PANCREATITIS CRÓNICA:

Dx Y Tx ENDOSCÓPICO.
Generalidades:
TIGAR- O
MANNHEIM

 Enfermedad inflamatoria del páncreas, caracterizada por cambios morfológicos

irreversibles que provocan típicamente dolor y/o perdida permanente de la
función exocrina – endocrina.

Clínica
compatible

pruebas Imagen /
funcionales radiología
pancreáticas

Etemad B, Whitcomb DC. Chronic pancreatitis: diagnosis, classification, and new genetic developments.
Gastroenterology. 2001;120:682---707
Generalidades: EPISODIO DE PA:
• PR= 22 %
• PC= 10 %
• PR= 33 %

 Probabilidad de desarrollo PC en paciente OH: 1-3 %.

 Tabaco:
 Riesgo 2 veces mayor en fumadores NO OH
 Riesgo 4 veces mayor en fumadores y OH (>400grs OH/mes)

Gastroenterol Hepatol. 2012;35(8):577-584.

Complicaciones:
Pancreáticas: Peri pancreáticas:
Pseudoquiste • 20-40 %
pancreático: Obstrucción • 6%
biliar:
Hemorragia: • 4-10%
Fistula y
derrame Obstrucción
pancreático • 1.2 %
duodenal:
Ascitis
pancreática:
Adenocarcinoma
de páncreas:
• 5% a los 20 años. Trombosis • 12.4 %
venosa:
Obstrucción por • 10-20 %
Cálculos:
• Fistula
Estenosis CPP: • 3-23% Complicaciones
colónicas:
pancreatocolonica
• Estenosis colónica.

Pujahari A. K. (2015). Chronic pancreatitis: A Review. Indian Journal of Surgery . 77(s3), 1348-1358.
Endoscopia en pancreatitis crónica (Dx):
Pbas de imagen endoscopicas :

USE: Técnica mas sensible para el Dx de PC, su especificidad aumenta a

medida que aumentan el numero de criterios diagnósticos.

CPRE: Tradicionalmente considerada referencia para Dx morfológico,

actualmente relegada a segundo plano.

ePFT: Pbas. fisiología pancreática exocrina: CCK o secretina = fracción

enzimatica-hidroelectrolitica a través de aspirado duodenal.

Reservadas para pacientes en quien el diagnostico no es claro con imágenes no invasivas (TAC o RMN).

Loperfido S, Angelini G, Benedetti G, Chilovi F, Costan F, De BF, et al. Major early complications from diagnostic and
therapeutic ERCP: a prospective multicenter study. Gastrointest Endosc. 1998;48:1-10.
Algoritmo diagnostico propuesto:
Signos y síntomas clínicos de PC:
.

TAC: 75-90% / E: 85 % USG: S: 60-70% / E: 80-90%

TAC ABDOMINAL:
• Criterio Dx PC:
• Calcificaciones + atrofia y /o dilatación CPP

IRM /Colangio-IRM (secretina):

• Criterio Dx PC:
• Cambridge Clase III (dilatación de conductos), atrofia,
defectos de llenado, cálculos en CPP
IRM: S: 85% / E: 100%

American Pancreatic Association Practice Guidelines in Chronic Pancreatitis, Pancreas, 2014

Czul F, Coronel, Done JA. Una actualization de pancreatitis cronica: articulo de revision, Rev Gastrol Peru. 2017;37(2):146-55
Ultrasonido Endoscópico: Páncreas normal
 Wiersema MJ. Gastrointest Endosc Clin N Am 1995; 5:487-96.
Diferencia ventral: 45 %

CPP: RAMAS LATERALES:

2.4 mm (0.8-3.6) 1.2 mm (0.5-2.0)

1.8 mm (0.9-3.0)

0.3 mm (0.8-3.6)
0.8 mm (0.8-3.6)
0.5 mm (0.8-3.6)
 Ikeda. Pancreas 1994; 9:508-12.
130,951 PX
CPP dilatado > 3 mm: 0.49 % (hombres y añosos)
Lesiones quísticas: 0.21 %
Calcificaciones: 0.05 %

Horwhat JD, Gress FG. JOP. J Pancreas (Online) 2004; 5(4): 289-303
Técnica: EUS (Criterios endosonograficos y correlación histológica).

Iglesias-Garcia J, Lariño-Nola J, Lindkvist B, Dominguez-Muñoz JE. Endoscopic Ultrasound In The Diagnosis of Chronic
pancreatitis . Rev Esp Enferm Dig 2015; 107:221-228.
Técnica: EUS (Criterios endosonograficos y correlación
histológica).
Calculo

Lesión ecogénica
con sombra
acústica al interior
de un conducto

Cálculos
calcificados

Iglesias-Garcia J, Lariño-Nola J, Lindkvist B, Dominguez-Muñoz JE. Endoscopuc Ultrasound In The Diagnosis of Chronic
pancreatitis . Rev Esp Enferm Dig 2015; 107:221-228.
Criterios de Rosemont: PC
CRITERIOS ENDOSONOGRAFICOS DE PANCREATITIS CRÓNICA
CAMBIOS PARENQUIMATOSOS ANORMALIDADES DUCTALES
MAYOR A Foco hiperecogénico con sombra Calculo en CPP
MAYOR B Lobularidad con “panal de abeja “:
>3 lóbulos contiguos que mide al
menos 5 mm de longitud

CRITERIOS MENORES Lobularidad sin “panal de abeja” Contorno irregular / Ectasico de CPP
Focos hiperecogénicos sin sombra > 3 ramas laterales dilatadas 1 mm
Quistes Dilatación CPP: >3.5 mm cuerpo,
> 1.5 mm cola
Hebras hiperecogénicas Márgenes hiperecogénicos de CPP

Consistente PC: 1 mayor A y > 3 menores 1 mayor A y 2 mayor A

mayor B
Sugestivo PC: 1 mayor A y < 3 menores 1 mayor B y >3 > 5 menores
menores

Indeterminado 3 o 4 menores mayor B solo < 3 menores

PC:

Normal: < 2 criterios menores sin

criterios mayores

The role of endoscopy in benign pancreatic disease, Gastrointestinal Endoscopy, 2015

Criterios estándar (Wiersema): PC

Lobularidad < 2 criterios

refuta el
3-4 criterios se
considera como
> 5 criterios es
diagnostica
Focos hiperecogenicos diagnostico temprana o leve

Dilatación del CPP

Irregularidades del CPP
Tractos fibrosos
Quistes
Calcificaciones
Hiperecogenicidad del CPP
Dilatación de ramas secundarias

The role of endoscopy in benign pancreatic disease, Gastrointestinal Endoscopy, 2015

The role of endoscopy in benign pancreatic disease, Gastrointestinal Endoscopy, 2015
Pancreatografia retrograda endoscópica (PRE)
Clasificación de Cambridge
Sobreestima diámetro del conducto pancreático 1.5 veces mas
respecto a la Colangio IRM
Alto riesgo de complicaciones (15%)
Reservada para indicaciones terapéuticas
Baja sensibilidad y especificidad (74% correlación con histología)

Conwell, D.L., Lee, L.SS., Yadav, D., Longnecker, D.S., Miller,F.H., Mortele, K.J.,Vege,S.S. (2014).
American Pancreatic Asociation Practice Guidelines in Chronic Pancreatitis . Pancreas, 43(8), 1143-1162.
Criterios de Cambridge: PRE
GRADO Conducto Pancreático Ramas Laterales EN RESUMEN:
Principal
Normal Normal Normal  Información útil al
diagnóstico.
Equivoco Normal < 3 anormalidades  Rara vez como herramienta
Cambridge 1 diagnostica.
Leve Normal >_ 3 anormalidades
Cambridge 2
Moderado Anormal > 3 anormalidades
Cambridge 3
Severo Anormal* >3 anormalidades
Cambridge 4

*incluye cavidades >10 mm, defectos de llenado intraductal, obstrucción ductal, dilatación e irregularidad, cálculos,
calcificación pancreática o invasión de órganos contiguos

Conwell, D.L., Lee, L.SS., Yadav, D., Longnecker, D.S., Miller,F.H., Mortele, K.J.,Vege,S.S. (2014).
American Pancreatic Asociation Practice Guidelines in Chronic Pancreatitis . Pancreas, 43(8), 1143-1162.
Criterios de Cambridge: PRE

Conwell, D.L., Lee, L.SS., Yadav, D., Longnecker, D.S., Miller,F.H., Mortele, K.J.,Vege,S.S. (2014).
American Pancreatic Asociation Practice Guidelines in Chronic Pancreatitis . Pancreas, 43(8), 1143-1162.
Criterios de Cambridge: PRE

Conwell, D.L., Lee, L.SS., Yadav, D., Longnecker, D.S., Miller,F.H., Mortele, K.J.,Vege,S.S. (2014).
American Pancreatic Asociation Practice Guidelines in Chronic Pancreatitis . Pancreas, 43(8), 1143-1162.
Criterios de Cambridge: PRE

Conwell, D.L., Lee, L.SS., Yadav, D., Longnecker, D.S., Miller,F.H., Mortele, K.J.,Vege,S.S. (2014).
American Pancreatic Asociation Practice Guidelines in Chronic Pancreatitis . Pancreas, 43(8), 1143-1162.
Criterios de Cambridge: PRE

Conwell, D.L., Lee, L.SS., Yadav, D., Longnecker, D.S., Miller,F.H., Mortele, K.J.,Vege,S.S. (2014).
American Pancreatic Asociation Practice Guidelines in Chronic Pancreatitis . Pancreas, 43(8), 1143-1162.
PFT´s: Pruebas de función directa pancreática
Estimulación con secretina (0.2ug/Kg)

Test de función pancreática endoscópica

• Detecta tempranamente PC con insuficiencia exocrina

• Tubo de colección de doble lumen colocado
endoscópicamente y confirmado por fluoroscopia
• Método endoscópico
• S 89%, E 90% (72-74%)

Conwell, D.L., Lee, L.SS., Yadav, D., Longnecker, D.S., Miller,F.H., Mortele, K.J.,Vege,S.S. (2014).
American Pancreatic Asociation Practice Guidelines in Chronic Pancreatitis . Pancreas, 43(8), 1143-1162.
Endoscopic Ultrasound, Secretin Endoscopic Pancreatic Function Test, and Histology:
Correlation in Chronic Pancreatitis: Am J Gastroenterol.
2010;105:2498–2503
 Objetivo: Valorar la correlación del puntaje EUS y los resultados de ePFT con el grado de fibrosis histológica.
 Diseño: Retrospectivo.
 Método:25 Px incluidos; sometidos a EUS, ePFT o ambas dentro de 12 meses de resección pancreática o biopsia en cuña.
EUS: 9 criterios std (>4 se considero anormal).
ePFT: un pico HCO3 <80 Mm se considero anormal.
Pza. quirúrgica: Valoradas por patólogo experto en páncreas asignando puntaje de 0-12.

EUS score-Fib EUS score –

RESULTADOS:
score: Pico de HCO3:

r= 0.72 ; 95% r= -0.57; 95%

(IC)=0.43,0.87; (IC)=-0.81,0.10;
p<0.001 p<0.016
Endoscopic Ultrasound, Secretin Endoscopic Pancreatic Function Test, and Histology:
Correlation in Chronic Pancreatitis: Am J Gastroenterol.
2010;105:2498–2503
RESULTADOS:
COMPARADO VS HISTOLOGIA

EUS:
EN CONCLUSION: Sensibilidad: 84%(95%CI=69, 100).
1.- El numero de criterios del EUS que indican cambios estructurales de PC se
Especificidad: 100%(95%CI=40, 100).
correlaciona con la puntuación de fibrosis histológica.

ePFT:con secretina
2.- El pico de HCO3 de la prueba de función pancreática
correlaciona con el puntaje de fibrosis histológica; indicando una relación
Sensibilidad: 86%(95%CI=67,
100).
entre la fibrosis leve e insuficiencia exocrina.
Especificidad: 67%(95%CI=13, 100).
3.- Ambos (EUS - ePFT) muestran buena sensibilidad (80%) para PC como
única prueba ; sin embargo la sensibilidad fue de 100% cuando las pruebas
se combinaron. EUS + ePFT:
Sensibilidad: 100 % (95%CI=63, 100).
Diagnostico diferencial PC Vs Cáncer:

2% de pacientes con Dx de PC tienen cáncer pancreático

Se debe excluir malignidad en > 40 años sin historia de abuso de
alcohol o tabaco antes de hacer dx de PC
USE < 75% de exactitud para diferenciar tumores benignos de
neoplasias
USE- BAAF menor sensibilidad 79-92% para malignidad en pacientes
con PC comparado con pacientes sin pancreatitis crónica

The role of endoscopy in benign pancreatic disease, Gastrointestinal Endoscopy, 2015

Nuevas tecnologías
ELASTOGRAFÍA

• Evalúa elasticidad de lesiones comparadas con tejido circundante

• Útil para distinguir páncreas normal de PC, menor rendimiento en
diferenciar tumores benignos de malignos

USE-CONTRASTADO

• Caracteriza vascularidad de lesiones

• No hay estudios para caracterizar estadios tempranos de PC

The role of endoscopy in benign pancreatic disease, Gastrointestinal Endoscopy, 2015

TRATAMIENTO
ENDOSCOPICO
Terapia endoscópica: Dolor en PC
• Uso de terapias invasivas si la administración de opiáceos
Dolor persistente
mayores > 3 meses.
Tratamiento prolongado
Efectos adversos de Tx
• Uso de enzimas pancreáticas es controvertido (2 meses).

• Eliminar etiología de la enfermedad, descartar

complicaciones y otras enfermedades.

TRATAMIENTO ENDOSCOPICO DEL DOLOR:

TED: Tratamiento Endoscópico Descompresivo

1.-Px con dilatación del CPP

2.- litiasis pancreática obstructiva
3.- estenosis del sistema ductal

World Health Organization. Cancer pain relief. Geneve: WHO; 1986.

Gastroenterol Hepatol. 2013;36(6):422-436
Terapia endoscópica: Dolor en PC
Bloqueo-neurolisis del plexo celiaco guiado por USE:
Empleo de alcohol o corticoides.
útil en pacientes con CPP no dilatado.
Alivio del dolor (55-70 % a corto plazo).

BPC: (Anestésico local

NPC: (Alcohol o fenol)
+ esteroide)

Temporal 3 meses Permanente Malignidad

Korean J Intern Med 2019;34:242-260

Terapia endoscópica: Pseudoquiste pancreático
40 % complica evolución de PC.
Mayoría son asintomáticos con
resolución espontanea.

El Tx inicial es el endoscópico;

reservándose el manejo quirúrgico
apara los casos donde este no sea
posible técnicamente.

Gastroenterol Hepatol. 2011;34(10):711---716

Terapia endoscópica: Pseudoquiste pancreático
PSEUDOQUISTE SINTOMÁTICO

• Distensión abdominal
• Dolor Abdominal-Lumbar que no responde a PSEUDOQUISTE COMPLICADO
Tx.
• Compresión de grandes vasos
• Compresión de estomago-duodeno
• Ascitis pancreática o fistula pancreatopleural
PSEUDOQUISTE ASINTOMÁTICO: • Infección
• Capsula >1cm • Hemorragia
• Pancreatitis crónica
• Wirsung con estenosis-litiasis
• Ausencia de comunicación con PS/CP
• Sospecha de neoplasia

Rodríguez-D’Jesús, A., Fernández-Esparrach, G., & Saperas, E. (2011). Tratamiento endoscópico del seudoquiste de páncreas:
aspectos prácticos. Gastroenterología y Hepatología, 34(10), 711–716.
Terapia endoscópica: Cálculos en CPP

 Cálculos < 5 mm en CPP dilatado removidos  Fragmentación exitosa del 90 % de los

con dilatación y extracción con canastillas- cálculos; 80 % de las veces con eliminación
balones. espontanea.
 >5 mm de diámetro: fragmentación y
drenaje endoscópico por CPRE

Endoscopic treatment of chronic pancreatitis: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline.
Endoscopy. 2012;44(8):784-800.
Terapia endoscópica: Cálculos en CPP
LITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA

• Indicada en PC no complicada con litos de 5mm o más de cabeza o cuerpo

• Combinada por Endoterapia mejora el dolor 35%
• Puede requerir > 10 sesiones

ENDOTERAPIA PANCREÁTICA

• Mejora el dolor a corto y largo plazo 77-100% y 54-86%

• No mejora la función pancreática
• 24% van a requerir intervención quirúrgica

LITOTRIPSIA INTRADUCTAL CON LASER O

ELECTROHIDRÁULICA
• Éxito de 47-83% en retirar litos
• Indicada en caso de falla a otras terapias

Cirugía sigue siendo mas efectiva y durable que tx endoscópico (p 0.002)

Endoscopic treatment of chronic pancreatitis: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline.
Endoscopy. 2012;44(8):784-800.
Terapia endoscópica: Estenosis del CPP
Definición:
Estenosis dominante:
Dilatación > 6mm de diámetro o impedimento del flujo de
salida de contraste a lo largo de un catéter de 6Fr por arriba de la
estenosis

Inserción de Stent plástico y sucesivamente incrementar el diámetro cada 3

a 4 meses durante 1 año.
 Reducción dolor 84 %

Endoscopic treatment of chronic pancreatitis: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline.
Endoscopy. 2012;44(8):784-800.
Terapia endoscópica: Estenosis biliares
En curso de PC complica del 3 – 23 %.

ESGE: recomienda solo tratar si: -Múltiples Stents plásticos (posible en > 90% veces)
Síntomas -TERAPIA COMPLETA REQUIERE 4 CPRE´s en 12 meses
Cirrosis biliar secundaria -Malignidad en sitio de estenosis (CEPILLADO)
Cálculos biliares
Elevación asintomática de FA >2-3 LSN
BT elevada mas de 1 mes.

ASGE: recomienda solo tratar si: Esfinterotomia pancreática antes de colocar stent recom
Síntomas por ESGE
Cirrosis biliar secundaria
Cálculos biliares Esfinterotomia precorte de 5 a 6 mm orientada a la 1 a 2
Elevación asintomática de FA >2-3 LSN reloj, con la parte mas distal del cuchillo
BT elevada mas de 1 mes.

Endoscopic treatment of chronic pancreatitis: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline.
Endoscopy. 2012;44(8):784-800.
Tratamiento endoscópico de PC

No es necesaria esfinterotomia de conducto biliar

Recambio de stent cada 3 a 6 meses
Criterios para remover el stent definitivo:
-Adecuado flujo de medio de contraste hacia duodeno de 1 a 2 minutos luego
del llenado ductal por arriba de la estenosis dilatada inmediatamente después
de remover el stent, mas extracción de detritus
-Fácil pasaje de un catéter 6Fr a través de una estenosis dilatada
Recaída por dolor del 27 a 38% en 25 meses
Tratamiento endoscópico de PC
Fugas, colecciones y necrosis pancreática

Drenaje transmural de
Stents + esfinterotomía colecciones Necrosectomía endoscópica
peripancreaticas
Indicado en quistes Resolución en 91% sin
Primera línea de terapia
grandes o con necesidad de
para fuga
fragmentos intervención quirúrgica

Tasas de éxito de hasta

Antibiótico profiláctico
90%

The role of endoscopy in benign pancreatic disease, Gastrointestinal Endoscopy, 2015