Small Intestine Bacterial Overgrowth

and Environmental Enteropathy in

Bangladeshi Children
Publicado na revista mBio – american society for microbiology
Fator de impacto – 6,42
Accepted 11 december 2015
Published 12 january 2016

Grédista M. F. Oliveira – R3 Gastropediatria - UNIFESP

Importância :
 Um total de 165 milhões de crianças no mundo são consideradas
“raquíticas/atrofiadas”, o que está associado com um risco aumentado de
morte antes de 5 anos de idade e deficiência cognitiva. À esse fato, em
parte, foi atribuída à presença de enteropatia ambiental, a qual é uma
condição pouco compreendida levando a inflamação intestinal crônica.
 Tem sido postulado que esse pequeno crescimento excessivo de bactérias
do intestino contribui para a patogênese da enteropatia ambiental, bem
como associada com a inflamação intestinal e má absorção de
micronutrientes.
 Este foi o primeiro estudo a mostrar que o supercrescimento
bacteriano(SIBO) está associado à inflamação intestinal e atraso no
crescimento.
 É o primeiro a examinar por que as crianças sem disfunção gastrointestinal
conhecida, desenvolvem esse SIBO em países em desenvolvimento.
Sobrecrescimento Bacteriano Intestinal
 definida como mais que 105 UFC/ml de aspirado intestinal superior com
culturas anaeróbia e aeróbia. Ocorre secundariamente, quando há uma
anatomia intestinal alterada, desaceleração da motilidade intestinal ou função
gastrointestinal aberrante.
 Associada a resultados nutricionais pobres- esteatorreia com perda de
vitaminas solúveis em gordura(exceto vit k), Má absorção de hidratos de
carbono, enteropatia perdedora de proteína, deficiência de cobalamina(B12),
Tiamina(B1), Riboflavina(B2), piridoxina(B6), Nicotinamida(B3). Aumento da
permeabilidade do TGI. Alteração de imunidade de mucosa( ↑ IgA e de IL-6)
 Prevalência de ate 30% de crianças que vivem em favelas
 Em países de baixa renda, a SIBO está associada com mau desempenho de
vacina oral contra cólera.
 Pouco claro qual o papel que a SIBO desempenha na Enteropatia
Ambiental(EA), um distúrbio inflamatório intestinal do mundo em
desenvolvimento que tem sido implicados na falha de crescimento e
resultados neurocognitivos pobres.
Objetivos:

Testar a prevalência de SIBO e sua associação com a desnutrição,

saneamento básico e doença diarreica
Determinar a associação de SIBO com inflamação intestinal, alteração de
permeabilidade intestinal e inflamação sistêmica.
Hipóteses:

 O desenvolvimento de SIBO neste cenário seria associada a má nutrição,

má saneamento básico e episódios diarreicos recentes ou frequentes.

 SIBO associada com a inflamação intestinal, aumento da permeabilidade

intestinal, e a inflamação sistêmica.
Material e Métodos:
 Análise transversal de 90 crianças de 2 anos de idade de uma coorte de 700
crianças que eram acompanhadas desde o nascimento, em Dhaka,
Bangladesh. As crianças foram previamente inscritas no estudo PROVIDE, que
foi um ensaio clinico randomizado, com duas intervenções de vacinas
concebidas para investigar causas de mau desempenho vacinal oral no
mundo em desenvolvimento.
 Realizado no bairro urbano de Mirpur em Dhaka, Bangladesh. Bairro
densamente povoado( media de 5 pessoas vivem em 1,5 quartos). Renda
familiar mensal média( 163 dólares- R$ 521,00). 96% das casas são de tijolos de
barro ou estanho, 59% das casas apresentam esgoto a céu fluindo ao redor.
 SIBO foi avaliado por meio de testes de H2 expirado, usando um Quintron
BreathTracker SC, cromatógrafo de gás. Os pacientes jejuaram por 3h antes do
inicio do teste e após receberam uma solução glicosada(0,2gr/ml), sendo
administrado o equivalente a 1gr de glicose para cada Kg de peso corporal
da criança. A respiração foi recolhida por meio de uma mascara de anestesia
própria para idade acoplada a um saco coletor(Sistema Quintron infantil).
 Amostras foram coletadas a cada 20 min em um intervalo de 3horas.Permitido
às crianças durante o jejum e o teste, fazer ingesta apenas de água.
 Permitidos a realização do teste, apenas crianças que apresentavam Z score
de peso para idade acima de 3 desvios-padrões.
 SIBO foi definida como um aumento de pelo menos 12 ppm de H2 expirado
sobre a linha de base em qualquer medição dentro do período de teste de 3h,
com base em consenso de especialistas usados para pacientes adultos.
 Variáveis incluídas para prever a presença de SIBO em crianças de 2 anos de
idade:
- Renda incluída como um marcador socioeconômico
- Score z para peso e altura foram incluídas como marcadores de saúde e
nutrição.
- Episódios de diarreia desde o nascimento até 2 anos de idade e presença de
doença diarreica nos últimos 30 dias prévios ao teste de SIBO, como condição
de atraso de motilidade intestinal e gastroparesia pós infecciosa
- Presença de esgoto a céu aberto, fonte de agua potável diferente da oferta
municipal e cortar as unhas pelo menos 1x/mês como indicadores de
contaminação fecal ambiental
 Para avaliar a inflamação intestinal, foram dosados no mesmo dia do teste
para SIBO a calprotectina fecal e o Reg 1-β por meio de teste ELISA.
O Reg-1β é uma proteína pro proliferativa anti-apoptótica secretada por
células epiteliais do intestino danificado, tem sido demonstrada elevada nas
fezes em enteropatia ambiental e preditiva de falha de crescimento no
desenvolvimento de crianças no mundo.
Calprotectina fecal é uma proteína derivada de neutrófilos, que também tem
se mostrada elevada em estados de inflamação intestinal.
 A inflamação sistêmica foi avaliada por meio de PCR e dosagem de 17
citocinas.
 A permeabilidade Intestinal foi avaliada por meio de uma relação
lactose/manitol, através de analise urinaria após ingestão de uma solução
de lactose-manitol. Este teste não foi realizado junto com o de SIBO para
não haver interferências com os substratos de carbono.
 Para analise estatística primaria de fatores de risco para desenvolvimento
de SIBO foi utilizada uma regressão logística multivariavel de Hosmer-
Lemeshow, com significância estatística com p>0,05.
 Para as analises de SIBO negativa e positiva em crianças e medidas de
inflamação intestinal e permeabilidade foram calculadas por meio do
teste de Fisher.
Resultados
 90 crianças, com media de idade de 24,6 meses( variação entre 24,3 a
25,1ms)
 51% eram do sexo feminino
 Idade gestacional estimada era em media de 37,3 semanas
 Peso médio de 2,8kg e estatura media de 48,9 cm no nascimento
 Idade media de 24,5 anos e 91% consideravam se donas de casa.
 Renda familiar media foi de $179 dólares
 Numero médio de pessoas que vivem por quarto nas casas foi de 3,8
 A prevalência de SIBO foi de 16,7%(15/90)
 Não houve diferença significativa nas características entre crianças com SIBO positivo e
SIBO negativo
As crianças com SIBO teve um crescimento linear prejudicado em comparação com
as crianças sem SIBO.
 SIBO foi associada com inflamação intestinal mas não com o aumento da
permeabilidade intestinal ou da inflamação sistêmica.
 Media fecal de Reg 1β foi de 116,8μg/ml em grupo SIBO positivo em comparação com
65,6μg/ml nas crianças SIBO negativa.(p=0,02)
 Calprotectina também foi aumentada nas crianças SIBO positiva em comparação ao
grupo negativo( media de 1834,6 versus 766,7 μg/g – p=0,004)
 Não houve diferença na relação lactose/manitol entre as SIBO positivo e
negativo( marcador de permeabilidade intestinal)
 Da mesma forma, não houve diferença na PCR ou em qualquer uma das
17 citocinas avaliadas
 Discussão:
 O estudo demonstra que SIBO em ambiente em desenvolvimento está
associada com crescimento insuficiente, falta de saneamento básico e
inflamação intestinal.
 Baixo crescimento e a inflamação intestinal são endêmicas em crianças de
países de baixa renda e a importância deste trabalho deriva na
identificação de SIBO como uma contribuinte potencialmente tratável para
esses problemas de morbidade infantil.
 A diferença na relação lactose/manitol(L/M) nas crianças com SIBO também
é interessante, por que esse indicador aumentou nos estudos de enteropatia
ambiental(EA). Este pode indicar que SIBO e EA são distúrbios separadas mas
condições concomitantes ou que EA é realmente uma síndrome que
engloba um grupo heterogêneo de condições inflamatórias intestinais
derivadas ambientalmente, com manifestações variáveis mas com
resultados comuns.
 Ate mesmo SIBO negativo no estudo, tiveram níveis de calprotectina fecal
elevados em relação a crianças assintomáticas no mundo desenvolvido,
sugerindo que a maioria das crianças da população estudada tinha
algum grau de enteropatia ambiental.
 O significativo retardo de crescimento no estudo, demonstra associação
entre o atraso no crescimento linear e o sobrecrescimento independente
das doenças diarreicas e de saneamento básico., mas detalhes dessa
associação é ainda obscuro.
 É plausível que crianças iriam desenvolver SIBO devido a estase luminal
secundaria a gastro e ileoparesia após recente ou infecção entérica
recorrente, visto que crianças de Bangladesh tem em media de 4,7
episódios de diarreia no primeiro ano de vida
Limitações:
 Um corte transversal que detecta crianças com SIBO apenas no momento
de testes pode perder as crianças que tiveram recente ou prolongada
SIBO em sua vida.
 Não foi coletado dados sobre o recente uso de antibióticos, que pode ser
um fator de confusão na analise.
 Um corte de 12 ppm para o teste de H2 expirado é baseado em estudos
em adultos no mundo desenvolvido
 Amostra de tamanho demasiadamente baixo para obter odds ratio
confiável para varias covariaveis testadas.
 A exclusão de crianças com z-score < ou= 3 pode induzir a um viés de
seleção, uma vez que não avaliou crianças com resultados mais graves.
Conclusão:
 SIBO foi observada em crianças com 2 anos de idade em Bangladesh, que
vivem em condições insalubres e foi associada com desnutrição, falta de
saneamento e marcadores de inflamação intestinal> estudos futuros são
necessários para determinar prospectivamente se SIBO tem um impacto
negativo sobre o desenvolvimento das crianças no mundo. Isto deve
incluir estudo longitudinal de historia natural do SIBO para entender melhor
o peso dessa doença e para identificar os riscos ambientais que provocam
SIBO.
 Baseado neste estudo, devemos direcionar os esforços sobre a condição
de contaminação ambiental afim de evitar um distúrbio funcional
intestinal que pode predispor à SIBO e desenvolver enteropatia ambiental.
OBRIGADA