1007/s12630-013-0082-9. Epub 2013 Nov 27.
 ESQUEMAS DE TRATAMIENTO:CARBETOCINA
Guía de Practica Clínica Dosis

SOGC. Prevention and Treatment of Postpartum Hemorrhage. J Solo prevención

Obstet Gynaecol Can 2009;31(10):980–993
RCOG Green-top Guideline No. 52. Nov. 2009 No uso rutinario.
FIGO. Prevention and treatment of postpartum hemorrhage in Segunda línea:
low-resource settings. Int J Gynaecol Obstet. 2012 100 ug IM IV
May;117(2):108-18. (> 1 min)
Dosis única.
WHO recommendations for the prevention of postpartum No para tratamiento HPP.
haemorrhage (2012) World Health Organization.
Minsalud Colombia. Guía de práctica clínica para la prevención y No recomendación
el manejo de la hemorragia posparto y complicaciones del choque
hemorrágico. Rev Colomb Obstet Ginecol . 2013 Dec; 64(4): 425-
452
ÁCIDO TRANEXÁMICO
• Agente antifibrinolítico:
• Efectivo en H. U Anormal
• Extrapolación de estudios en trauma.
• WOMAN: 14,140/15,000 (16/11/2017)

• Efectos adversos:
• Nausea, vómito, diarrea, visión borrosa.
• Hipotensión, trombosis renal y retiniana.
Gai MY et al. Clinical observation of blood loss reduced by tranexamic acid during and after caesarian section: a multi-center, randomized trial. European Journal of Obstetrics, Gynecology, and
Reproductive Biology, 2004, 112(2):154–157.39.
As AK, Hagen P, Webb JB. Tranexamic acid inAs AK, Hagen P, Webb JB. Tranexamic acid in the management of postpartum haemorrhage. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 1996,
103(12):1250–1251.
Mousa HA, Blum J, Abou El Senoun G, Shakur H, Alfirevic Z Treatment for primary postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Feb 13;2:CD003249
ÁCIDO TRANEXÁMICO
• Indicaciones:
• Dosis: 1 gramo IV DU.
• WHO (2017)
• Minsalud-Colombia
• Persistencia sangrado a pesar de medicamentos de 1-3 línea o
sospecha de sangrado por trauma (desgarros, cesárea).
• Infusión HPP : 1 g/h
• > Nauseas
• No disminuye morbilidad materna.

Gai MY et al. Clinical observation of blood loss reduced by tranexamic acid during and after caesarian section: a multi-center, randomized trial. European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology,
2004, 112(2):154–157.39.
As AK, Hagen P, Webb JB. Tranexamic acid inAs AK, Hagen P, Webb JB. Tranexamic acid in the management of postpartum haemorrhage. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 1996, 103(12):1250–1251.
Mousa HA, Blum J, Abou El Senoun G, Shakur H, Alfirevic Z Treatment for primary postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Feb 13;2:CD003249
MANEJO DE HEMORRAGIA
POSTPARTO CON BALONES
HIDROSTATICOS

42
TAPONAMIENTO UTERINO CON CONDON/BAKRI
EN LA HPP NO TRAUMATICA
• Eficacia del taponamiento uterino
con condón en periodo de 8 a 48
horas

• Control de hemorragia postparto

en 94.4% de los casos

• Países de bajos recursos

12 artículos diferente calidad metodológica revelan una
tasa de efectividad cuando el resultado es hasta del 94%

BAKRI BALLOON

Tasa de
efectividad para el
control del
sangrado es del
86%
INDICACIONES DE BALON DE BAKRI

Tono Detener o reducir

hemorragias
posteriores al parto
Trauma ante fracaso
farmacológico.
Tejidos

Trastorno de
coagulación
CONTRAINDICACIONES
• Hemorragia arterial que requiera exploración
quirúrgica.
• Indicación de histerectomía.

• Embarazo.

• Cáncer de cuello uterino.

• Infección activa cérvix , vagina o útero.

• CID.
 PASOS PARA LA INSERCIÓN
• Expli que al paciente el procedimiento.

• Asepsia y antisepsia de área vulvoperineal.

• Aplique sonda Foley.

PASOS PARA LA INSERCIÓN

• Puede utilizar una solución endovenosa en volumen de hasta 500

cc o agua en un recipiente con medida previa

• Aplique Antibiótico profiláctico 2 gramos de cefazolina, 1.5

Gramos de ampicilina sulbactam, 2 gramos de ampicilina o1
ampolla de gentamicina
PASOS PARA LA INSERCION
• Introduzca el balón con una
pinza de aro hasta alcanzar
el fondo uterino , puede
guiarse por palpación
bimanual.

• Inicie el inflado del balón con

jeringa , o una venoclisis
conectada a la válvula del
catéter la cual posee la llave
que abre y cierre el circuito.
PASOS PARA LA INSERCION
• Cada vez que introduce volumen
evalué el sangrado , no siempre es
necesario el volumen de los 500 cc.

• Una vez este inflado el balón ,

conecte un reservorio del otro
puerto del catéter para monitorizar el
sangrado
PASOS PARA LA INSERCION
• Traccione levemente el catéter
para que se adose a las
paredes.

• Realice un empaquetamiento
con gasa del fondo de la
vagina , posterior a verificar el
cese del sangrado.
PASOS PARA LA INSERCION
PASOS PARA LA INSERCION
• Fije el catéter a la parte interna de la
pierna del paciente.

• Diríjase al sitio mas cercano donde pueda

resolverse definitivamente el evento de
sangrado.

• Continúe protocolo farmacológico para

Hemorragia postparto.
 TAPONAMIENTO UTERINO CON CONDON

• Finalizado se clampea el orificio de salida

de la sonda
• Se coloca una sonda vesical para la
cuantificación de la uresis.
•
se corrobora la colocación adecuada del
condón intrauterino mediante
• ultrasonido
Si la hemorragia recurre durante el
vaciamiento se utilizan uterotónicos, en
caso de no responder se vuelve a llenar el
•
condón hidrostático y se prepara el
tratamiento quirúrgico.
PASOS PARA EL RETIRO DEL BALON
• El balón puede dejarse in útero
hasta 24 horas

• Una vez colocado , se debe prever

tener la paciente en un segundo o
tercer nivel para su retiro

• Inicie el retiro del volumen de a 50

cc y evalúe la presencia de
sangrado.
PASOS PARA EL RETIRO DEL BALON
• Si logra retirar el volumen
completo y no hay sangrado ,
aquí puede terminar la
intervención.

• En caso contrario si el
sangrado reinicia, infle
nuevamente el balón y
prepárese para cirugía.
TÉCNICA DE B-LYNCH SUTURAS
 SUTURAS
TÉCNICA DE HO-CHO. PUNTOS CUADRADOS (CAPITONAJE
UTERINO I) E

Esta técnica es útil para casos

de atonía y acretismo

Se trata de puntos que

comprimen por transfixión las
caras uterinas anterior y
posterior.

Hemostasia en 95%
SUTURAS
PUNTO CUADRADO TOTAL
(CAPITONAJE UTERINO II)
GRACIAS