INSTITUTO ONCOLOGICO LUIS RAZETTI

POSTGRADO DE CIRUGIA ONCOLOGICA

SERVICIO DE VIAS DIGESTIVAS

CÁNCER DE RECTO

Eduardo Villegas
Herlic Sotillo
Rosa Rangel

Junio 2018
en
FASCIA PROPIA
MESORRECTO
LIGAMENTOS LATERALES
IRRIGACIÓN
CIRCULACIÓN VENOSA
DRENAJE LINFÁTICO
INERVACIÓN
 EPIDEMIOLOGÍA
• Cáncer rectal representa el 4º lugar en incidencia

• Segunda causa de mortalidad general por cáncer

• 39.870 casos en 2011 en USA

• Incidencia mundial 875.000 casos nuevos/año.

8.5 % de todos los nuevos cánceres.

• Aumento de la incidencia después de los 60 años

• Tasa de sobrevida a 5 años 90,5%, en enfermedad
localizada 71,9% y 12,5% en enfermedad regional

• La incidencia de CCR disminuyó de 60,5/100000

en 1976 a 46,4/100000 en 2005 y continúa
disminuyendo a razón de 2,7% en hombres y
2,1% en mujeres por año

• La mortalidad ha disminuido un 47% en los

últimos 20 años
• 4° causa de cáncer en hombre y mujeres
• 4° causa de muerte por cáncer
• 1358 muertes en 2008
 ETIOLOGÍA
FACTORES HEREDITARIOS
• Antecedentes de primer grado con neoplasia
esporádica
• Enfermedad inflamatoria intestinal
• Predisposición genética: 15 % cáncer rectal
• Síndromes genéticos < 5%
• Cáncer colorectal hereditario no polipósico
• Poliposis adenomatosa familiar
Edad
• Incidencia > 50 años.
• Adenomas tubulovellosos
• Riesgo 80% mayor  displasia de alto grado

Raza
• Negra
FACTORES QUE AUMENTAN EL RIESGO

• Dieta alta en grasa

• Carnes rojas
• Obesidad
• Bebidas alcohólicas
• Hábito tabáquico
• Sedentarismo
 TIPOS HISTOLÓGICOS
Epiteliales
• Adenocarcinoma
• Adenocarcinoma mucinoso
• Carcinoma con células en anillo de sello
• Carcinoma de células pequeñas
• Carcinoma adenoescamoso
• Carcinoma medular
• Carcinoma indiferenciado
No Epiteliales
Neuroendocrinos
DIAGNÓSTICO
OBJETIVOS:

• Identificar enfermedad preinvasora

• Diagnóstico temprano

• Disminuir la mortalidad
 RECOMENDACIONES
PARA PACIENTES CON
RIESGO HABITUAL
• Pacientes ≥ 45 años.
- Asintomático y sin factores de riesgo.
- Historia familiar (2do o 3er grado CCR).

• Pacientes > 40 años.

- Historia familiar (adenoma o CCR en 1er grado >
60 años o 2 de 2do).
Recomienda:

– Colonoscopia (cada 10 años si es normal). A

partir de los 45 años y hasta los 75 años.
– De 75 - 85 años sólo en casos especiales.
– Más 85 años no se recomienda.
• Sangre oculta en heces cada año.

• Prueba inmunoquímica fecal cada año.

• DNA fecal cada 3 años.

• Rectosigmoidoscopia flexible cada 5 años.

• Colonoscopia cada 10 años.

• Colonoscopia virtual cada 5 años.

 RECOMENDACIONES PARA
PACIENTES CON RIESGO
MODERADO
• Antecedente familiar de 1er grado < 60 años (CCR o
adenomas).
• 2 familiares de 1er grado > 60 años.
– Iniciar colonoscopia a los 40 años o 10 años antes
del caso familiar más jóven y repetir cada 5 años.
• Antecedentes personales de pólipos adenomatosos.
- Pólipos < 1 cm, 1 - 2, tubulares, displasia leve: CC: 5
– 10 años.
- Pólipos > 1 cm, 3 - 10, velloso, displasia severa: CC:
3 años.
- Pólipos > 10: CC: 3 años + descartar Poliposis
adenomatosa familiar.
- Pólipos sésiles removido en fragmentos: CC: 2 – 6
meses.
• Antecedentes personales de CCR.

- Colonoscopia 6 – 12 meses posterior a cirugía.

- Si es normal CC: 2 años.
- Si es normal la anterior CC: 3 - 5 años.

- Rectoscopia cada 3 - 6 meses para identificar

recurrencia local durante los primeros 2 o 3 años.
 RECOMENDACIONES PARA
PACIENTES CON RIESGO ALTO
Poliposis adenomatosa
CCNPH
familiar
- Rectosigmoidoscopia anual - Colonoscopia cada 1 – 2 años a
a partir de los 10 - 12 años, partir de los 20 - 25 años o 10 años
cirugía si es positiva. antes de la edad del caso familiar
más jóven.
- Estudio genético para
pesquisa familiar. - Estudio genético para pesquisa
familiar
 ENFERMEDAD INFLAMATORIA
INTESTINAL

- Colonoscopia cada 1 – 2 años a partir de los 8

años después del diagnóstico de pancolitis o de

los 12 - 15 años después del diagnóstico de colitis

izquierda o Enfermedad de Crohn.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Asintomáticos
• Rectorragia 60-80%
• Hematoquexia 40%
• Constipación 46%
• Tenesmo 30%
• Diarrea 30%
• Dolor abdominal 44%
• Pérdida de peso 6%
ABORDAJE DIAGNÓSTICO
 EXAMEN FÍSICO

TACTO RECTAL:

• Movilidad de la lesión.
• Distancia del margen anal y el anillo puborectal.
• Valoración adecuada de los tumores tactables del
recto en el 80 % de los casos.
• Evaluar posibilidad de cirugía preservadora de
esfínter.
 COLONOSCOPIA
• Localización de la lesión y evaluar su aspecto
macroscópico.

• Evalúa todo el colon.

• Permite toma de biopsia.

• Seguimiento post tratamiento.

• Método de pesquisa.
 TOMOGRAFÍA AXIAL
COMPUTARIZADA
• Estudio de extensión

• No discrimina las capas de la pared rectal (limitación

para determinar profundidad de invasión).

• Es más útil para la evaluación del tumor localmente

avanzado.

• Tasa de precisión para estadificación preoperatorio

varía entre 48% y 77%.

• Metástasis a distancia.
• Sensibilidad: 53-73%

• Sensibilidad: 48% para evaluar ganglios linfáticos

metastásicos.

• Precisión: 85% y especificidad: 97% para detectar

metástasis hepática.

• Permite evaluar extensión de la enfermedad en

pacientes con recidiva local.
 RESONANCIA MAGNÉTICA

• Técnica precisa para estadificación preoperatoria

del cáncer rectal (Permite evaluar el TNM).

• Exactitud del 58% para estadificar localmente.

• Permite distinguir la recidiva local de fibrosis.

• Mejor que la TAC en evaluación locorregional.

• Precisión para predecir márgen de resección

circunferencial es de 86%.
• Sensibilidad: 71- 94%.

• Difícil distinguir entre tumores T2 y T3.

• Precisión: Profundidad de la invasión 81%.

• Metástasis en los ganglios linfáticos regionales:

63%.

• Desventajas:

- Poca disponibilidad y alto costo.

 ULTRASONIDO TRANSRECTAL

• Detecta profundidad de penetración tumoral y

diseminación perirectal.
• Masa hipoecoica que causa disrupción de una o mas
capas de la pared.
• Sensibilidad del 83% - 97%.
• Determina compromiso de ganglios linfáticos, con
sensibilidad de 50% - 57%.
• Evaluación posterior a Neoadyuvancia.
VENTAJAS
• Excelente evaluación del T y esfínter en lesiones
tempranas.

DESVENTAJAS
• Sobreestadificación.
• Disminución de sensibilidad en pacientes tratados.
• Falta de experiencia del ecografista.
• No se puede usar en tumores estenóticos.
• Pobre evaluación de lesiones tumorales del tercio
superior del recto.
• No es útil para distinguir entre recidiva local y
fibrosis.
 TOMOGRAFÍA CON EMISIÓN
DE POSITRONES
• Respuesta a Neoadyuvancia.

• Detección recurrencia locorregional.

• VPP: 88%. VPN: 100%.

• Planifica radioterapia.

• Sensibilidad 85-95%.

• Especificidad: 76%-96%.
 CEA

• Marcador para seguimiento.

• Su utilidad es máxima en pacientes que presentan

niveles elevados antes del tratamiento.

• Detecta enfermedad recurrente después de resección

curativa.

• No es útil en pesquisa ni en diagnóstico.

• Factor pronóstico importante.

ESTADIFICACIÓN TNM
TRATAMIENTO
• OBJETIVOS:

• Eliminar el tumor

• Evitar la recurrencia

• Aumentar la supervivencia

• Aumentar la tasa de preservación de órganos

 FACTORES QUE INFLUYEN EN
LA EFICACIA DEL TRATAMIENTO

• Edad, estatus performance, capacidad de adhesión

al tratamiento

• TAMAÑO Y LOCALIZACIÓN DEL TUMOR, proximidad

de ganglios al primario, estado del mesorecto, grado
tumoral, invasión linfo-vascular, peri-neural y
vascular extra-mural
 CIRUGÍA

Resecciones locales (trans-anal y TEM)

• INDICACIONES

• Estadios tempranos (T1N0M0); G1 o G2 sin invasión

linfo-vascular ni peri-neural
• Tumores menores de 3 cm
• A menos de 8 cm del margen anal
• Que comprometan menos del 30% de la
circunferencia
• OBJETIVOS:

• Lograr márgenes mayores de 3mm

• Infiltración Sm1, Sm2

• Espécimen no fragmentado

• Bien orientado para anatomía patológica

• 35.179 cáncer de recto ST I 1989-2003.

• Análisis de 2.124 pacientes llevados a resección

local vs estándar.

• Menor morbilidad de 30 días (5,6% vs. 14,6%, p

<0,001); la recidiva local a 5 años fue del 12,5 vs
6,9% (p = 0,003) para T1, y el 22,1 vs 15,1% (P = 0,01)
para los tumores T2.
 Cirugía trans-abdominal
INDICACIONES:

• Resección anterior baja, resección abdomino-

perineal

• Indicada en estadios tempranos, posterior a

neoadyuvancia, cirugía de rescate

• Se debe realizar un examen rectal en quirófano

• Procedimiento debe ser realizado por un cirujano

con entrenamiento
• OBJETIVOS:

• Se debe conseguir una resección R0

• Preservar la función

• Escisión total del meso recto

• Margen circunferencial de mas de 1mm

• Margen longitudinal de 5 cm y en tumores de recto

bajo se permite hasta 1 cm

• La resección ganglionar mas allá del mesorecto no

esta indicada
• 3319 pacientes con cáncer rectal

• 686 sometidos a ETM

• Pacientes con margen circunferencial >1mm

 recaída local 5% vs 22%

• Mejoró recaída local, a distancia y sobrevida global

• 17.500 pacientes

• Valor predictivo para recurrencia local del margen

circunferencial con terapia preoperatoria vs no
terapia (HR: 6,3 vs 2; P menor 0,5)

• Valor predictivo para metástasis a distancia (HR =

2,8) y para supervivencia (HR = 1,7)
NUMERO DE GANGLIOS A
EVALUAR

12

AJCC
College of American Pathologists
NCCN 2018
 RESECCIÓN ANTERIOR BAJA
ABORDAJE LAPAROSCÓPICO

• 14 ensayos clínicos aleatorizados a abordaje

laparoscópico vs abierto
• Laparoscopia  mayor tasa de ETM incompleta
13.2 Vs 10.4%
• Similar en márgenes y numero de ganglios
 NEOADYUVANCIA
• En la década de los 90 se estudio la radioterapia
neoadyuvante

– Swedish Rectal Cáncer Trial (mejoro la tasa de

recurrencia 11% vs 27% y mejoro sobrevida
global 58% vs 48%).

– Dutch Rectal Cáncer Group (mejoro la tasa de

recaída 2,4% vs 8,2%).
CAPECITABINA VS 5-FLUORACILO

Resultados similares en cuanto a respuesta,

sobrevida y toxicidad
 QUIMIOTERAPIA
PREOPERATORIA
• Oxaliplatino no esta indicado (ACCORD12, STAR01,
NSABP R-04, CAO/ARO/AIO-04)

• Añadir terapias blanco no está indicado en

neoadyuvancia

• Quimioterapia de inducción puede ser considerada

como opción terapéutica (CapeOx, Folfox/
quimioradioterapia/ cirugia)
 RADIOTERAPIA
• Dosis de 45 Gy en 1.8–2 Gy fracción (25-28
fracciones)

• Radioterapia de curso corto (25Gy en 5 días), control

local y similar sobrevida

• Indicaciones: en neoadyuvancia (5-12 semanas de la

cirugía, recurrencia o cirugía insuficiente)

• Múltiples campos con margen de 2 a 5cm, tumor o

lecho tumoral, ganglios pre-sacros, arteria iliaca
interna.
 Se incluyen en el campo:

• Ganglios iliacos externos comprometidos o tumores

anteriores voluminosos

• Fosa isquio-rectal compromiso de elevadores o

esfínteres

• Ganglios inguinales, tumores que estén debajo de la

línea dentada

• Intensidad modulada para re-irradiación o

recurrencia
 RADIOTERAPIA
PREOPERATORIA VS
POSTOPERATORIA

• Tejidos más oxigenados

• Menos efectos tóxicos al intestino delgado
• Respuesta tumoral y teóricamente mayor
preservación del esfínter
• Resección del tejido irradiado con anastomosis en
tejido sano
• Mejora la incidencia de recaídas (6% a 13%)
 QUIMIO-RADIOTERAPIA
NEOADYUVANTE

• Sensibilización de los tejidos

• Control sistémico de la enfermedad (erradicación de

las micrometástasis)

• Potencial incremento de la tasa de respuesta

patológica completa

• Mayor preservación del esfínter

• Qxt-Rxt preoperatoria Vs postoperatoria
• 5FU y leucovorina
• 267 pacientes incluidos
• Tasa de SLE mejor para tratamiento preoperatorio
con similar tasa de SG
• Septiembre del 2011, Cochrane

• 6 ensayos aleatorizados cáncer de recto ST III

• Quimioradioterapia vs radioterapia sola

• Grupo de quimioterapia tenia mejoría en el riesgo de

recurrencia local (OR 0.56, p <0,0001)

• Sin diferencias en SG, aumentando la preservación

del esfínter
EVALUACIÓN DE LA RESPUESTA
• 265 pacientes Ca recto distal resecable

• QT/RT neoadyuvante (5FU, LV, 5040 cGy)

• 71 pacientes tuvieron respuesta completa

(observación) y 22 pacientes tuvieron respuesta parcial
(cirugía con respuesta ST p0).

• SG y SLE a 5 años: Observación 100% y 92% vs

cirugía 88% y 83%.
 TRATAMIENTO ADYUVANTE

• Indicado en estadio II alto riesgo/III en pacientes que

han recibido radio-quimioterapia preoperatoria o no

• Mejora la SG y SLE (controversial)

• Folfox (ADORE), FLOX; CapeOx, 5 Fu /leucovorina

• La duración de la quimioterapia adyuvante es de 6

meses, considerar 4 meses con neo-adyuvancia
(MOSAIC)
1011 pacientes T3 y T4

4 brazos:
• Radioterapia preoperatoria
• Quimio-radioterapia preoperatoria
• Radioterapia preoperatoria más quimioterapia
postoperatoria
• Quimio-radioterapia preoperatoria más quimioterapia
postoperatoria

La adyuvancia luego de la radioterapia preoperatoria, no

mejora la SG ni la SLE
 ENFERMEDAD METASTÁSICA
• 50%-60% se presentan con metástasis

• Metástasis sincrónicas en un 30% o metacrónicas

• Metástasis hepáticas y pulmonares: considerar

resección

• Numero de metástasis, estatus del K-Ras

• Resecabilidad de las metástasis es posible en 10 a

20% (30%-70% de sobrevida a los 5 años)
 2003: disponible una nueva evidencia que
cambia el tratamiento del CCRM

Introducción de las terapias target con

anticuerpos monoclonales.

CETUXIMAB PANITUMUMAB BEVACIZUMAB

(EGFR) (VEGF)
K-Ras no mutado
• CRYSTAL : 1198 pacientes
– 599 FOLFIRI
– 599 FOLFIRI + Cetuximab

• Grupo K-Ras no mutado

– SLE fue de 9,9 meses vs 8,7meses (p=0,02)
– SG 24,9 meses vs 21 meses
• PRIME: 1183 pacientes aleatorizados FOLFOX con o
sin Panitumumab.

• Pacientes K-Ras no mutado

– Tasa de respuesta 55% vs 48%
– SLE 10 vs 8,6 meses
– SG 23,9 meses vs 19,7 meses
• Ensayo VELOUR.

• 1226 pacientes FOLFIRI asociado Aflibercept (anti-

VEGF)

• Beneficio:

– SG 13.5 vs 12 meses

– SLP 6.9 vs 4.67 meses

• Estudio aleatorizado 813 pacientes.
• FOLFIRI + bevacizumab o placebo
• Aumento tasa de respuesta de 45% vs 35 %
(p=0,004)
• Aumento SLE 10,6 vs 6,2 meses (p=0,001)
• SG 20,3 meses vs 15,6 meses
• Ensayo CORRECT.
• Regorafenib vs placebo.
• SG: 6.4 meses vs 5 meses.
• Tasa de control 41 vs 14.9 %
QUIMIOTERAPIA- METASTÁSICO
• Folfox 6
– Bevacizumab, panitumumab, cetuximab

• Capeox
– Bevacizumab, panitumumab, cetuximab

• Folfiri
– Bevacizumab, panitumumab, cetuximab, ziv-
aflibercept

• Folfoxiri, Regorafenib
PRINCIPIOS DE RESECABILIDAD
DE LAS METASTASIS

• Control del primario

• Sin enfermedad extra hepática
• Resección curativa (R0)
• Reserva funcional hepática adecuada, resecabilidad
basada en principios anatómicos
• Tener en cuenta terapias alternativas
 METÁSTASIS SINCRÓNICAS
• El TU primario y las metástasis son resecables

– Combinación de quimioterapia, cirugía, quimio-

radioterapia
– Combinación de quimioterapia, quimio-
radioterapia, cirugía, quimioterapia opcional
– Quimio-radioterapia, cirugía y quimioterapia
• PRIMARIO Y METÁSTASIS NO RESECABLES.

– Sintomáticos
• Cirugía, stent, recanalización laser, colostomía
• Quimioterapia para cáncer avanzado o
metatásico y evaluación de resecabilidad en 2
meses

– Asintomáticos
• Quimioterapia para cáncer avanzado o
metatásico y evaluación de resecabilidad en 2
meses

– Realizar cirugía del tumor primario solo en casos

de complicaciones
 METÁSTASIS METACRÓNICAS

• Resecables.
– Cirugía más quimioterapia peri-operatoria por 6
meses (evaluar régimen previo)

• Pacientes no resecables.
– Quimioterapia basada en régimen previo
 RECURRENCIAS

• Ubicación: en la anastomosis o pélvica (central o

lateral), realizar RESECCIÓN de ser posible.

• Tratamiento recibido previamente.

• Radioterapia externa más quimioterapia,
Braquiterapia, Radioterapia de intensidad
modulada, radioterapia externa a pesar de
radioterapia previa (toxicidad de 30%-40%).

• En enfermedad no resecable considerar

quimioterapia paliativa.
 SEGUIMIETO (NCCN)
• Historia y examen físico:
– 3-6 meses por 3 años
– 6 meses años 4 y 5
• CEA cada 3-6 meses por 2 años
• Sigmoidoscopia cada 6 meses por 5 años
• Colonoscopia cada 3 años
• TAC abdomen y pelvis anual por 3 años
 “PARA LA CASA”
• TRATAMIETO POR ESTADIOS

• Tratar el recto alto como cólon.

• T1 N0; sin factores adversos, Sm1 recto medio o

bajo. Resección local o cirugía con TME.

• T1-T2, N0 o mesorecto intacto, sin otros factores

adversos. Cirugía con TME.
• T2 cercano al esfínter, T3, T4, o cualquier T con N
positiva.

– Quimio-radioterapia neoadyuvante más cirugía (5-

12 semanas) más quimioterapia adyuvante.

– Quimioterapia de inducción más quimio-

radioterapia más cirugía.
GRACIAS…