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Este documento describe las lesiones torácicas, en particular el tórax inestable. Discute la fisiopatología, diagnóstico y tratamiento del tórax inestable, que se define como la fractura de 3 o más costillas en más de dos segmentos, causando respiración paradójica. El tórax inestable puede causar insuficiencia respiratoria debido a la contusión pulmonar subyacente, dolor y alteración de la mecánica ventilatoria. El diagnóstico se basa en la exploración clín
Este documento describe las lesiones torácicas, en particular el tórax inestable. Discute la fisiopatología, diagnóstico y tratamiento del tórax inestable, que se define como la fractura de 3 o más costillas en más de dos segmentos, causando respiración paradójica. El tórax inestable puede causar insuficiencia respiratoria debido a la contusión pulmonar subyacente, dolor y alteración de la mecánica ventilatoria. El diagnóstico se basa en la exploración clín
Este documento describe las lesiones torácicas, en particular el tórax inestable. Discute la fisiopatología, diagnóstico y tratamiento del tórax inestable, que se define como la fractura de 3 o más costillas en más de dos segmentos, causando respiración paradójica. El tórax inestable puede causar insuficiencia respiratoria debido a la contusión pulmonar subyacente, dolor y alteración de la mecánica ventilatoria. El diagnóstico se basa en la exploración clín
• El trauma toracico es una lesion relativamente comun tanto
penetrante como cerrado
• Responsable del 20 a 25% de las muertes por trauma
• Juega un factor importante contribuyendo en al menos el 50%
de las muertes causadas por falla organica subsecuente al trauma • La lesión del tórax inestable es común, 31% de 50.000 pacientes
• 5% de estos individuos tenía lesión de tórax
inestable.
• Se encontraron porcentajes más altos de
lesiones torácicas inestables • A pesar de la naturaleza potencialmente letal de muchas lesiones de torax, existe evidencia de que el hombre primitivo ha sobrevivido a un trauma torácico cerrado y penetrante
• Un esqueleto de Neandertal descubierto en Irak, mostró
evidencia de la curación de una herida penetrante a través de la novena costilla izquierda.
• Un segundo esqueleto en ese sitio reveló
múltiples de fracturas costales curadas. • El Papiro de Edwin Smith, escrito 3000 aC, dio instrucciones explícitas en cuanto a la gestión de una gran variedad de lesiones de torax
• En el cuidado de trauma moderno, las lesiones torácicas
típicamente depende • del mecanismo : (penetrante vs contuso), • gravedad (inestable vs estable), • y la ubicación de la lesión (pared toracica vs pleura). TORAX INESTABLE
• El tórax inestable o tórax batiente o volet costal se define como
la fractura de 3 o 4 costillas en más de dos segmentos de su longitud ocasionando un fenómeno paradójico en la caja torácica colapsándolo en inspiración y expandiéndolo en espiración. • La causa más frecuente de su aparición son los traumatismos sobre la pared torácica con impactos de alta energía donde son habituales las lesiones por aplastamiento
• Aceleración/desaceleración. Típico de los accidentes de tráfico. (70-80%)
• Impactos a gran velocidad Frecuentes en las caídas desde grandes alturas. • Compresión directa sobre el tórax Habitual en las lesiones por aplastamiento donde la fuerza aplicada sobre el plano costal es mayor que la resistencia de la caja torácica. • Hoy se ha demostrado que el aire péndulo no existe.
• Maloney y Sarnoff han mostrado una ventilación normal en el
pulmón sano, aun en presencia de respiración paradójica
• Actualmente se invocan otros elementos que pueden
desencadenar la insuficiencia respiratoria
• Como son la contusión pulmonar subyacente al área de la
parrilla costal traumatizada y el dolor por las fracturas • Se explica con base en la respiracion paradojica, la contusion pulmonar y el dolor
• Durante la inspiracion la presion negativa intratoracica hace
que el segmento libre se colapse junto con el pulmon de ese lado • Sucediendo lo contrario con la espiracion • El dolor y la rigidez muscular restringen la expansión de la pared torácica, lo cual causa una mecánica respiratoria anormal.
• La mayor parte de la disfunción pulmonar observada después
de un trauma torácico contuso e intenso es quizás secundaria a contusión pulmonar subyacente • Otros factores también crean o agravan anormalidades en la función pulmonar
• el dolor, la rigidez, la retención de secreciones, el taponamiento
con moco, la atelectasia, la neumonía, el hemoneumotórax, el síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto y las embolias grasas pueden contribuir a las dificultades respiratorias. • Su principal consecuencia es la alteración de la mecánica ventilatoria que provoca un descenso de la Capacidad Pulmonar Total (TLC) y de la Capacidad Residual Funcional (CRF) con disminución de la ventilación alveolar
• La hipoventilación debida a la alteración de la mecánica
ventilatoria o a la disminución del nivel de conciencia del paciente provoca hipercapnia e insuficiencia respiratoria • La respiración paradójica es muy dolorosa debido al desplazamiento continuo de los focos de fractura provocados por la tos y los movimientos respiratorios
• El paciente con tórax inestable disminuye los movimientos de la
pared torácica y del diafragma y evita el esfuerzo de la tos para no exacerbar el dolor.
• El acúmulo de secreciones bronquiales con focos de
atelectasia es el resultado final pudiendo desarrollar, pocos días después, un proceso neumónico Contusión pulmonar • Aunque pueden coexistir otras lesiones viscerales o cuadros de ocupación pleural (neumotórax, hemotórax), la contusión pulmonar es la principal lesión en el tórax inestable
• La afectación parenquimatosa se puede producir por un mecanismo
directo sobre el parénquima, acumulacion de liquido intersticial o hematico, lo que puede conllevar a desgarros micro y macroscópicos a ese nivel, terminando en incapacidad para realizar el intercambio gaseoso. • La contusión produce una lesión caracterizada por hemorragia intersticial y alveolar y lesiones de edema pulmonar local por aumento de la permeabilidad de la membrana alveolocapilar
• La compliance pulmonar se reduce, aumentan las secreciones en
las vías respiratorias y el cociente ventilación-perfusión se altera
• La liberación de mediadores (activación de cascadas
• enzimáticas, citocinas, etc.) puede extender esta situación a todo el parénquima pulmonar • Desarrollo de un síndrome de distress respiratorio del adulto, con las consecuentes alteraciones en la ventilación/perfusión y shunt, seguidas de una hipoxemia severa
• La desproporción entre la ventilación/perfusión es el aspecto
fisiopatológico que más contribuye al deterioro de la ventilación, provocando la hipoxia subsecuente • Volet anterior o esternocondral Se suele acompañar de lesiones en ambas cavidades pleurales y su pronóstico es grave. El movimiento paradójico es habitualmente muy significativo.
• Volet lateral o puramente costal En relación con el lugar del
impacto. Su tamaño y la respiración paradójica son, por tanto, variables.
• Volet posterior Es poco frecuente.
• El diagnóstico del tórax inestable es principalmente clínico.
• Se debe explorar minuciosamente la caja torácica y comparar el
aspecto, los volúmenes y la movilidad de ambos hemitórax para detectar diferencias anatómicas, deformidades, alteraciones de la movilidad, hiperinsuflación, enfisema subcutáneo, etc
• Siempre debe realizarse una evaluación funcional con pulsioximetría
y/o gasometría arterial
• Aunque el movimiento paradójico sea limitado, en determinados
pacientes, dependiendo de la gravedad de la contusión pulmonar asociada, pueden desarrollar una insuficiencia respiratoria grave. • Las radiografías pueden documentar fracturas múltiples de costillas, pero el diagnóstico es clínico.
• La tomografía es más precisa que las radiografías simples
para evaluar la presencia de lesiones de fondo del parénquima pulmonar.
• El intervalo entre el trauma y la aparición de un segmento
inestable es variable. • Radiografía simple de tórax
• Permite apreciar los focos de fractura y la existencia de lesiones
asociadas:
• Contusión pulmonar, neumotórax, hemotórax, etc.
• Las fracturas de esternón no se visualizan en la radiografía
anteroposterior y precisan de radiografías laterales
• La contusión pulmonar se aprecia como infiltrados algodonosos en la
zona contundida, pero tarda varias horas en poderse observar en una radiografía simple. • TC torácica y abdominal
• Actualmente es el estudio de referencia.
• Presenta mayor sensibilidad para diagnosticar las
• complicaciones asociadas.
• Permite apreciar desde el primer momento la presencia de
áreas de consolidación parenquimatosa sugestivas de contusión pulmonar y la existencia, localización y magnitud de posibles hemoneumotórax acompañantes, así como otras lesiones viscerales intratorácicas y/o abdominales • Pulsioximetría Monitorización continuada de la oxigenación del paciente. Su fiabilidaddisminuye cuando la saturación de oxígeno es menor del 80%
• Gasometría arterial Prueba básica para la valoración de la insuficiencia
respiratoria. • Informa del resultado final conseguido por la integración de las diferentes etapas que componen la función respiratoria (pO2, pCO2, pH, bicarbonato)
• Sistemático y bioquímica sanguíneas Determinación de los valores de
hemoglobina, fórmula leucocitaria, etc. • En los tórax inestables anteriores, sobre todo si existe fractura esternal, se deben determinar las enzimas cardiacas (CK-MB, troponina, etc.)
• ECG Permite descartar trastornos de la conducción, signos de isquemia
cardiaca, etc.
• Ecocardiograma. Si se sospecha o existen signos de taponamiento cardiaco.
• OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO: • Suprimir la inestabilidad del fragmento parietal del tórax. • Controlar el movimiento paradójico, abolir el bamboleo mediastinal y normalizar la presión negativa intrapleural. • Tratamiento de las alteraciones parenquimatosas. • Tratamiento adecuado del dolor. • Tratamiento del estado de shock y de las lesiones asociadas, si existen. • Tratamiento profiláctico o curativo de la sepsis pulmonar GRACIAS!!!