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HISTORIA CLÍNICA

1.- DATOS GENERALES


 Establecimiento de Salud: Hospital Regional de Ica
 Lugar: Ica
 Fecha de Ingreso: 09/09/2019
 N° de cama: 311-A
I.FILIACIÓN:
 Nombre y Apellidos: GRECORIA CASTRO VANDA
 Edad: 58 años
 Sexo: femenino
 Raza: trigueña
 Estado civil: conviviente
 Religión: católico
 Grado de instrucción: segundaria incompleta(3° segundaria)
 Ocupación: ama de casa
 Idioma: español
 Lugar de nacimiento: Cajamarca
 Fecha de nacimiento: 30/11/1960
 Lugar de residencia: pasando yauria( chasta)- parcona
 Fecha de historia clínica: 10/09/19
 Tipo de anamnesis: directa
 Seguro: SIS
 Acompañante: esposo(Alejandro Saldarriaga)
II.II.ENFERMEDAD
ENFERMEDADACTUAL
ACTUAL
MOTIVO
MOTIVODE DECONSULTA:
CONSULTA:
•• Recitada
Recitadapor porconsultorio
consultoriopara
parainforme
informe de
de biopsia
biopsia genital
Tiempo
Tiempode deenfermedad:
enfermedad:10 10años
años
Forma
Formade deinicio:
inicio:insidioso
insidioso
Curso
Cursode delalaenfermedad:
enfermedad:Progresivo
Progresivo
Relato
Relatode deenfermedad:
enfermedad:
Pacienterefiere
Paciente refiereque
quehace
haceun unmes
mespresento
presento sangrado
sangrado genital
genital excesivo
excesivo y
dolorleve
dolor levelocalizado
por tal motivo Acude al hospital
en hipogastrio por talregional
motivo por emergencia
Acude con
al hospital
su parejapor
regional donde le realizan
emergencia con unasubiopsia
pareja genital
donde ylerecitada
realizanpara
unaresultado
biopsia
dentroy de
genital un mes.
recitada para resultado dentro de un mes.

 FUNCIONES BIOLÓGICAS
- Apetito: Conservado
- Sed: Conservado
- Sueño: Conservado
- Orina: 3-4 veces al dia/de características normales
- Deposiciones: 1-2 veces al dia/Caracteristicas normales
III. ANTECEDENTES PERSONALES
A) PERSONALES GENERALES:
 Vivienda:
- MATERIAL: cemento
- PISO: Cemento
- N° DE HABITACIONES: 03 habitaciones
- AGUA: Sí
- Desagüe: si
- LUZ: si
- CRIANZA DE ANIMALES EN EL HOGAR: pollo
- ZONA DE VIVIENDA: Rural
 Alimentación:
- Normograsa, normocalorica, normoproteica, frutas y verduras
de manera frecuente
 Vestimenta:
- De acuerdo a su sexo, edad y estación
 Ocupación:
- ACTUAL: ama de casa
Hábitos:
- ALCOHOL: Niega
- TABACO: Niega
- INFUSIONES: Té ves en cuando
- CAFÉ: Niega
- DROGAS: Niega
- SEDANTES: Niega
- AJI: Niega
B) PERSONALES FISIOLÓGICOS
Antecedentes Prenatales
No refiere

 GINECO OBSTÉTRICO
Menarquia: 15 años
NPS: 01
URS: hace 8 años
UPAP: 9/9/19 PARA VER RESULTADO (+)
MAC: NO USA
AO= G4P1304
C) PERSONALES PATOLÓGICOS:
- Intervenciones quirúrgicas:
Apendicitis hace 20 años en lima
Hernia inguinal 22 años en lima
- Alergias a medicamentos: Niega
- Alergias a alimentos: Niega
- Transfusiones Sanguíneas: niega

D) ANTECEDENTES FAMILIARES:
• N° de hermanos: 8 hermanos vivos, aparentemente
sano
• Hijos (as):
4 hijos (3 por cesaría (lima- 2 de mayo); una por parto vaginal (cuzco))
• Papa: Falleció de derrame cerebral
• Mama: falleció de cáncer de útero
2. EXAMEN FÍSICO:
A. ECTOSCOPIA
Paciente de 59 años de edad que aparenta su edad cronológica, ventila
espontáneamente, AREG,AREH,AREN, en decúbito dorsal pasivo, afebril,
colaborador al examen.
EXAMEN FÍSICO GENERAL:
SIGNOS VITALES:
- Frecuencia cardiaca: 65 lat/min
- Frecuencia respiratoria: 17 resp/min
- Presión arterial: 120/80 mmhg
- Pulso: 71 /min
- Peso: 70
- Talla: 1.50 m
- IMC: 31.1 (obesidad)
- SaO2: 97%

 PIEL Y FANERAS:
- Tibia, húmeda, elástica y turgencia conservada
 PIEL Y FANERAS:
- Tibia, húmeda, elástica y turgencia conservada
- Vello facial: Ausente
- Cabello: De color negro. Sin signos de alopecia, distribución femenina,
buena elasticidad, buena implantación y buen estado de hidratación,
con higiene bien conservada y cuero cabelludo sin anomalías.
- Vello cutáneo: Escaso
 UÑAS: Llenado capilar, menor de 1 segundo
 TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO: Ligeramente aumentado,
sin edemas.
 SISTEMA LINFÁTICO: Sin adenopatías palpables
 SISTEMA OSTEOARTICULAR:
o Motilidad conservado
B. EXAMEN FÍSICO REGIONAL:
1. CABEZA: Craneo Normocefalo, central y simetrico.
 Cara: Facie no caracteristica.
 Cejas: Pobladas, de buena implantación
 Ojos:
- Párpados: Simétricos
- Pestañas: Escasas
- Conjuntiva: Rosa pálida
- Esclerótica: Blanquecino.
- Pupilas: Isocóricas, circulares y centradas.
 Reflejo foto motor: Conservado
 Reflejo consensual: Conservado
 Reflejo de acomodación: Conservado
 Nariz:
centrada y simétrica.
Fosas nasales permeables sin secreciones, sin signos de irritación
y con tabique nasal centrado y conservado.

 Boca:
o Labios: Delgados, de color rosa oscuro y secos.
o Mucosa: Pálida, sin signos de inflamación ni secreciones,
escasa humedad
o Orofaringe y amígdalas: Rosa pálido, sin signos de
inflamación, úvula centrada.
o Piezas dentarias Completas con múltiples curaciones.
o Lengua: Lengua rosa y húmeda con movilidad conservada.
 Orejas: Simétricas y con altura de implantación normal,
2.- CUELLO:
Cilindrico, simetrico, móvil, no se aprecian adenopatías, no
ingurgitación yugular, no se palpan nodulos ni ganglios
supraclaviculares, no se palpa tiroides

IV. EXAMEN RESPIRATORIO


A. Inspección
Torax Estatico:
- Anomalías: No observables
Torax Dinamico:
- Tiempos respiratorios: Inspiratorio/espiratorio: 1/2
- Frecuencia respiratoria: 17 x min
- Tipo respiratorio: Predominio torácico.
B. Palpación
- Expansibilidad: Conservada
- Elasticidad: Conservada
- Vibraciones vocales: Conservadas
C. Percusión
 Anterior: Matidez hepática en 5to espacio intercostal
 Posterior: Hipersonoridad conservada en ACP
D. Auscultación
- Ruido laringotraqueal: Conservado
- Murmullo respiratorio: Conservado
- Soplos: Ausentes
- Ruidos agregados: Ausentes

V. EXAMEN CARDIOVASCULAR
A. Inspección
Torax Estatico:
- Forma: Normosómico
Torax Dinamico:
- Choque de punta: No visible
B. Palpación
Pulso arterial:
o Pulso radial
CARACTERÍSTICAS DEL PULSO ARTERIAL.
● Anatomía de la arteria: Elástica, simétrica, compresible.
● Frecuencia: 65 x min
● Ritmo: Rítmico

Amplitud: Normal

Igualdad: Conservada

Tensión: Normal
Pulso venoso: No visible, ausencia de ingurgitación yugular
Choque de punta: No palpable
V.V: No se perciben
Frémitos: No se perciben

C. Percusión:
o Matidez cardiaca: 3ro a 5to espacio intercostal

C. Auscultación:
o Presión arterial: 120/80 mmhg
o Ruidos cardiacos
 1er ruido
 2do ruido
 Ausencia de 3er y 4to ruido
o Soplos: No se encontraron
VI. EXAMEN DE ABDOMEN

A. Inspección:

Abdomen prominente con presencia de circulación colateral, con


escasos nevus.

B. Auscultación:

Ruidos hidroaéreos 5 x min

C. Palpación:

a. Superficial: Sin tumoraciones palpables, sin dolor. Tensión de la


pared normal, sin hallazgos de hernias.

b. Profunda:

 No refiere dolor
 Mac burney: Negativo
 Blumberg: Negativo
 Murphy: Negativo
 Maniobra del Psoas: Negativa
 No hay signos de hepatomegalia

D. Percusión:

 Matidez hepática en hipocondrio derecho.


 Timpanismo en el resto del abdomen

VII. EXAMEN GENITO URINARIO:

Percusión:
Puño percusión lumbar Negativo
EXAMEN GENECOLOGICO
GE: NORMALES
VAGINA: AEP
UTERO: 7-8 x 5 cm
CERVIX: empotrado
Parametrios libres

VIII. EXTREMIDADES:
MIEMBROS SUPERIORES: movilidad conservada sin alteraciones.
MIEMBROS INFERIORES: Movilidad conservada sin alteraciones ni
deformaciones en miembro inferior.
IX. EXAMEN NEUROLÓGICO:
Estado de Conciencia: Lucido
Actitud: Decúbito dorsal pasivo
Trofismo: Masas musculares sin alteraciones
Signos meníngeos: Ausentes
Reflejos Osteotendinosos: +++/+++
Sensibilidad: Conservada
Movimientos involuntarios: no presentes
Pares Craneales: conservado
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Diagnóstico diferencial

Síntomas signos
POLIPO CERVICALES
CONDILOMAS
LEIMIOMAS
Metrorragia TUMORES BENIGNOS DE CERVIX
Dolor leve CANCER DE CUELLLO UTERINO
CANCER DE ENDOMETRIO
POLIPO ENDOMETRIAL

Síndromes Diagnóstico presuntivo


CANCER DE CUELLLO UTERINO
Síndrome doloroso CANCER DE ENDOMETRIO
Síndrome anémico
Diagnóstico definitivo
CANCER DE CUELLO UTERINO

Plan de trabajo

RECUENTO SANQUINEO COMPLETO, PLAQUETAS

PRUEBAS DE FUNCION RENAL HEPATICA

RADIOGRAFIA DE TORAX

ECOGRAFIA TRASVAGINAL

CIRUGIA (HISTERECTOMIA)

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