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COURSE 2

CAVITE D’ACCES
ENDODONTIQUE
A la base de la thérapie endodontique reste la triade:
• préparation biomécanique,
• le contrôle bactérien
• obturation complète de l’espace endodontique,

Le but final de la thérapie endodontique étant de créer les


conditions pour que l’organisme de se guérir seul = LIPOE
(Les lésions inflammatoires péri-radiculaires d'origine endodontique)
(Cohen S, Hargreaves K. Pathways of the Pulp 9th ed. Mosby St.
Louis, MO, 2006)
Quelles sont les étapes principales du traitement de l’endodontie?

• L’établissement de l’accès pour la désinfection et débridassions


mécanique - chimique du système radiculaire canalaire

• L’instrumentation des canaux pour faciliter l’obturation radiculaire


tridimensionnelle.

• L’obturation radiculaire pour un scellement optimal apical, latéral,


coronaire.

• L’application d’une restauration coronaire bien adaptée.


• La thérapie d’endodontie est une procédure chirurgicale et, pour
cette chose, elle nécessite la compréhension et la connaissance
fondée:
- de l’anatomie de la chambre pulpaire
- du système canalaire radiculaire.

• La description anatomique de la chambre pulpaire et la topographie


d’ouverture des canaux radiculaires ont été rapportés jusqu’au maniement
a la couronne clinique de la dent.

• Le dépistage des canaux peut être très difficile à un dent avec:


- des restaurations vastes,
- des caries,
- fracturé
- une position lourdement accessible.
CAVITE D’ACCES

1. définition
2. objectifs
3. principes généraux
4. instrumentation
5. les étapes
1.Définition
La cavité d’accès (CA) est la première phase de la préparation
canalaire, elle consiste à réaliser une voie d’accès intra coronaire, de
dimension et de position bien déterminées qui doit permettre un
passage directe à l’orifice des canaux ansi qu’une pénétration aisée et
sans contrainte du système canalaire, en direction apicale.
2. Objectifs

• Supprimer toutes les interférence coronaires en créant une ouverture


large et sans surplomb
• Éliminer complètement le contenu de la chambre pulpaire
• L’accès le plus direct possible des canaux jusqu’à la limite apicale,
sans interférences occlusales
• Permettre aux limes d’accéder au tiers apicale sans interférence avec
les parois coronaires
• Constituer un réservoir à 4 paroi pour la solutions d’irrigation ainsi
que pour l’obturation temporaire de la cavité d’accée
3. principes généraux - réaliser d’opérations préliminaires avant
d’entreprendre la préparation des cavités:

• Connaître l’anatomie de la dent à traiter et analyser le cliché


radiografique préopératoire de la dent pour connaître l’anatomie
endodontique particulière de la dent.
• Etablir un diagnostic précis et un plan de traitement;
• Le plus souvent, préparer la dent elle-même à l’intervention comme le dit
Shilder:” le prétraitement de la CA est l’élimination de tout de la
carie et de toutes les restaurations coronaires défectueuses, suivi du
replacement des partie coronaires manquantes par un ciment solide,
une bague de cuivre ou une bague orthodontique. Le rôle de ce
prétraitement est de permettre la mise en place de la digue, d’éviter
l’invasion salivaire lors d’un traitement endodontique (la salive peut
passer sous amalgame défectueux), d’éviter à la dent de ce casser,
d’utiliser des solutions d’irrigation sans que le patient ait un mauvais
goût dans la bouche, de permrttre la réalisation d’une bonne CA ”
4. instrumentation
4. instrumentation
4. instrumentation
4. instrumentation
4. instrumentation
5. les étapes
5. les étapes
CAVITE D’ACCES ENDODONTIQUE
applications pratiques

• c’est la première étape du traitement endodontique permettant


d’accéder à l’endodonte
• la qualité de la cavité d’accès conditionne le succès du traitement
endodontique
• car ses insuffisances se répercuteront sur toutes les étapes suivantes
du traitement
• le premier pas de la préparation biomécanique, essential pour la
création des conditions optime pour le déroulement des autres étapes
(accès, nettoyage, stérilisation et obturation de l’espace pulpaire).
• L’opération consiste dans l’élimination en totalité des plafonds de la
chambre pulpaire et des interférences qui peuvent empêcher l’accès
vers les canaux (dentine de néoformation, calcifications restes
d’obturation) pour permettre l’accès facile, directes, sans obstacles
des instruments vers la troisième partie apicale de la racine au cadre
des étapes suivantes de traitement (modelage canalaire et
obturation).

• En plus, une cavité correcte d’accès va faciliter les manœuvres


d’éloignement des obturations radiculaires, des ciments, des racines,
des pivots métalliques, des instruments rompus du canal.
• La cause des plusieurs échecs dans le traitement d’endodontie dérive
d’une instrumentation inadéquate, et pour cette chose, à son tour, de
la non connaissance de l’anatomie radiculaire.

• On montre qu’il exist des repères anatomiques clairs pour la


détermination de la position et du numéro des orifices d’ouverture tant
des canaux radiculaires au niveau de plancher de la chambre pulpaire,
tant et dans l’absence des repères données par un couronne intègre.

• Rankow et Krasner formulent les lois suivants, vu deux catégories des


relations rapportées aux repères anatomiques 
Les lois de Krasner et Rankow
pour la localisation des orifices
d’ouvertures des canaux radiculaires (2004)
I. Relation entre la chambre pulpaire et la couronne clinique de la dent
I.1. Loi de la centralité
I.2. Loi de la concentricité
I.3. Loi de la jonction email-cément

II. Relation des orifices d’ouverture des canaux radiculaires avec le


plancher de la chambre pulpaire
II.1. Loi du changement de couleur
II.2. Lois de localisation des orifices n° 1, n° 2, n° 3
II.3. Lois de symétrie n° 1, n° 2
I. Relation entre la chambre pulpaire et la couronne
clinique de la dent

I.1. Loi de la centralité: la chambre pulpaire de chaque


dent est au centre de la dent au niveau de la
jonction amélo-cémentaire et elle n’est pas
absolument corrélée à la morphologie de la face
occlusale de la dent.

La connaissance de la loi de la centralité aide à


l’évitement des perforations dans une direction
latérale. Parce que la chambre pulpaire est sis
toujours centrale au niveau JEC (jonction email-
cément), l’opérateur peut utiliser JEC comme un
repère circulaire, en dépit de toute restauration
non-anatomiques ou dans le cas où la couronne est
plus inclinée.

Krasner , Rankow
I. Relation entre la chambre pulpaire et la couronne
clinique de la dent

I.2. Loi de la concentricité: les parois de la chambre pulpaire sont


concentriques par rapport au contour externe de la dent au niveau
de la jonction amélo-cémentaire.

La loi de la concentricité aide le clinicien s’entendre correctement


l’accès. La présence entre un tubercule signifie l’extension de
l’accès dans celle direction. Si la dent est étroit M-D, alors et la
chambre pulpaire sera étroite M-D.
 

Krasner , Rankow
I. Relation entre la chambre pulpaire et la couronne
clinique de la dent

I.3. Loi de la jonction email-cément (JEC):


JEC est le plus conséquent, répétitif pour la localisation de la
position de la chambre pulpaire.

Krasner , Rankow
La détermination correcte du numéro et de la position des orifices
d’ouverture des canaux radiculaires est strictement dépendent de
la visualisation en totalité de plancher de la chambre pulpaire,
sans aucun interruption du contour (du périmètre) de celle-ci.

Krasner , Rankow
II. Relation des orifices d’ouverture des canaux
radiculaires avec le plancher de la chambre pulpaire

II.1. Loi du changement de couleur


La couleur du plancher est toujours plus sombre que celle des parois :
cette différence de couleur crée une démarcation nette entre le
plancher et les parois.

Krasner , Rankow
La loi du changement de couleur offert un guidage sure pour ce qui
signifie l’ouverture complète de la chambre pulpaire, c’est-a-dire
on montre clairement la limite, la jonction entre les parois
latéraux (ouverts au couleur) et le plancher de la chambre pulpaire
(plus ferme au couleur).
Parce que toujours il existe la même différence de couleur, quand
l’opérateur on ne voit pas ce contour en totalité, sans interruption,
il sait qu’il existe des parties de tissu dentaire ou restauration qui
doivent être éloignés.
Si la jonction est claire, visible, sans interruption, on peut appliquer
ci-après les lois de la symétrie (II.3.) et de la localisation (II.2.)
pour déterminer exactement la position et le numéro des orifices
d’ouverture des canaux radiculaires.

Ces lois sont extrêmement utiles et dans la localisation d’un canal


supplémentaire, non attendu sur le plancher de la chambre pulpaire.
Les lois de la symétrie (II.3. - n° 1 et n° 2) indiquent
immédiatement la présence de quatrième canal distale dans le cas,
par exemple, d’une molaire mandibulaire
II. Relation des orifices d’ouverture des canaux radiculaires
avec le plancher de la chambre pulpaire

II.2. Lois de localisation des orifices radiculaires


(très importantes parce que leur respect conduit à l’indentification
précise de la position et du numéro des canaux radiculaires)

n° 1 : Les orifices sont localisés à la jonction des parois et du


plancher pulpaires. Les surplombs de dentine secondaire ou tertiaire
sont toujours de couleur claire, ils contrastent fortement avec la
couleur des parois et plus encore avec celle du plancher et masquent
souvent les orifices canalaires.

Krasner , Rankow
Conformément à la loi n° 1 de la localisation on doit retenu un
détail extrêmement d’important: les orifices ne se trouvent
pas que à côté de la jonction mur latéral/plancher chambre
pulpaire et qu’on doit ignorer tout autre pont noir ou blanche
de l’autre zone que celle mentionnée en évitent ainsi les
perforations.
n° 2 : Les orifices sont localisés dans les angles de la chambre
pulpaire.

n° 3 : Les orifices sont localisés à l’extrémité des lignes sombres qui


parcourent le plancher pulpaire quand elles sont présentes.

Krasner , Rankow
La loi de la localisation n° 2 peut préciser exactement la
localisation d’un orifice d’ouverture canalaire dans les cavités
semblables des certaines entonnoirs des zones angulaires des
contours du plancher de la chambre pulpaire.

En cas d’une calcification qui oblitère l’orifice d’ouverture, alors la


présence d’une cavité indique à l’opérateur le lieu où on insiste avec
les instruments pour l’éloignent de la dentine réparatrice suivie d’une
perméabilisation du canal.
Les lois de la localisation (II.2) en association avec la loi du
changement de couleur (II.1) sont les lois qui s’appliquent pour
chaque dent, sans exception et dans le cas des atypies anatomiques,
des canaux supplémentaires.

Elles sont parfois les seuls repères pour présenter et localiser le


canal MV2 aux molaires maxillaires.

Les autres lois énoncées par Krasner et Rankow s’appliquent en


proportion de ~95%. Les exceptions sont représentées par les
molaires deux mandibulaires et les molaires trois.
II. Relation des orifices d’ouverture des canaux radiculaires
avec le plancher de la chambre pulpaire

II.3. Lois de la symétrie

n° 1 : À l’exception des molaires maxillaires, les orifices canalaire sont


équidistants d’une ligne imaginaire partageant le plancher pulpaire en son
milieu dans le sens mésiale-distale.

Krasner , Rankow
n° 2 : À l’exception des molaires maxillaires, les orifices canalaire
sont situés sur une même ligne perpendiculaire à la précédente.

Krasner , Rankow
ETAPES DE LA CREATION DE LA CAVITE D’ACCES sont:

1. Analyse préopératoire:
- identification de la jonction amélo-cémentaire,
- détermination de l’inclination de la dent,
- établissement du lieu de trépanation de la dent et le contour de la
cavité d’accès,
- établissement en base de la radiographie de la forme et de la
position de la chambre pulpaire.

2. Le trépanation de la dent avec l’écartement en totalité du plafond de


la chambre pulpaire et le finissage des parois de la cavité d’accès.

3. L’identification de la chambre pulpaire et des orifices d’ouverture des


canaux radiculaires; perméabilité des canaux.
1. Analyse préopératoire
(évaluation pré-accès)
évaluation pré-accès

identification de la jonction amélo-cémentaire


comme forme et position, chambre pulpaire se situant central et concentrique envers ceci.

Pratiquement, ceci se fait par:


- exploration avec une sonde parodontale,
- mental pour comprendre le périmètre et la forme sur
section de la couronne de ce niveau,
- radiographique.

Krasner , Rankow
évaluation pré-accès

détermination de l’inclination de la dent

• Cliniquement
• Radiologiquement
• CBCT- est utile pour établir l’inclination VO

L’identification de l’axe long de la dent est utile aussi pour éviter les
perforations dans les zones cervicale.
évaluation pré-accès

En fonction de ces analyses (l’inclination de la dent) il s’établit


le point de trépanation de la chambre pulpaire et la direction de
trépanation.

• au milieu du visage occlusal aux dents latérales;


• au-dessus du cingulum (in foramen caecum) aux dents frontales.

⃰ Exception font les molaires supérieures auxquels le point d’élection este


occlusal, vers le médial, en respectant la crête d’émail.
• Il existe aussi des situations atypiques,
particulaires, mais avec le respect toujours de l’axe
long de la dent. Jamais proximal, par une éventuelle
carie.

• Par exemple: de l’incisif dans le cas d’une dent


frontal abrasé avec la transformation de l’arête
incisif dans la surface incisif;

• de vers le vestibulaire pendant la réalisation


d’émoussé prothétique dans le cas d’une dent
vestibulaire qui devra être lingualisé par la
reconstitution coronaire.

Melian A.
évaluation pré-accès
Evaluation radiographique
• la profondeur à laquelle se trouve le plafond (D) de
la chambre pulpaire et implicitement la grosseur de
la couche qui doit être éloigné pour ouvrir la chambre
pulpaire;

• la hauteur de la chambre pulpaire (h)


Le dépôt de dentine secondaire ou tertiaire sur le
plafond de la chambre pulpaire approche le plafond de
plancher et, implicitement, la hauteur de la chambre
pulpaire diminue parfois jusqu’à 1 mm ou même moins.
Dans des cas exceptionnels la chambre pulpaire peut
être oblitérée.

D: la zone d’entre le sommet


des cuspides et le plafond de
la chambre pulpaire
h: la distance d’entre le
plafond et le plancher (dans
le cas des dents
pluriradiculaires)
Une évaluation correcte conduit au choix des certaines fraises
conformes pour cette opération et à savoir: fraises avec tige plus
courte que la distance jusqu’à la plancher pour la trépanation et
l’écartement en totalité du plafond évitant ainsi la perforation dans
cette zone. Pour une maxime sureté l’opération peut se réaliser aussi
avec fraises inactives au sommet.

On peut faire la conclusion que, si la fraise est orientée vers le


centre de la section coronaire du niveau amélo-cémentaire, dans
l’axe long de la dent, utilisant une fraise plus courte que la distance
jusqu’au fur cation, perforation de cette zone est peu probable.
2. Le trépanation de la dent avec l’écartement
en totalité du plafond de la chambre pulpaire
Instrumentaire et technique

• l’écartement du tissu dentaire carié ou des obturations du niveau


coronaire;

• le choix d’une fraise qui peut faire partie des sets spécialement
imaginée pour cette opération (Cavity Access Set)

• le contour initial de la cavité d’accès sur la surface d’accès de la dent


à l’aide des fraises type fissure, à vitesses grandes fg557 (iso 010),
fg701 (iso 012); aux dents postérieures, pour ne pas faillir l’axe long
de la dent peut se réaliser cette opération avant d’appliquer la digue;

• fraises diamantées et en carbure de tungstène, normales ou extra


longues n°2 (iso 010), n°4 (ISO 014) et n°6 (ISO 018).
Le trépanation de la dent avec l’écartement en
totalité du plafond de la chambre pulpaire

Une évaluation correcte conduit au choix des certaines fraises conformes


pour cette opération et à savoir:
• fraises avec tige plus courte que la hauteur de la chambre pulpaire (h)
pour la trépanation et l’écartement en totalité du plafond évitant ainsi
la perforation dans cette zone. Pour une maxime sureté l’opération peut
se réaliser aussi avec des fraises inactives au sommet.
 
• Le clinicien va élargir la préparation dans la direction correcte,
plus convexe ou plus étroite en fonction de situation, le contour
final pouvant être triangulaire, trapézoïdale ou irrégulier.

Krasner , Rankow
Placement de la fraise du point de trépanation établi en base de
l’analyse antérieure
- périmètre amélo-cémentaire,
- la distance cuspide/plancher,
- inclination de la dent.

La cavité est approfondie dans l’axe long de la dent jusqu’il est


perçu une sensation de chute en vide ou la tête la turbine
s’arrête au sommet de la cuspide (si la fraise est choisie
correspondante, si avec le cou plus court que la distance sommet
cuspide/plafond chambre pulpaire).
La sensation de chute en vide peut être passée comme inobservé si la
profondeur de la chambre pulpaire est plus petite de 2 mm ou pour un
médecin débutant, d’où l’importance de l’évaluation dans l’axe vertical
de la hauteur de la chambre pulpaire pour éviter les perforations du
plancher de la chambre pulpaire.
Écartement en totalité du plafond de la chambre pulpaire peut se
faire soit avec une fraise inactive au sommet cylindrique ou
tronconique par des mouvements de latéralité maintenant la fraise
dans l’axe longue de la dent (Endo Z), soit avec une fraise sphérique
fixée sous la marge du plafond, exécutant des mouvement d’élevage
vers l’occlusal, jamais vers l’apical.
La Fraise type EndoAcces (Maillefer) est une combinassions qui peut
réaliser tous les deux opérations (trépanation et l’écartement du
plafond).
Trépanation de la chambre pulpaire
Instrumentaire

• Cavity Access Set (Densply Maillefer Switzerland)


imaginé par Dr. Ruddle, Dr. Machtou et Dr. West.

• La fraise type EndoAcces (Maillefer))

• La fraise LAD (LA Axxess Set, Sybron Endo proposé


par dr. L. Stephen Buchanan)
Cavity Access Set (Densply
Maillefer Switzerland)
imaginé par Dr. Ruddle, Dr.
Machtou et Dr. West.
LA Axxess™ Sybron Endo proposé par dr. L. Stephen Buchanan
(création de la cavité d’accès):
• la trépanation de la chambre pulpaire avec une fraise choisie en
fonction de matériel qui doit être écarté (émail, dentine ou
restauration) (2rd, xcc, 2 rc, 4rc, 6rc);
• remplacement de la fraise sphérique avec la fraise LAD, (LA
Axxess), diamanté avec un sommet parabolique inactif qui perçoit
dans l’orifice d’ouverture du canal radiculaire pendant que les
parties latérales créent une préparation finie, sans de seuils,
facilitant ainsi la localisation et l’accès facile vers les canaux ;
• la technique nécessite plus d’expérience, mais elle diminue beaucoup le
temps de travail si elle est bien acquise, réalisant aussi le finissage
de la cavité d’accès.
LA Axxess™ Sybron Endo
proposé par dr. L. Stephen
Buchanan
fraise LAD
Finissage de la cavité d’accès
Instrumentaire

• Fraise avec le bout inactif diamanté, effilés (con inverse,


cylindriques);
• Elles peuvent être acquises séparément ou en sets destinés à la
création de la cavité d’accès.
• Très recommandés sont les inserts ultrasonores endodontiques ou
celles Ni-Ti avec design spécial dans le cadre des systèmes rotatifs.
– FG safe-ended 332 (ISO 018)
– Endo Z, EndoAccess (Dentsply Maillefer, France)
– FG safe–ended tungsten-carbide
– LTD, XLTD (LA Axxess Kit)
– Inserts ultrasonore Carr CT4, UT4 (SybronEndo)
– Start X#1 (Densply Maillefer Switzerland).
• Quelle que soit la variante choisie ces instruments ont une tige
longue pour ne se bloquer pas avec une partie coronaire et pour
que la présence de la tête de la pièce à main n’empêche la
visibilité vers la chambre pulpaire.
• Ayant un bout inactif, elle prévient la perforation du plancher de
la chambre pulpaire alors quand on été perdus les repères de son
hauteur.
• A l’aide d’une sonde DG16/17 HuFriedy on se vérifie les parois de
la cavité s’ils sont lisses, sans interférences, c’est à dire sans
portions de plafond non écartés. Si l’on se découvre telle chose,
l’instrument se déplace dans la zone respective, sur les parois de
la cavité d’accès de sorte que le bout perçoit à l’intérieur de la
chambre pulpaire pour dépasser l’épaisseur du plafond sans arriver
au plancher. Par mouvement de latéralité s’écarte l’interférence.
Finalement les parois de la cavité d’accès doivent être sur le plan
vertical avec les parois (intactes) de la chambre pulpaire.
• Avec une sonde DG16 HuFriedy s’identifie les orifices d’ouverture des
canaux radiculaires. Si ceux-ci sont oblitérés (calcifications,
denticules) pour leur écartement on peut s’utiliser des inserts
ultrasonores avec bout diamantée, avec bout droit CT4 ou UT4
(Sybron Endo, USA.), StartXTM (Dentsply, Maillefer, Switzerland) qui
sont moins agressifs et plus efficaces. Une des fraises globulaires de
petites dimensions, avec la tige longue, actives au bout utilisée
jusqu’au maintenant dans le même but.
3. L’identification de la chambre pulpaire et des
orifices d’ouverture des canaux radiculaires;
Critères d’évaluation d’une cavité d’accès:
1. La forme du contour.
2. La suppression complète du plafond pulpaire et l’absence de
surplomb.
3. La localisation ou la visualisation des orifices.
4. La dépouille de la cavité.
5. Le respect du plancher pulpaire et des parois radiculaires.

complet accès
incomplet accès
1 Le contour de la cavité d’accès englobe l’ensemble formé par la
chambre pulpaire avec les projections des chambres pulpaire à la
surface d’accès de la dent, sans une mutilation excessive de la
couronne de la dent.

2. Le plafond est éloigné en totalité alors quand le périmètre du


plancher de la chambre pulpaire se peut visualiser entièrement, la
chambre pulpaire étant toujours plus foncé que les restes des
parois. Les parois de la cavité d’accès sont légèrement divergents
vers occlusal pour visualiser directement toutes les orifices
d’ouverture canalaire, la projection occlusale de la cavité d’accès
étant plus grande que sa base.

Section qui indique


l’accès complete
3. L’identification des orifices d’ouverture des canaux radiculaires.
La morphologie radiculaire peut être différente que celle décrite
théoriquement et parfois ni la radiographie n’établit pas exactement
le nombre des racines et t’autant, le nombre des canaux
radiculaires. De plus, les dents sont soumises aux manœuvres
endodontiques sont généralement des dents affectés, avec
destructions ou obturations coronaires étendues, restaurations
prothétiques coronaires ou/et intra radiculaires. C’est pourquoi, les
aspects liés pat le dépistage des canaux radiculaires se clarifient
seulement au moment de l’instrumentation de la dent, avec le respect
des lois de Krasner et Rankow.

Section jonction
plancher-parois
Les instruments les plus utilisés pour détecter les orifices d’ouverture
des canaux radiculaires sont la sonde endodontique et les limes Kerr
avec lesquelles on peut se réaliser aussi la perméabilité des canaux.
On se recommande l’utilisation d’une lime mince, 15 ou même plus
mince (08;10), en fonction de canal qui doit être avoir accès. On se
vérifie ainsi s’il est perméable, on peut se faire face une appréciation
du diamètre et de l’orientation. En fonction de ces données
l’opérateur se dirige vers la technique qu’on doit aborder de suite
pour le modelage canalaire et implicitement il pourra choisir
adéquatement les instruments.
Une cavité d’accès correcte élargie va permettre l’accès d’une lime
dans son axe. Quand même il est possible d’observer un accès oblique
qui peut être dû à l’apposition physiologique ou pathologique de
dentine, apposition qui se produit toujours en direction centripète, de
l’extérieur vers l’intérieur et, d’une façon exceptionnelle, sur la paroi
inter-radiculaire du canal.

Dans cette situation, pour obtenir un accès direct vers le canal, sans
interférences il est nécessaire la relocalisation des orifices
d’ouverture des canaux radiculaires éloignant la dentine de sur la
paroi opposée de la zone inter-radiculaire (zone de sûreté), jamais
de sur la paroi interne (risque de perforation).
Identification de la chambre pulpaire et des orifices
d’ouverture des canaux radiculaire;
perméabilité des canaux.

• Une cavité d’accès correcte élargie permet l’accès d’une lime dans son
axe.

• Un accès direct vers le canal, sans interférences, parfois nécessiter la


relocalisation: dans la zone de sécurité (paroi opposée de la zone inter
radiculaire), jamais de la paroi interne (risque de perforation).

Pitt Ford
• Elimination de ces triangles de dentine (paroi de sécurité) peut se
faire avec des fraises Gates Glidden, avec instruments spécifiques
à chaque système rotatif de préparation canalaire ou avec les sono
piles.

• Par défaut de ces instruments on peut utiliser une lime effectuant


des courts mouvements coronale-apicale, pariétale pour le
déplacement du trajet canalaire dans la partie opposée de la zone
inter-radiculaire et réaliser ainsi une forme plus élargie coronaire.

• Après la relocalisation des orifices d’ouverture canalaire la cavité


d’accès doit être finie de nouveau, pour l’adapter au nouveau
contour.
Instrumentaire pour la (re)localisation des orifices
d’ouverture des canaux radiculaires

• Fraises Gates Glidden,

• SX® (ProTaper, Dentsly, Maillefer, Switzerland),

• Endoflare (HERO Shaper, MicroMega, France),

• fraise acier inoxidable LASS (LA Axxess™ Sybron Endo),

• inserts US CT4 diamantés ou UT4 diamantés


SX® (ProTaper,
Dentsly, Maillefer,
Instrumentaire pour la (re)localisation Switzerland)
des orifices d’ouverture des canaux
radiculaires

Fraises Gates Glidden


Fraise acier inoxidable LASS
(LA Axxess™ Sybron Endo)

Endoflare (HERO Shaper, MicroMega,


France)

Inserts US CT4 diamantés ou


UT4 diamantés
Fraises Gates Glidden
• La fraise a une part active sous forme de bourgeon, au l’extrémité
d’une tige mince qui se continue avec un mandrin pour la pièce contre
angle. Le bout est légèrement émoussé pour ne pas créer de voies
fausses ou des seuils dans le canal. Il s’utilise seulement à la vitesse
la conventionnelle, doucement, en ligne droite et seulement là où il
est déjà perméabilisé le canal, donc là où il existe déjà une voie qui
peut être suivie
• Si la partie active est bloquée, alors il se rompt entre la tige et
mandrin, dons pas au sommet, pouvant être légèrement écarté. Elles
don confectionnées en acier inoxydable, sont dans un nombre de six
ayant le diamètre compris entre 0,5-1,5mm. La taille est notée sur
la manche par des cercles parallèles.
La fraise X-Gates qu’on la trouve aussi dans le set Cavity Access
Set (Dentsply Maillefer Switzerland) combine Gates 1, 2, 3 et 4
dans un seul instrument efficient:

- le bout Gates 1: entre légèrement dans


la troisième coronaire du canal
- diamétre maxime de la fraise Gates 4:
relocalisation légère de l’orifice
d’ouverture du canal radiculaire
- tige de Gates 3: améliore la résistence.

Il existe aussi la variante Gates-Glidden “belly bur”, avec le


sommet plat, améliorant la visibilité.
Les fraises Gates-Glidden sont très utilisées pour:

• la préparation mécanique plus rapide des canaux minces, droits;

• la préparation des deux tiers coronaires des canaux des molaires,


parce que ceux-ci sont en général plus longs et moins courbés
(considérées par le choix dans la préparation initiale coronaire);

• l’écartement de la gutta pour la préparation d’une loge radiculaire ou


la restauration d’un traitement ;

• l’élargissement d’un canal avec un instrument cassé sur le tracé, pour


aider à son écartement.
SX® (Shaper X, ProTaper, Dentsply, Maillefer, Switzerland) Shaper
X ou SX est un instrument auxiliaire dans la série de ceux ProTaper,
court 19 mm. Les dimensions sont de 0.19 mm au bout D0 et il croit
rapidement jusqu’à 1.2 mm au niveau D14. Spécifiquement est le
fait qu’au niveau D6, D7, D8 et D9 les diamètres sont environ les
mêmes avec ceux des fraises Gates Glidden (GG) 1, 2, 3 et 4. SX
peut s’employer après ceux de ProTaper S1 et S2 aux dents avec
couronnes courtes ou détruites.
• S’il est nécessaire la relocalisation des canaux dans le cas des
concavités radiculaires externes accentuées et le déplacement du
trajet canal aire sur le coté opposée de la zone inter-radiculaire ou
la réalisation d’un largement initial coronaire on peut s’employer SX
par un mouvement de pression pariétale.
• LA Axxess Stainless Steel Burs (LASS, LA Axxess™ Sybron
Endo) on peut être employées comme des fraises Gates Glidden
à la pièce contre angle à la vitesse de 5,000-20,000 rpm.
• Endoflare® (HERO Shaper, MicroMega, France) - instrument
nickel-titanium pour élargissement du tiers coronaire canalaire

Avantages, caractéristiques:
- instrument nickel-titane, avec conicité grande 12, ø25.
- instrument court: accès et manœuvrabilité améliorée.
- longueur de 15mm, partie active de 10 mm.
- bout inactif pour respecter l’anatomie canalaire.
- arête qui coupe, actives pour un élargissement efficiente du canal.
- élimination excellent des débris dentinaire, sans la formation de bouchons.
Technique:
• cathétérisme canalaire avec des limes taille 10 (de ex. MMC) ;
• on introduit ENDOFLARE® dans la tiers coronaire du canal à une
profondeur de 3mm avec un mouvement doux avant et arrière, en
rotation (300-600rpm);
• irrigation abondante;
• dans les cas plus difficiles on peut s’appliquer une pression latérale sur
les murs de la chambre pulpaire pour élargissement supplémentaire de
ceci.
L’indication de l’instrument est d’élargissement du tiers coronaire
canalaire pour l’amélioration de la visibilité et du l’accès, donc de la
perméabilisassions et obturation radiculaire.

On peut s’employer occasionnellement après la finalisation de la préparation


canalaire pour faciliter l’obturation parce que l’accès avec les instruments
pour la condensation de la gutta sera ainsi plus facile.
On peut encore employer à la désobturation des canaux radiculaires dans le
cas de retraitements.
Dispositif ultrasonique Sybron

Preparation du canal radiculaire avec insert US


5. Conservation du plancher de la chambre pulpaire pour:

• Ne pas créer des difficultés pour dépister les orifices d’ouverture de


la chambre pulpaire (forme d’entonnoir) et, implicitement, à la non
instrumentation de tous les canaux radiculaires;
• Eviter les lésions, les perforations dans le plancher de la chambre
pulpaire aux dents pluri-radiculaires, lésions difficilement à traiter et
qui se solde, parfois, avec extraction.
• La conservation des parois de la chambre pulpaire:
• Constitution d’un réservoir permanent avec solution à irrigation.
• Empêche la contamination avec salive du système canalaire.
• Dans le cas de destructions grandes coronaires il se recommande leur
réfection temporaire avec des ciments verre ionomère.
Étapes pour créer la cavité d’accès

1. L’application de la fraise au milieu de la face occlusale chez PM.


2. Pénétration du plafond pulpaire (PM)
3. L´élimination totale du plafond pulpaire (PM)
4. Perméabilisassions du canal radiculaire (PM)

Melian A
La chambre pulpaire présente
- des parois latérales
- un plafond
- un plancher (dents pluri-radiculaires)

Le plafond présente des cornes pulpaires, bien représentés, si les


cuspides sont aussi bien développés.
Le plancher est convexe vers l’occlusal et il présente des orifices
sous forme d’entonnoirs dans l’intérieures du périmètre décrit par les
cimes des cuspides. Les orifices correspondent aux canaux radiculaires.
C’est la distance entre le plafond et le plancher qui déterminent la
hauteur (la profondeur) de la chambre pulpaire, qui est différente pour
chaque dent à part soi.
la cavité d’accès
pour les dents maxillaires
La création de la cavité d’accès chez
les incisives et les canins maxillaires

La cavité d’accès se réalise sur la face palatal, sous cingulum.


La taille et la forme de la cavité d’accès dépend de la taille de la
pulpe : triangle retourné aux incisives et ovalaire aux canines.
La cavité d’accès trop étroite et aux parois trop convergentes
vers le cingulum peut déterminer la courbure de lime avec sa tension
et son arrêt sur la paroi radiculaire opposée avant la constriction ; si
l’on force le lime dans le canal il est possible qu’un seuil apparaisse.
triangle retourné

ovalaire
• Aux incisives centrales, après la création de l’accès, la constriction
cervicale disparaît, pour faciliter l’accès instrumental vers l’apical.

• Chez les personnes âgées, le canal étant très étroit et la chambre


pulpaire retirée parfois jusqu’au niveau cervical, on a besoin d’une
ouverture en direction incisale pour aborder le canal en ligne droite et
pour éviter la courbure des instruments, ainsi que l’écartement excessif
de substance dentaire.

• La création d’une cavité correcte d’accès est essentielle pour assurer le


succès d’un traitement de canal.
La création de la cavité d’accès chez
les prémolaires maxillaires

La création de la cavité d’accès aux prémolaires supérieures se


réalise toujours du cote de la face occlusale; elle est ovale, au diamètre
plus grand VO.
L’application de la fraise au milieu de la face occlusale chez PM.
ovale
• Ce qui est caractéristique aux PM c’est la présence des cornes
pulpaires bien définies situées vers V, respectivement P, un plafond
abaissé par rapport à celles-ci.

• Chez PM1 les orifices des canaux sont rapidement visibles, en étant
situées immédiatement par rapport au collet.

• Chez PM2, grâce à la forme d’entonnoir et à la position bien sous


niveau cervical, il est plus difficile de trouver les orifices.
Un praticien non-expérimenté peut considérer les cornes pulpaires
comme étant les orifices des canaux radiculaires.
La création de la cavité d’accès aux molaires
maxillaires.

La cavité d’accès aux molaires supérieures est une exception à


la règle, à savoir elle ne se réalise pas comme à toutes les autres
dents latérales au milieu de la face occlusale, en gardant l’intégrité
de la crête oblique d’email.

Elle a un contour triangulaire, avec la base vestibulaire et la


cime palatal. A M1 elle peut être aussi trapézoïdale.
triangulaire / trapézoïdale
• L’accès aux molaires deux et trois est très difficile grâce à l’angle
d’abord des canaux. L’orifice d’ouverture du canal principal MV se
trouve dans le point de projection du cuspide MV sur le plancher de
la chambre pulpaire, parfois il est nécessaire qu’on sacrifie ce
cuspide pour créer l’accès vers le canal.

• Les orifices d’ouverture des canaux MV et DV sont parfois très


proches (1 mm) en indiquant une grande divergence des racines.

• La forme de la cavité d’accès doit être pareille à un inlay. Les parois ne


doivent pas être fragiles, pour qu’il ne se produise pas leur fissuration
pendant le traitement en forçant l’obturation provisoire de la chambre
pulpaire pendant la mastication.
Chez les personnes âgées, les canaux sont de beaucoup plus minces et
il est plus difficile de les trouver. La dentine secondaire se dépose
surtout au niveau du plafond et de beaucoup moins le plancher et les
parois. Ainsi, la chambre devient-elle petite entre le plafond et le
plancher. Cela peut créer des problèmes pendant la trépanation
surtout si l’on utilise des grandes vitesses, en menant aux perforation
du plancher, allant même jusqu’au ligament parodontal.
On recommande l’utilisation des vitesses conventionnelles ; il faut
aussi qu’on utilise la turbine seulement pour écarter les couches
superficielles et les obturations. La radiographie peut être utile pour
mesurer, a l’aide d’une fraise, de la distance jusqu’au plancher de la
chambre pulpaire.
• L’accès difficile, les courbures accentuées, en directions différentes, non-
décelables radiologiquement, le petit diamètre des canaux radiculaires, la
présence des canaux latéraux et des anastomoses rendent le traitement
bien difficile.
la cavité d’accès
pour les dents mandibulaires
Cavité d’accès aux dents frontales mandibulaires

• La cavité d’accès pour incisives centrales et latéralles se


réalise sur la face orale, a la forme ovale, au-dessus du
cingulum jusque près du bord incisif.
• Parfois il faut intéresser le bord incisif ou la face
vestibulaire.
• La cavité d’accès pour les canines mandibulaires se réalise
comme aux canines maxillaires.
ovale
Les prémolaires mandibulaires (PM1 et PM2)

La cavité d’accès se réalise tout comme aux PM supérieurs, au niveau


de la face occlusale, entre les cuspides.
La création de la cavité d’accès chez les molaires mandibulaires

• On la réalise sur le milieu de la face occlusale, forme trapézoïdale.

• Chez M1 elle est bien qu’elle ait une forme quadrilatère, dans
l’éventualité qu’elle présente deux canaux D.

• La cavité doit être légèrement divergente vers l’occlusal pour pouvoir


visualiser les orifices d’ouverture des canaux radiculaires.
trapézoïdale.
• Avec l’âge, la chambre pulpaire régresse, le plafond de la chambre
pulpaire peut arriver sous la ligne du collet, la profondeur de la
chambre pulpaire se réduit beaucoup et les canaux se rétrécissent.
Vu que la séparation des racines se fait près du collet de la dent il
faut faire attention qu’à l’ouverture de la chambre pulpaire le
plancher de la chambre ne soit pas lésé pour éviter les perforations.

• La présence des canaux latéraux dans la zone de plancher, parfois à


un diamètre assez grand impose de l’attention pour ne pas infecter
l’espace inter-radiculaire pendant l’instrumentation avec les K-limes
et H-limes.
Les cavités d’accès aux différentes types des dents

Il faut préciser que les descriptions se rapportent


aux situations le plus souvent rencontrées et qu’il y a des
dents dont la morphologie est non-habituelle.

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