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Luis Enrique CIUDAD FERNANDEZ

MR3 GERIATRIA

10 de Abril, 2012
 Mujer 82 años.


Natural de
Funciones
Procedente
Apetito:
Morropón (Piura)
Biológicas:
de Lima.
Disminuido. Historia Clínica
 Analfabeta.
Sed : Conservada.
 Viuda.Sin alteraciones.
Orina:
Deposiciones: Hematoquesia.
Sueño: Insomnio mantenimiento.
Peso: Disminuido ( 7kg/1 año )

• Persistencia de
hematoquesia.

• Cansancio.
• Hipoactividad

• 3 episodios de hematoquesia.
• Hiporexia, náuseas • Dolor abdominal difuso.

EMERGENCIA
  Alergias (-)
GENERALES  OH(-), tabaco(-), Exposición a biomasa (-)

 Estenosis Aórtica Severa. ( AVA 0.4 cm 2 )

 IC Crónica ( FE 40 % CF II)
PATOLOGICOS  HTA(+) , tto enalapril 10 mg c/12hs, amlodipino 10 mg c/24hs.
 DM(-) , TBC(-) , Contacto TBC(-) Asma Bronquial (-)

CIRUGIAS  Cirugía por fractura de cadera hace 6 años.

 2006 Hospitalización por cirugía.

HOSPITALIZACIONES  2011, Junio. HDB.
 Mujer PROBLEMAS GERIÁTRICOS
82 años
E  Deprivaciòn Visual y Auditiva

S
T Katz E
A
D
O Riesgo Social

B
A
S Sin Deterioro
Cognitivo
A
L No Síntomas
Depresivos
SINDROMES GERIÁTRICOS
 Caidas
 Paciente AREG, Hidratada. Colaboradora.
PA 120 / 75 FC: 85 x`
FR: 17x` T: 37 ºc PIEL : Palidez 2+/3+. No lesiones.
SO2 : 97% (0.21)
TCSC: No edemas. LAM: ( - ).

TyP: Buen pasaje del MV en ACP. No RA.

CV: RC rítmicos, buena intensidad. SS foco aórtico. Irradiado a

cuello. IY (-). RHY (-). PP(+) bi.

ABDOMEN : B/D. RHA(+) No dolor. No masas.

GU : PRU (-).PPL (-) . No globo vesical.

TR: No masas. No rasgos de sangrado.

Neurológico: Despierta. LOTEP. Atenta. Glasgow 15. No déficit

motor ni sensitivo. No signos meníngeos. ROT 2+/4+.
Hasta este punto en nuestra
paciente tenemos …
 Mujer 82 años
TE: 3 meses
Hiporexia
 Hematoquesia

Dolor abdominal Palidez

 Náuseas Hipoactividad

Katz B Pérdida progresiva de FUNCIONALIDAD Katz E

 HEMOGRAMA BIOQUÍMICO
Leucocitos 8800 Glucosa 173
S 74.0 Urea 114.0
E 2.0
B 00 Creatinina 1.5
M 5.0
L 19.0
PROTEINAS
Hb 7.8 PT 6.7
Hto 26% Alb 3.8
VCM 79.7
HCM 24.5 Glob 2.9
CHCM 30.4
ELECTROLITOS
Na / K / Cl 137 / 4.29/ 101

Examen Orina : D: 1010 pH: 5 L: 15-20 x´ H: 1-2 x´ Nit: (-)

AGA pH pO2 pCO2 HCO3 SO2 FiO2 PaFi
7.44 106 30.2 20.6 98.0 0.21 494
 • Sobrecarga Sistólica.
EKG • Signos HVI.
Haciendo evaluación completa a
nuestra paciente tenemos …
 Mujer PROBLEMAS GERIÁTRICOS
82 años  Deprivaciòn Visual y Auditiva

 HDB : d/c NM Colon

 Estenosis Ao Severa AVA 0.4 cm2
 ICC Compensada FE 40% CF II
 Leucocituria : d/c ITU
 HTA x HC
 Anemia Moderada M-H KATZ E

Riesgo Social

Sin Deterioro
Cognitivo
No Síntomas
Depresivos
SINDROMES GERIÁTRICOS
 Caidas
Tenemos los siguientes
problemas …
1. HDB : d/c NM Colon.

2. Estenosis Aórtica Severa AVA 0.4 cm2.

3. IC Crónica Compensada FE 40 % CF II.

4. Leucocituria : d/c ITU.

5. Anemia Moderada M-H

 Transfusión 1 PG
Hb : 7.8 Hb : 8.6

 Definición Anemia OMS:

 Hombre < 13 g/dl
 Mujer < 12 g/dl

5. Anemia Moderada M - H

Epidemiology of Anemia in the Elderly: Information on Diagnostic Evaluation Lodovico Balducci, MD. JAGS 51 (Suppl): S2–S9
Anemia. Chaves P. Hazzard´s Geriatric Medicine and Gerontology 6th edition
 En la paciente tenemos
AM COMUNIDAD :
No se recomienda tratamiento

Urocultivo (+) E.Coli > 100000 UFC ( S: Ceftriaxona, NTF, AMK, GTM )
4. Leucocituria : d/c ITU Dar tratamiento
vs se asocia a:
Bacteriuria Asintomática Aumento episodios sintomaticos.
Tratamiento : Ceftriaxona 2g EV c/ 24efectos
Aumenta hs. adversos.
Aumenta reinfeccion.

Guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis 2005
Continuando con el estudio de
la paciente …
 Estudios Tracto GI

Endoscopia : Gastritis Antral y Corporal Crónica

Superficial de grado leve . HP ( - ).

Colonoscopia : Se observa lesión tumoral

proliferativa, ulcerada, friable, que estenosa luz
colónica e impide paso del equipo; lesión se ubica a
nivel del ángulo esplénico.
Impresión Dx : NM Colon.
 EXAMEN ANATOMOPATOLOGICO

Bx Colon

Mucosa colónica fragmentada con cambios

arquitecturales tipo ADENOMA TUBULO
VELLOSO y displasia de alto grado en 5%.
 Estudio de Imágenes

TEM Abdomino - Pélvica

• Extensa lesión neoformativa sólida, heterogénea 70 x 63 mm en colon a nivel de
ángulo esplénico.
• Adenomegalias regionales : 4
 Estadio C : Duke´s

Estadio IIIB: T2 N2 M0
•El cáncer se diseminó a través de la capa muscular del colon hasta la serosa (capa más externa) de la pared del colon o se diseminó a
través de la serosa, pero no hasta los órganos cercanos. El cáncer se diseminó hasta uno, pero no más de tres, ganglios linfáticos cercanos
o se formaron células cancerosas en los tejidos cercanos a los ganglios linfáticos, o
•El cáncer se diseminó hasta la capa muscular de la pared del colon o hasta la serosa (capa más externa) de la pared del colon. El cáncer se
diseminó a por lo menos cuatro, pero no más de seis, ganglios linfáticos cercanos, o
•El cáncer se diseminó a través de la mucosa (capa más interna) de la pared del colon hasta la submucosa (capa de tejido debajo de la
mucosa) y se puede haber diseminado hasta la capa muscular de la pared del colon. El cáncer se diseminó a siete o más ganglios linfáticos
cercanos.
Regresando a nuestra paciente…
1. Tumor Colon : d/c NM Colon Estadio III - B

2. Estenosis Aórtica Severa AVA : 0.4 cm2

3. IC Sistólica Crónica Compensada FE 40% CF II.

2. Estenosis Aórtica Severa AVA : 0.4 cm2

3. IC Sistólica Crónica Compensada FE 40% CF II

 ESTENOSIS AORTICA
Epidemiología :
Distribución de Enfermedad Valvular Prevalencia de Estenosis Aórtica Según
Según Tipo de Lesión Edad Basado en Estudios de Población
3.00%
2.80%
33.9%
35.0%
N = 5001 2.50%
N = 11911
30.0%
24.8% 2.00%

Porcentaje
25.0%
1.50%
20.0%
1.30%
1.00%
15.0% 10.4%
9.5%
0.70%
0.50%
10.0% 0.20%
0.10%
0.00%
5.0%
18-44 45-54 55-64 65-74 ≥ 75
0.0% Edad
Estenosis Regurgitación Estenosis Regurgitación
Aortica Aortica Mitral Mitral

Curr Probl Cardiol, November 2007

Lancet 2006; 368: 1005–11
Historia Natural

Sobrevida :
IC : 2 años
Síncope : 3 años
Angina : 4 - 5 años.

Estenosis Aórtica Severa.

J Am Coll Cardiol 2000;35:747–56

Circulation. 1997;95:2262-2270
 FACTORES MAL PRONOSTICO
TRAS SUSTITUCIÓN VALVULAR POR ESTENOSIS AORTICA
Edad Avanzada ( >70 años )
Sexo Femenino
Cirugía Urgente
Enfermedad Arterial Coronaria
HTA
Disfunción Ventricular Izquierda
Insuficiencia Cardiaca
Fibrilación Auricular
Sustitución o Reparación de Válvula Mitral Concomitante
Insuficiencia Renal

Braunwald. Tratado de Cardiologia 2012

 Mujer
82 años
Estenosis Aórtica Severa
V max > 4m/s AVA < 1 cm2

No Si
¿SINTOMAS?
• IC
• Sincope
Fracción de • Angina
Contraindicaciones o Cx
eyección < 50% de alto riesgo

No Si

Válvula marcadamente calcificadaExpectativa

Veloc Vida Si No Si
EoAo < NM < Edad
Pico ≥ 0.3 m/s dentro de 1 año
No
Expectativa de vida
Paciente con actividad Si limitada
Física
No Test de ejercicio No Si
Normal
Reevaluación en 6 a
Si No Cirugía TAVI Tx Medico
12 meses o cuando
ocurran síntomas JNCCN – Journal of the National Comprehensive Cancer Network. Volumen 10. N° 2. February 2012.
Risk Stratification of Patiens with Aortic Stenosis. European Heart Journal (2010) 31, 416–423
Colorectal Cancer. Clinical Review. Ballinger A. BMJ 2007;335:715-8
1. Tumor Colon : d/c NM Estadio III - B
Incidencia
Epidemiología :

Shanmugam et al. Journal of Hematology & Oncology 2011, 4:25

Gastrointestinal Malignancies. Jackson N. Enzinger P. Hazzard Geriatric and Gerontology. 6 th ed

Epidemiología Nacional
> 75 años

100 x 100,000 hbts

Incidencia
90 x 100,000 hbts

Mortalidad

Fuente : Instituto Nacional Enfermedades Neoplásicas. Lima – Perú.

En este contexto que
decisiones tomar…
 Mujer
82 años

Estenosis Aórtica Severa Cirugía

• CF II
IC • FE 40 %
 Anemia
 ITU Corregir
 HTA
 Caidas

Hematoquesia Tumor Colon

Problema Social
Sin
• Económico Katz E Deterioro Cognitivo
• Asistencial

• Anemia Compensación
• IC Decidir
En toma de decisiones de
Adultos Mayores en oncología
tenemos…
 Beneficios esperados sean mayores a los riesgos en una población
con disminución de la expectativa de vida y de la tolerancia al estrés

o Estado funcional Estudios de Nuevas

o Co-morbilidades
• Influencia en selección y Terapias en Cáncer
tolerancia a la terapia
o Preferencias
Sub-representados • Poca evidencia de tto en este grupo etáreo.
• Edad avanzada sóla no excluye tto efectivo
de cáncer que mejore calidad de vida o
sobrevida.
AM con Cáncer

o Evaluación Geriátrica Integral.

o AM con buen estatus podrían tolerar comúnmente tto de cáncer de o Evaluación de riesgos y beneficios.
forma similar que Adultos Jóvenes. o Prevención o disminución de
o Sobretodo si se incluyen cuidados de soporte (social, familiar, etc ). complicaciones de la terapia.
o Hay muy pocos estudios en AM de edad avanzada y pobre estatus de o Manejo de px no aptos para tto
salud. estándar.

MANEJO  Individualizado, informado.

 Paciente en condiciones de decidir ? Si Toma de decisiones

JNCCN – Journal of the National Comprehensive Cancer Network. Volumen 10. N° 2. February 2012.
Y en Cáncer de Colon que
recomienda la Guía…?
 Adulto Mayor con Cáncer de Colon

Cirugía Terapia Adyuvante

o Edad “per se” no es contraindicación para tto o Tienen los mismos beneficios relativos que
quirúrgico. adultos jóvenes.
o Cirugía electiva, cuidados pre operatorios y o El beneficio absoluto de QT puede ser muy
cirugía no de emergencia, mejor resultado. pequeño debido a co-morbilidad asociada.
o Riesgo incrementado de toxicidad
hematológica.

JNCCN – Journal of the National Comprehensive Cancer Network. Volumen 10. N° 2. February 2012.
Qué se debe tener en cuenta
para la toma de decisiones?...
 Etica

MEDICO LEGAL PACIENTE

Evidencia Consentimiento Autonomía

INTERROGANTE ¿?

Recomienda
Contundente
Decisión
No Contundente
o Opciones.
o Informar Riesgo / Beneficio
En nuestra paciente…
 PRINCIPIOS
DIAGNOSTICOS VALORACION MARCO LEGAL
BIOETICOS

 Autonomía
Tumor Colon: d/c NM  Pronóstico  Ley General  Justicia
Artículo 4o.- Ninguna persona puede ser
Colon Estadio III B. de Salud Nº  Beneficencia
sometida
Si los a representantes
tratamiento médico legaleso Qx,desin lossu
26842  No maleficencia
consentimiento
 Estenosis
absolutamente previo o de
Aórtica
incapaces el losde relativamente
la persona
Severa AVA 0.4cm2.  Riesgo Tratamiento
llamada legalmente
incapaces, numeralesa 1darlo,al 3 sidelcorrespondiere
Artículo 44º delo
estuviere
Código impedida
 ICS Civil, negaren de su
hacerlo.
Crónica consentimiento para el tx
Exceptúando
Compensada
médico o QxFEintervenciones
40%las
de de EMG.
CF II.personas a su cargo,
 VGI el
La negativa
médico a recibir
tratante,
 Anemia ModeradadebeM–H
tratamiento amédico
comunicarlo o Qx
la autoridad
exime
judicialde responsabilidad al médico tratante y al
competente.
establecimiento de salud.

TOMA DE DECISIONES
 Principios Bioéticos

Autonomía Dejar decidir

Justicia No Discriminar

Beneficencia Hacer el Bien

No Maleficencia No Hacer Daño

 Principios Básicos
AUTONOMÍA
Paciente

BENEFICIENCIA

Relación
Asistencial
NO MALEFICENCIA JUSTICIA
Atienden Sociedad
Finalmente que sucedió
con la paciente …
 DIAGNÓSTICO DECISIÓN DE TTO
Px - Familiares • Toma de desiciones Junta Médica

• Manejo de síntomas y cuidados de soporte.

Tumor Colon : d/c NM Colon Estadio III B
• No tratamiento quirúrgico.
 Estenosis Aórtica Severa AVA 0.4 cm2
 IC Crónica Compensada FE 40% CF II
 Anemia Moderada M – H Evaluación
Alta
• Clínica
• Marco Legal
• Bioética

Px visitada
ayer
( 9 – 04 - 12 ).

VGI • Cómo manejar nueva HD?

• Cómo manejar Obst. Intest?
• Cómo serán los cuidados al final
de la vida

Requiere Cuidados
Paliativos
 PUNTOS CLAVES PARA RECORDAR

1 El manejo de la patología oncológica en AM suele ser compleja,

requiriendo evaluación completa y manejo individualizado.

2 La función del médico es conocer cabalmente a su paciente para

brindar información adecuada .

3 Las decisiones las debe tomar el paciente adecuadamente informado.

4 Es necesario establecer un sistema de cuidados a personas en

condiciones terminales.
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