3 SESION DE

ECONOMÍA PARA LA
GESTIÓN DE LA SALUD
FAR
 La economía
del la salud:
¿debe ser de
interés para el
campo
sanitario?
La necesidad por lograr la equidad en la
distribución de los recursos y servicios es
más evidente en países en desarrollo,
donde las características epidemiológicas y
el rezago en la cobertura de servicios
inciden en la insuficiencia de recursos y el
costo elevado de los mismos. Por ello,
lograr una homogenización en los avances
de la economía de salud a nivel mundial es
todavía una tarea pendiente en la agenda
de esta especialidad.
 • 4. ANÁLISIS ECONÓMICO-SANITARIO

• 4.1. Eficacia y eficiencia

•

Las cuestiones que se han de tener en

consideración en la evaluación económica son:
•
Cuál es el beneficio del tratamiento.
Cuál es el coste del tratamiento.
Determinar la forma más eficiente de
tratamiento.
Comprobar que el tratamiento es eficaz.
En cuanto a los beneficios, el principal es la mejora que se
produce en la calidad de vida o el aumento de la duración de
vida.

La evaluación económica (eficiencia: determinar la forma

menos costosa de tratamiento) ha de complementarse con la
evaluación técnica (eficacia: comprobar su adecuación y que
logre el objetivo deseado).

Los costes se vinculan al sacrificio de recursos que lleva

consigo la puesta en práctica de un tratamiento y se han de
contabilizar todos los cambios en el uso de los recursos
inducidos en el mismo. Los costes del tratamiento serán los
recursos económicos, humanos y psicológicos.
Cualquier actividad sanitaria conlleva la utilización de unos
recursos y la obtención de unos resultados. Los beneficios
de la atención sanitaria constituyen mejoras en la sanidad
de la población y con ello en la esperanza y/o calidad de
vida. Es necesario elegir la mejor de las alternativas
existentes para resolver un problema de salud.

Para conseguir este objetivo hay que utilizar la menor

cantidad de recursos posibles o lo que es lo mismo, la
menor cantidad de gasto (costes) por unidad de beneficio.
Por lo tanto, los métodos de evaluación se basarán en la
relación de beneficios y costes, eficiencia; es decir,
beneficio obtenido con la intervención en condiciones
reales, en relación al dinero, a los recursos o al tiempo
asignados.
No hay que olvidar que los costes de la asistencia
sanitaria no afectan solamente al servicio de
salud, sino también a los enfermos y a sus
familias, y otras organizaciones del sector público.
Por otro lado, no todos los costes representan un
gasto, ya que algunos servicios utilizados pueden
ser de uso común para otras finalidades. Además,
si bien la finalidad fundamental de las atenciones
sanitarias es mejorar la situación de salud de los
individuos, el beneficio no lo recibe únicamente el
individuo, sino que recae también sobre su familia
y, en general, sobre la sociedad entera.
El ideal es obtener un beneficio máximo con unos
recursos mínimos, eligiendo aquella alternativa con
la que se obtengan más beneficios en relación con
los costes. La dificultad radica, sobre todo, en el
cálculo de los beneficios.

Los análisis económico-sanitarios se caracterizan

básicamente porque pueden llegar a considerar dos
hechos diferentes en su estudio. El primero de ellos
condiciona que el estudio evalúe tanto los costes
como las consecuencias de las actividades
sanitarias aisladas.
Y el segundo de ellos se plantea si en el análisis económico se
conciben elecciones entre dos o más alternativas. Según estas
dos características, la evaluación económica se puede definir
como el análisis comparativo de acciones alternativas que
incluyen tanto sus costes como sus consecuencias.

Según este esquema, cuando en el estudio se consideren

aisladamente distintas alternativas, estaremos en los estudios
descriptivos, que podrán ser de costes, de consecuencias o de
ambos. Sin embargo, cuando en el estudio se incluyan dos o
más alternativas, o incluso una alternativa comparada con la de
no hacer nada, estaremos en los estudios de evaluación.
El caso más completo ocurre cuando ambos
aspectos, alternativas y costes y
consecuencias, son evaluados
conjuntamente, con lo que nos
encontraremos con los análisis de coste-
beneficio, coste-efectividad y coste-utilidad.

El excesivo hincapié en el análisis coste

beneficio, en términos monetarios, puede
llevar a una deshumanización del concepto de
eficiencia, al hacer énfasis en el valor
monetario y productivo de la vida humana.
Dejando claro el valor inestimable de cada ser
humano y que éste no puede ser colocado en el
lado opuesto de la balanza del dinero, una mayor
matización ha llevado al estudio más frecuente del
análisis coste efectividad y coste utilidad.

Estos análisis utilizan como medidas de beneficios

la remisión de síntomas, la reducción de las
discapacidades, los años de vida ganados, etc.
(coste efectividad), donde queda más patente el
valor de la persona humana y tiene más sentido
sanitario.
 4.2. Análisis coste -beneficio.

Forma de evaluación económica aplicable al ámbito

sanitario, en la que tanto los costes como las consecuencias
(beneficios) de un proyecto vienen expresados en términos
monetarios.

Se trata de valorar las consecuencias de los programas en

términos económicos y la proporción entre las
consecuencias de los programas y los costes. Así, pues, se
trata, en cierto modo, de la forma más amplia de análisis, en
que se intenta determinar si las consecuencias beneficiosas
de los programas se encuentran justificadas desde el punto
de vista de los costes.
Consiste en un proceso de identificación, medida y valoración
de los costes y beneficios consecuentes a la asignación de
recursos a un objetivo sanitario determinado. Dicha valoración
se puede obtener :

valorando los recursos y productos para los que existe un

mercado y
obteniendo información de encuestas individuales, escalas de
preferencias y opinión de profesionales y expertos.

Evidentemente. resulta muy difícil asignar valores económicos

precisos a los aspectos de salud y enfermedad, pero sí es
posible a través de sus repercusiones. Por ejemplo. para
realizar una valoración económica de la vida se puede utilizar
la valoración económica de las actividades perdidas a causa
de la muerte prematura.
De todos modos, los economistas parten de la premisa de que el
consumidor es el mejor juez del valor económico de un servicio.

aunque evidentemente ello no coincide siempre con los

planteamientos técnicos y, además, es preferible jugar con factores
que puedan ser entendidos por todo el mundo.

La ventaja principal de este análisis radica en que además de

agregar en una única dimensión monetaria múltiples
consecuencias de diferente naturaleza. permite establecer
comparaciones con cualesquiera otros proyectos públicos que
hayan utilizado la misma metodología, con independencia del
ámbito o de la naturaleza de los mismos. Incluso permite evaluar el
nivel de eficiencia de cualquier proyecto, sin que sea necesario
establecer comparaciones con otros, suministrando información
acerca del beneficio neto absoluto que se puede obtener.
La Economía y en particular la Evaluación Económica
en la salud, analiza de manera explícita las distintas
alternativas de elección de procedimientos, servicios o
tecnologías médicas para resolver o prevenir un
problema de salud; o sea, identifica las alternativas,
costos y beneficios de cada una.

En realidad en el sector de la salud, como en otros,

continuamente se están tomando decisiones sobre
asignación de recursos, de acuerdo con los posibles
beneficios que producen, lo que implica que se están
haciendo evaluaciones económicas implícitas.2
Por ejemplo, si en un municipio se detecta que el
principal problema de salud es el parasitismo
intestinal, asociado a condiciones higiénicas
inadecuadas en las viviendas, se puede decidir la
asignación de un porcentaje más elevado del
presupuesto para la solución de problemas higiénico
ambientales, con relación a lo que se podría asignar
a otros programas.

Derivado de qué se piensa, implícitamente, que el

beneficio que se obtiene es grande, ya que se trata
de resolver el principal problema de salud que
afecta a esa comunidad.
Entonces, en un caso como ese, habría que valorar
entre varias alternativas para resolver el problema
del parasitismo: la construcción de nuevos servicios
sanitarios, o las actividades de promoción de salud
para modificar hábitos higiénicos, o el aumento de la
disponibilidad de medicamentos, o también alguna
combinación de ellas.

La Evaluación Económica explícita ayuda al análisis

objetivo de cada alternativa, y a una posible toma de
decisión a favor de la más eficiente, concepto que
definiremos más adelante.
b) Las necesidades a cubrir en el sector son ilimitadas y
los recursos son escasos. Quiere decir que los recursos
consumidos en una actividad relacionada con la salud,
limitan la realización de otra dentro o fuera del sector, así,
si el presupuesto disponible para resolver el parasitismo
es de 10 000 pesos, la construcción de servicios sanitarios
cuesta 20 000 y la actividad de promoción 8 000; entonces
habrá que inevitablemente aplazar la construcción de los
primeros, y darle paso a la segunda alternativa y comprar
con los 2 000 restantes los medicamentos, o decidirse por
limitar las acciones de promoción de salud, y adquirir más
medicamentos. Lo anterior también puede ser aplicado en
el ámbito macro- económico.
La regla de decisión se basa en elegir aquella
alternativa (dentro de un proyecto) o aquel
proyecto (dentro de los diferentes analizados o
respecto de la inacción) que ofrezca la relación
más favorable (por diferencia o por cociente)
entre beneficios y costes.

En el primero de los casos (diferencia) se suele

utilizar como regla de decisión el valor actual
neto. Y en el segundo caso (cociente), se
utiliza el índice coste-beneficio.
En el primero de los casos (diferencia) se
suele utilizar como regla de decisión el valor
actual neto. Y en el segundo caso (cociente),
se utiliza el índice coste-beneficio.
Las limitaciones más importantes son:

1. Puede conducir a una falsa seguridad decisoria. El enfoque

económico de la atención sanitaria es una ayuda a Ia
decisión y no un sustituto de ella, siendo la equidad otra
consideración muy importante;

3. La imposibilidad de poner precio a los múltiples intangibles

derivados de los proyectos sanitarios (y por ello las
desigualdades a que puede dar lugar).

5. Los desacuerdos respecto de la estandarización

metodológica, especialmente en la determinación de tasas y
en la consideración de los beneficios y costes indirectos.
Es necesario hacer el balance de los beneficios versus los
costos (Valor Presente Neto) para escoger la alternativa más
eficiente. Un ejemplo muy sencillo e hipotético sería el
siguiente: supongamos que se ha decidido asignar al
programa de prevención de salud contra el parasitismo 5 000
pesos, y los otros 5,000 a medicamentos para combatir la
enfermedad, mientras el primero no arroje los resultados que
de él se esperan.

Supongamos además que los tratamientos disponibles

contra el mal son dos: A y B. El primero tiene una efectividad
del 90 % y el segundo de un 80 % (en ambos casos las
personas tratadas sobreviven con igual calidad de vida).
A cuesta 10 pesos, y B cuesta 8, y el presupuesto como ya dijimos, es
de 5 000 pesos para los medicamentos. Con este dinero podríamos
tratar a 500 personas con el tratamiento A de las cuales se curarían
450, y a 625 con el tratamiento B de las cuales se curarían 500.

Si el número de enfermos no sobrepasa los 500 es incuestionable la

aplicación del tratamiento A; sin embargo, si el número de pacientes es
mayor que 500, las consideraciones de elección entre las 2 alternativas
se- rían más complejas porque aplicando el A solamente, podrían
curarse menos personas que si se aplicara el B solamente (si el número
de casos es 600 se curarían con A los mismos 450, con el que no se
pueden tratar más de 500 casos, o 480 con el B) a pesar de su menor
efectividad; dada la restricción presupuestaria.

Podría pensarse en ampliar el presupuesto, pero no es factible, dado

que ello daría lugar a la extracción de recursos de otro programa, o a la
paralización del programa de prevención porque los recursos son
escasos.
El ejemplo sirve además, para explicar
el concepto económico del costo: costo
de oportunidad- "el verdadero costo de
una inversión no es la cantidad de
dinero que gastamos en la misma, sino
los beneficios que dejamos de obtener
mediante la mejor alternativa a nuestro
alcance".2
En el ejemplo anterior si aplicamos solamente
el tratamiento A y el número de pacientes
sobrepasa los 500, el verdadero costo no
serían los 5000 pesos, sino el número de
personas dejadas de curar por no aplicar la
alternativa B. Si por otro lado paralizamos el
programa de prevención de salud a favor del
tratamiento A, el costo de oportunidad se vería
reflejado en costos recurrentes en el futuro y la
persistencia del problema de salud.
Es obvio entonces que deberíamos ir más allá de la
necesaria demostración de que una actividad de salud
sea efectiva, si queremos calificarla de eficiente. La
solución del problema del parasitismo que nos ha
ocupado en este ejemplo, pasa por un cuidadoso
análisis donde no solo se valoran las distintas
alternativas de elección desde el punto de vista de la
evaluación económica, sino que también se ven
involucrados los decisores de salud, y la comunidad en
general con sus líderes formales e informales; así como
otras disciplinas científicas, además de la experiencia
derivada de la práctica cotidiana.
 4.3. Análisis coste-efectividad

Tiene como misión identificar y cuantificar los costes y

los resultados de diversas opciones o procedimientos
alternativos para alcanzar un mismo objetivo.

Los costes vienen expresados en términos monetarios, y

las consecuencias (efectos) se miden en unidades
físicas o naturales (número de vidas salvadas,
disminución de la incidencia de la enfermedad, número
de casos correctamente diagnosticados, etc.), que
pueden referirse tanto a productos como a resultados
finales.
Sirve para determinar cuál de entre varias alternativas disponibles para
alcanzar un cierto objetivo es más eficiente en términos relativos; es decir,
cuál de ellas es más coste-efectiva, en el sentido de que ofrece una más
favorable relación entre costes y efectos. Dicha relación suele expresarse
en términos de costes incurridos por unidad de efecto o, menos a menudo,
en términos de efectos alcanzados por unidad de coste.
Este análisis permite la comparación entre proyectos de diferente
naturaleza, siempre que los efectos de todos ellos vengan expresados
en unidades naturales comunes.

Los principales inconvenientes de este análisis de derivan de:

1. La no consideración de los aspectos subjetivos de los pacientes:

3. costes y beneficios denominados intangibles (la ausencia de dolor, la

ausencia de incapacidad, el efecto de estar sano, etc.).

5. La imposibilidad de hacer comparables proyectos que tengan

efectos de diferente naturaleza.

7. La desinformación sobre si las consecuencias (monetarias) exceden

o no a los costes.

9. Su escasa utilidad cuando se aplica a proyectos y opciones que

producen de forma simultánea diversos y desiguales efectos.
• EJEMPLO: Esta pregunta clínica se replantea en
términos de una pregunta contestable, mediante la
estrategia PICO (población, intervención,
comparación, resultado). Población: mujeres
susceptibles de cáncer de cuello. Intervención:
programa de vacunación contra el virus papiloma
humano de alto riesgo. Comparación: programa de
tamizaje de cáncer cervical basado en la citología
cervical. Resultado a evaluar: diferencia en costos
por caso prevenido de cáncer cervical.
A partir de esta pregunta se seleccionan los términos
de búsqueda y los operadores “booleanos”
El objetivo del estudio de Reynales-Shigeatsu fue
estimar el posible impacto de la vacuna
tetravalente contra el virus del papiloma humano
en México.

Para ello, plantearon los siguientes seis

escenarios: 1. Ninguna intervención, 2. Programa
de tamizaje cada 3 años, 3. Programa de tamizaje
cada 3 años sumado a vacunación, 4. Vacunación
únicamente, 5. Programa de tamizaje cada 5 años
y 6. Programa de tamizaje cada 5 años sumado a
vacunación.
1. Comparación de los costos y efectividad en cada
una de las alternativas a evaluar:

se requiere que se describa cada alternativa, los

costos en que se incurre con cada una de ellas y
las unidades de efectividad evaluadas. Si sólo se
estudian los costos, se tratará de un estudio de
análisis de costos, si sólo se estudian los
resultados de efectividad se tratará posiblemente
de un experimento clínico controlado. Como
ejemplo del estudio de análisis de costos se
presenta el estudio de Sung
estudiaron los costos del manejo ambulatorio de
los desórdenes del piso pélvico en los Estados
Unidos de América (EUA) para el año 2005 –
2006. Ellos utilizaron para la estimación del
24

número de consultas la Encuesta Nacional de

Cuidado Médico Ambulatorio en los EUA. Los
costos fueron estimados utilizando los pagos
promedios que hace el Medicare por servicios
médicos. Ellos informan que el costo promedio
por los servicios médicos osciló entre US$ 298 y
US$ 412 millones.
En el estudio de Reynales-Shigeatsu se
encuentra que cada una de las 6
alternativas, antes descritas, fueron
evaluadas tanto en el costo de su
implementación como en su efectividad, en
la prevención del cáncer de cuello uterino
(años de vida salvados). Al final se
comparó el costo por cada año de vida
salvado en cada alternativa evaluada y se
identificó la mejor alternativa.
 2. Estimación de costos:

La medición de los costos implica definir

qué tipo de costos serán medidos. Por un
lado, están aquellos directamente
relacionados con la provisión del servicio
de las alternativas a comparar, por ejemplo,
el costo de los medicamentos o el equipo
médico del personal que provee el servicio,
y son los llamados costos médicos directos.
Por otra parte, están aquellos relacionados de
manera indirecta en la provisión del servicio,
tales como: el arrendamiento del local, los
servicios y el soporte administrativo, conocidos
como costos médicos indirectos. Además,
aquellos no relacionados con la producción del
bien, como la pérdida de productividad, el costo
de la incapacidad, denominados costos
indirectos y los costos del transporte de los
pacientes y sus familiares conocidos como
costos directos no médicos.
Finalmente, están los costos intangibles,
aquellos relacionados con sensaciones y
emociones de los pacientes y familiares,
que si bien resultan difíciles de estimar, no
son menos importantes que los anteriores.
El origen de los datos de los costos puede
estar basado en técnicas de microcosteo,
el valor que costea el pagador por el
servicio o de bases de datos nacionales. 2
Por ejemplo, Kulasingam y colaboradores publicaron un
estudio para evaluar si realizar la prueba de DNA del
VPH es costo-efectiva en comparación con la
colposcopia inmediata o con el manejo conservador con
3 citologías, en pacientes con citologías con atipias de
significado indeterminado (ASCUS).

Ellos tomaron en cuenta solo costos médicos directos

derivados de la citologías repetidas, las visitas médicas,
la colposcopia, la biopsia y los costos de los laboratorios
hechos para aclarar el diagnóstico. Es importante que en
26

el análisis de costo-efectividad quede clara la fuente de

estos datos.27
 3. Perspectiva del análisis:
El análisis costo-efectividad puede ser realizado desde
diferentes puntos de vista. La sociedad, el pagador o también
llamado tercer pagador (como aseguradores y entidades locales
de salud, en nuestro medio), los prestadores de servicios de
salud (instituciones hospitalarias, consultorios o laboratorios) y
los pacientes.

Cada uno de estos puntos de vista tomará en cuenta diferentes

costos. Así en el sistema de salud colombiano, para los
pacientes serán muy importantes los costos indirectos y los
costos directos no médicos, tales como: el costo del transporte,
los copagos, la reducción en los ingresos dados por la
incapacidad entre otros.
Las empresas aseguradoras o tercer pagador
deberán tener en cuenta los costos médicos, por
ejemplo, el valor de los insumos médicos, el costo
del servicio contratado y algunos costos indirectos
no médicos como el pago de las incapacidades.
Para los prestadores habrá que tener en cuenta solo
los costos médicos directos, tales como: el costo de
los insumos médicos, del personal y la logística para
la provisión del servicio. Para la sociedad serán
importantes todos los antes mencionados,
incluyendo los costos sociales relacionados con
pérdida de productividad por morbilidad o mortalidad
temprana, y los años de vida perdidos ajustados y no
ajustados por calidad de vida.
 4. Evaluación de efectividad:

La efectividad puede ser interpretada como una

medida, de qué tanto una intervención podrá reducir
la incidencia o mortalidad de una enfermedad cuando
es aplicada directamente a la comunidad, previniendo
o modificando los factores causantes de la misma. Lo
29

que resulta importante finalmente, es que el estudio

de costo-efectividad defina claramente cuál será la
medida de efectividad, que pueda ser utilizada para
todas las intervenciones comparadas y que en lo
posible justifique su uso.
 5. Tasa de descuento:

Es aceptado entre los economistas que las personas

prefieren recibir un dinero hoy que esperar a recibirlo
en un año (preferencia temporal, en donde se prefiere
recibir los beneficios lo más pronto posible y los
resultados negativos ojalá lo más lejano). De esta
25

manera, $1000 de hoy podrían equivaler a $1100

dentro de un año, con una tasa de interés del 10%.
Por otra parte, si se gastan $1000 hoy, habrá que
descontar los futuros costos en qué se habría
incurrido de no haber gastado ese dinero, en términos
de su valor presente.
En donde VF es valor futuro, VP es valor presente, i es la
tasa de descuento y n el número de períodos.

Por ejemplo, si el valor de un gasto hoy es de $10 000, a una

tasa de 10% a cinco años, el valor futuro de esos $10 000
será de $16 105. En otras palabras, en esa misma tasa,
gastar $16105 en 5 años, es lo mismo que gastar $10 000
ahora.

Este ajuste se conoce como tasa de descuento, se utiliza

para estimar los costos futuros en tiempo actual. La tasa de
descuento se tiene en cuenta en la evaluación de costos,
especialmente en enfermedades que requieren tratamientos
de larga duración.
25