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FUNCIONES BIOLÓGICAS
- Apetito: Conservado
- Sed: Conservado
- Sueño: Conservado
- Orina: 3-4 veces al dia/de características normales
- Deposiciones: 1-2 veces al dia/Caracteristicas normales
III. ANTECEDENTES PERSONALES
A) PERSONALES GENERALES:
Vivienda:
- MATERIAL: cemento
- PISO: Cemento
- N° DE HABITACIONES: 03 habitaciones
- AGUA: Sí
- Desagüe: si
- LUZ: si
- CRIANZA DE ANIMALES EN EL HOGAR: pollo
- ZONA DE VIVIENDA: Rural
Alimentación:
- Normograsa, normocalorica, normoproteica, frutas y verduras
de manera frecuente
Vestimenta:
- De acuerdo a su sexo, edad y estación
Ocupación:
- ACTUAL: ama de casa
Hábitos:
- ALCOHOL: Niega
- TABACO: Niega
- INFUSIONES: Té ves en cuando
- CAFÉ: Niega
- DROGAS: Niega
- SEDANTES: Niega
- AJI: Niega
B) PERSONALES FISIOLÓGICOS
Antecedentes Prenatales
No refiere
GINECO OBSTÉTRICO
Menarquia: 15 años
NPS: 01
URS: hace 8 años
UPAP: 9/9/19 PARA VER RESULTADO (+)
MAC: NO USA
AO= G4P1304
C) PERSONALES PATOLÓGICOS:
- Intervenciones quirúrgicas:
Apendicitis hace 20 años en lima
Hernia inguinal 22 años en lima
- Alergias a medicamentos: Niega
- Alergias a alimentos: Niega
- Transfusiones Sanguíneas: niega
D) ANTECEDENTES FAMILIARES:
• N° de hermanos: 8 hermanos vivos, aparentemente
sano
• Hijos (as):
4 hijos (3 por cesaría (lima- 2 de mayo); una por parto vaginal (cuzco))
• Papa: Falleció de derrame cerebral
• Mama: falleció de cáncer de útero
2. EXAMEN FÍSICO:
A. ECTOSCOPIA
Paciente de 59 años de edad que aparenta su edad cronológica, ventila
espontáneamente, AREG,AREH,AREN, en decúbito dorsal pasivo, afebril,
colaborador al examen.
EXAMEN FÍSICO GENERAL:
SIGNOS VITALES:
- Frecuencia cardiaca: 65 lat/min
- Frecuencia respiratoria: 17 resp/min
- Presión arterial: 120/80 mmhg
- Pulso: 71 /min
- Peso: 70
- Talla: 1.50 m
- IMC: 31.1 (obesidad)
- SaO2: 97%
PIEL Y FANERAS:
- Tibia, húmeda, elástica y turgencia conservada
PIEL Y FANERAS:
- Tibia, húmeda, elástica y turgencia conservada
- Vello facial: Ausente
- Cabello: De color negro. Sin signos de alopecia, distribución femenina,
buena elasticidad, buena implantación y buen estado de hidratación,
con higiene bien conservada y cuero cabelludo sin anomalías.
- Vello cutáneo: Escaso
UÑAS: Llenado capilar, menor de 1 segundo
TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO: Ligeramente aumentado,
sin edemas.
SISTEMA LINFÁTICO: Sin adenopatías palpables
SISTEMA OSTEOARTICULAR:
o Motilidad conservado
B. EXAMEN FÍSICO REGIONAL:
1. CABEZA: Craneo Normocefalo, central y simetrico.
Cara: Facie no caracteristica.
Cejas: Pobladas, de buena implantación
Ojos:
- Párpados: Simétricos
- Pestañas: Escasas
- Conjuntiva: Rosa pálida
- Esclerótica: Blanquecino.
- Pupilas: Isocóricas, circulares y centradas.
Reflejo foto motor: Conservado
Reflejo consensual: Conservado
Reflejo de acomodación: Conservado
Nariz:
centrada y simétrica.
Fosas nasales permeables sin secreciones, sin signos de irritación
y con tabique nasal centrado y conservado.
Boca:
o Labios: Delgados, de color rosa oscuro y secos.
o Mucosa: Pálida, sin signos de inflamación ni secreciones,
escasa humedad
o Orofaringe y amígdalas: Rosa pálido, sin signos de
inflamación, úvula centrada.
o Piezas dentarias Completas con múltiples curaciones.
o Lengua: Lengua rosa y húmeda con movilidad conservada.
Orejas: Simétricas y con altura de implantación normal,
2.- CUELLO:
Cilindrico, simetrico, móvil, no se aprecian adenopatías, no
ingurgitación yugular, no se palpan nodulos ni ganglios
supraclaviculares, no se palpa tiroides
V. EXAMEN CARDIOVASCULAR
A. Inspección
Torax Estatico:
- Forma: Normosómico
Torax Dinamico:
- Choque de punta: No visible
B. Palpación
Pulso arterial:
o Pulso radial
CARACTERÍSTICAS DEL PULSO ARTERIAL.
● Anatomía de la arteria: Elástica, simétrica, compresible.
● Frecuencia: 65 x min
● Ritmo: Rítmico
●
Amplitud: Normal
●
Igualdad: Conservada
●
Tensión: Normal
Pulso venoso: No visible, ausencia de ingurgitación yugular
Choque de punta: No palpable
V.V: No se perciben
Frémitos: No se perciben
C. Percusión:
o Matidez cardiaca: 3ro a 5to espacio intercostal
C. Auscultación:
o Presión arterial: 120/80 mmhg
o Ruidos cardiacos
1er ruido
2do ruido
Ausencia de 3er y 4to ruido
o Soplos: No se encontraron
VI. EXAMEN DE ABDOMEN
A. Inspección:
B. Auscultación:
C. Palpación:
b. Profunda:
No refiere dolor
Mac burney: Negativo
Blumberg: Negativo
Murphy: Negativo
Maniobra del Psoas: Negativa
No hay signos de hepatomegalia
D. Percusión:
Percusión:
Puño percusión lumbar Negativo
EXAMEN GENECOLOGICO
GE: NORMALES
VAGINA: AEP
UTERO: 7-8 x 5 cm
CERVIX: empotrado
Parametrios libres
VIII. EXTREMIDADES:
MIEMBROS SUPERIORES: movilidad conservada sin alteraciones.
MIEMBROS INFERIORES: Movilidad conservada sin alteraciones ni
deformaciones en miembro inferior.
IX. EXAMEN NEUROLÓGICO:
Estado de Conciencia: Lucido
Actitud: Decúbito dorsal pasivo
Trofismo: Masas musculares sin alteraciones
Signos meníngeos: Ausentes
Reflejos Osteotendinosos: +++/+++
Sensibilidad: Conservada
Movimientos involuntarios: no presentes
Pares Craneales: conservado
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Diagnóstico diferencial
Síntomas signos
POLIPO CERVICALES
CONDILOMAS
LEIMIOMAS
Metrorragia TUMORES BENIGNOS DE CERVIX
Dolor leve CANCER DE CUELLLO UTERINO
CANCER DE ENDOMETRIO
POLIPO ENDOMETRIAL
Plan de trabajo
RADIOGRAFIA DE TORAX
ECOGRAFIA TRASVAGINAL
CIRUGIA (HISTERECTOMIA)