DIABETES

¿Qué es la
diabetes?
La diabetes mellitus (DM) es una
enfermedad crónica, heterogénea, muy
frecuente en los países industrializados,
que afecta a ambos sexos y todas las razas
sin respetar ningún límite de edad.
Se caracteriza por una disminución de la
secreción de insulina y/o una disminución de
la acción de la misma en los tejidos.
Diabetes Mellitus: una amenaza mundial (1995 - 2025)
Factores de riesgo y mortalidad cardiovascular
Objetivos en pacientes con
diabetes mellitus
Tipo I

5-10% de
todos los
diabéticos
Insulino-
dependiente
¿Cómo funciona
la diabetes?
 Glucosa –
el combustible
del cuerpo
Insulina
Tipo II

90% de todos
los diabéticos
• No es deficiencia
de insulina
• Es el bloqueo
de la insulina
¿Cuáles son las señales
de advertencia?
• Sed
excesiva
• Micción
excesiva
• Apetito
excesivo
Complicaciones
• Problemas
oculares
• Daño renal
• Enfermedad
del corazón y
derrame cerebral
2 a 4 veces
• Impotencia sexual
• Llagas ulcerativas
• Infecciones
• Amputaciones
• Cáncer de seno y útero
Tipo II

90% de todos
los diabéticos
• No es deficiencia
de insulina
• Es el bloqueo
de la insulina
Seguimiento del diabético tipo 2 (I)
Seguimiento del diabético tipo 2 (II)
¿Qué causa
la diabetes
no insulino
dependiente?
¿Cuál es el problema?
La obesidad
y el exceso
de grasa
La inactividad
Demasiadas
calorías y
muy poco
ejercicio
Diabetes Mellitus: diferencias tipo 1 y tipo 2

TIPO 1 TIPO 2
Prevalencia 0. 2-0.4 2-4

Edad de inicio < 30 > 40

Cetosis común rara
Anticuerpos circulantes si no

Complicaciones frecuentes frecuentes

Producción de insulina nula relativa

Tratamiento: dependencia insulina si No (si a largo

plazo)
Resistencia a insulina no si
Fisiopatología de la Diabetes Mellitus tipo 1
Diabetes Mellitus tipo 1
Fisiopatología de la Diabetes Mellitus tipo 1

Predisposición Genética Mecanismo destrucción

de las células beta

Genes ligados al locus HLA

Factores Ambientales
Respuesta Inmune a
células beta normales o alteradas Infección Viral
y/o
Daño directo a células beta

Ataque Autoinmune
DESTRUCCIÓN DE CELULAS BETA

Diabetes del Tipo I

Diabetes Mellitus tipo 2
 Fisiopatología de la Diabetes Mellitus tipo 2
Islote
Déficit de insulina

Páncreas célula alfa célula beta

produce produce
exceso de menos
glucagón insulina
Exceso de
glucagón

Menos
insulina

Menos
insulina

Hiperglucemia Músculo y grasa

Hígado

Producción excesiva Resistencia a la insulina (menor

de glucosa captación de glucosa)
Buse JB et al. In Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia, Saunders, 2003:1427–1483; Buchanan TA Clin
Ther 2003;25(suppl B):B32–B46; Powers AC. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:2152–2180;
Rhodes CJ Science 2005;307:380–384.
 Fisiopatología de la Diabetes Mellitus tipo 2
Respuesta de insulina y glucagón a una comida rica en carbohidratos

Diabetes mellitus tipo 2 (n=12)*

360 Controles no diabéticos (n=11)
(mg/100 ml)
Glucosa

330
Comida
300
270
240
110
80
150 Respuesta insulínica retardada/diferida
Insulina

120
(µU/ml)

90
60
30
0
140
Glucagón

130
(µg/ml)

120 Glucagón no suprimido

110
100
90
–60 0 60 120 180 240

Tiempo (minutos)
*Insulina medida en cinco pacientes
Müller WA et al N Engl J Med 1970;283:109–115.
Últimas recomendaciones de ADA (Enero 2008)

 Diagnóstico: en niños y adultos (no incluye embarazadas):

- Test de elección: glucemia en ayunas.

- HbA1c como herramienta diagnostica NO está recomendada

 Screening “prediabetes” y DM tipo 2:

- Población diana: adultos obesos (IMC ≥25) asintomáticos con al menos

1 factor de riesgo adicional.

- Test: glucemia en ayunas o test de tolerancia oral a la glucosa (TOG)

1º administrar 75 g glucosa oral

2º glucemia a t= 2 horas:

< 140 mg/dL  normal

140 –200 mg/dL  intolerancia

> 200 mg/dL  patológico

Diabetes Care. 2008;31(suppl 1):S5-S11.
Últimas recomendaciones de ADA (Enero 2008)

 Prevención o retraso inicio desarrollo DM:

(TOG que indica intolerancia (140 – 200 mg/dL a las 2 horas)

- Recomendar pérdida de peso (5-10%) y práctica de ejercicio (150

minutos de ejercicio moderado /semana).

- Considerar inicio Metformina en:

a) Pacientes de alto riesgo

b) Obesos y < 60 años

 HbA1c < 7%

 Dieta:
- Control consumo de raciones diarias de HC
- Limitar el consumo de grasas saturadas ( <7% de las calorías totales)

Diabetes Care. 2008;31(suppl 1):S5-S11.

Últimas recomendaciones de ESC-EASD para paciente
diabéticos con enfermedad CV (Junio 2007)

 Screening

- Población diana: pacientes asintomáticos con factores de riesgo o

historia de enfermedad CV

 Prevención o retraso inicio desarrollo DM:

- Ejercicio, dieta, pérdida de peso, metformina y rosiglitazona han

demostrado reducir la progresión de la enfermedad en pacientes con
intolerancia a la glucosa

 DM aumenta 3-5 veces el riesgo de enfermedad cerebrovascular. El

tratamiento de la HTA con IECAs reduce el riesgo de ictus en diabéticos.

 HbA1c < 6.5%

 Metformina: fármaco de 1era línea en pacientes con DM tipo 2 y sobrepeso

Eur Heart J. 2007;28:88-136
Últimas recomendaciones de ESC-EASD para paciente
diabéticos con enfermedad CV (Junio 2007)

 Estatinas (siempre que no exista contraindicación). Candidatos a tratar:

a) diabéticos CON enfermedad CV  TODOS.

Objetivo: LDL 70 - 77 mg/dL.
b) diabéticos SIN enfermedad CV  si LDL >100 mg /dL.
c) diabéticos tipo 1 mayores de 40 años TODOS ( independientemente
del nivel de colesterol)
d) diabéticos tipo 1 de 18-39 años si coexiste algún otro factor de
riesgo

 Objetivo TA < 130/80 mm Hg.

- Tratamiento HTA  debería incluir un IECA

 Tratamiento de enfermedad coronaria : aspirina y betabloqueantes.

 Pacientes diabéticos con AC x FA: anticoagular (objetivo INR 2-3)

Eur Heart J. 2007;28:88-136
Cribado de diabetes
Criterios diagnósticos de diabetes
Diabetes Mellitus: criterios de control
Objetivo
Plasma venoso
Glucemia preprandial (mg/dl) 90-130
Glucemia postprandial (mg/dl) <180
HbA1c (%) <7
Lípidos
LDL mg/dl (mmol/l) <100 (2,6)
TG mg/dl (mmol/l) ≤150 (1,7)
HDL mg/dl (mmol/l >40 (1,1)
Colesterol (mg/dl) <200
Otros
Tensión arterial mmHg ≤130/80
Consumo de tabaco NO

La American Diabetes Association recomienda HbA1c  7%

La American Association of Clinical Endocrinologists recomienda HbA1c  6.5%
Diabetes Mellitus: criterios de control

Sociedad HbA1c Glucemia en Glucemia post-

(%) ayunas (mg/dL) prandial (mg/dL)
ADA <7 < 120 Ninguno

IDF-Europe  6,5  108  135

AACE  6,5 < 108 < 140

ADA= American Diabetes Association;

AACE= American College of Endocrinology
IDF= International Diabetes Federation
Diabetes Mellitus: criterios de control

Complicaciones
37% microvasculares
(nefropatía, ceguera)*

Amputación o
43% afección severa de
HbA1c vasos periféricos *

1% 21%
Muertes
relacionadas con
DM*

14% IAM*

* p<0.0001
** p=0.035 Ictus**
12%

Diapositiva cedida por Dra. Codina Stratton IM et al. BMJ 2000; 321: 405–412.
TRATAMIENTO
Epidemia
mundial de
obesidad
Indice de obesidad
sobre 15%
Incremento de la obesidad –
17,5 Europe
15,5
15
12,5
12,5
10
10
7,5 6,8 7,2 7
5
2,5
0
Suecia Finlandia Rieno Unido
Cambios
permanentes en
el estilo de vida
Dieta de origen
vegetal baja
en grasa
Tratamiento farmacológico de la Diabetes

INSULINA
METFORMINA

SULFONILUREAS

GLITAZONAS

MEGLITINIDAS

ALFA GLUCOSIDASAS

INCRETINAS
 Tratamiento farmacológico de la Diabetes

Absorción de HC

Inh. -glucosidasas

Aumento Descenso captación

producción muscular de la
glucosa
hepática Hiperglucemia
de glucosa
Glitazonas
Metformina Metformina
Glitazonas

Secreción Sulfonilureas
inapropiada Meglitinidas
de insulina Insulina
INSULINA
 Insulinas disponibles

Tipo Inicio de acción Pico máximo Duración

Ultrarrápidas
Aspart 10-18 min 1-3h 3-5h
Lispro 15 min 60- 90 min 2-5h
Análogos

Rápida
Rápida (regular) 10-30 min 1-4 h 5-6h
Intermedias
NPH 1-2 h 4-8 h 14-20h
NPL 1-2 h 6h 14-20h
(Lispro protamina)
Mezclas
Aspart + Aspart 15 min 16-20h
protamina
Lispro + NPL 15 min 14-20h
Rapida + NPH 30 min 2-8h 16-20 h
Lentas/prolongadas
Glargina 1-2 h Sin pico 24-26h
Detemir 1-2 h Sin pico 16-20h
Tratamiento de la hiperglucemia
Insulinas
Curvas de acción de las insulinas

Análogos de acción ultrarrápida

(insulina aspart, insulina lispro)
0 2 4 6 8
Horas

Insulina de acción rápida o regular

0 2 4 6 8
Horas

Insulina de acción intermedia

0 2 4 6 8 (isofánica)
Horas

Análogos de acción prolongada

0 2 4 6 8 (insulina glargina, insulina detemir)
Horas
Curvas de acción de las insulinas

Aspart, Lispro

Regular Insulina retardada

NPH
Glargina, Detemir
Insulina inhalada: Exubera
Insulinización: barreras

• Paciente
- Miedo al pinchazo
- Insulina = droga
- Marca al paciente como “enfermo”
- Complejidad del tratamiento
- Hipoglucemias
- Reduce la calidad de vida

• Médico
- Inyección en vez de fármaco oral
- Miedo a complicaciones
- Muchos preparados
- Tiempo
- Es un tratamiento especializado
Insulinización: barreras

• Organización sanitaria
- Tiempo
- Enfermería de apoyo
- Educación complementaria
- Material de autoanálisis adicional
- Apoyo familiar y/o social

• Insulina
- Requiere aprendizaje de la técnica de inyección
- Material de inyección
- Cuidados de asepsia
- Almacenaje adecuado
- Riesgos de mala dosificación
- Muchos preparados de insulina
- 1, 2, 3… inyecciones al día
ANTIDIABETICOS ORALES
Tratamiento de la hiperglucemia en diabetes tipo 2
ANTIDIABETICOS ORALES

A.- FACILITADORES DE LA SECRECIÓN DE INSULINA

• Sulfonilureas
• Meglitinidas

B.- FACILITADORES DE LA CAPTACION DE GLUCOSA

• Biguanidas
• Glitazonas

C.- INHIBIDORES DE LA ABSORCION DE GLUCOSA

• Inhibidores alfa-glucosidasa
Tratamiento de la hiperglucemia
Tratamiento de la hiperglucemia Sulfonilureas
Tratamiento de la hiperglucemia
Meglitinidas
Tratamiento de la hiperglucemia Biguanidas
Tratamiento de la hiperglucemia
Glitazonas
 Tratamiento de la hiperglucemia
Inhibidores de las alfa-glucosidasas
Limitaciones de los actuales tratamientos

Problemas asociados al tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2

Problema Evitar (o valorar)
Ganancia de peso Sulfonilureas, meglitinidas, glitazonas, insulina
Efectos adversos GI Biguanidas, inhibidores alfa-glucosidasas
Hipoglucemia Sulfonilureas, meglitinidas, insulina
Insuficiencia renal Biguanidas, sulfonilureas (gliquidona ok)
Insuficiencia hepática Meglitinidas, biguanidas, inhib.alfa-glucosidasas
Insuficiencia cardiaca Glitazonas, biguanidas

Fuente: ESC and EASD Guidelines, 2007

Limitaciones de los actuales tratamientos

Sulfonil- Inh.- glu-

Insulina Metformina Glitazonas
ureas cosidasas

Hipoglucemia

Efectos adversos GI

Acidosis láctica

Aumento de peso

Edema

 transaminasas
Contraindicaciones
poblacionales

Baja tasa respuesta

Eficacia
monoterapia
Selección del fármaco más adecuado...

Política sugerida para la selección de un antidiabético oral

Estado glucometabólico
Hiperglucemia postprandial
Hiperglucemia en ayunas
Resistencia a la insulina
Fármaco
Inhibidores alfa-glucosidasas, sulfonilureas de
acción corta, meglitinidas, insulina regular o
análogos de insulina
Biguanidas, sulfonilureas de acción
prolongada, glitazonas, insulina de acción
prolongada o análogos
Biguanidas, glitazonas, inhibidores alfa-
glucosidasas

Secreción insuficiente de insulina Sulfonilureas, meglitinidas, insulina

Fuente: ESC and EASD Guidelines, 2007

Diabetes Mellitus tipo 2: abordaje terapéutico
EASD- ADA DM 2 (2006)

HbA1c<7%
CAMBIO ESTILO DE
VIDA + METFORMINA Se pasará al nuevo escalón
terapeútico si HbA>1c7%
durante 6 meses.

OK

+ HbA1c≥7% +
+
SULFONILUREA INSULINA BASAL (NPH) + GLITAZONA
FARMACO ORAL

+ HbA1C>7% HbA1C>7% HbA1c≥7% +

GLITAZONA INSULINA BASAL Y PRANDIAL SULFONILUREA
+ METFORMINA
+ GLITAZONA (mantener o retirar ??)
Diabetes Mellitus tipo 2: abordaje terapéutico
 Diabetes Mellitus tipo 2: abordaje terapéutico

Biterapia
METFORMINA +SULFONILUREA METFORMINA +GLITAZONA METFORMINA +INSULINA

- Es la asociación con mayor - Experiencia de uso más - Los estudios ADO + NPH al
experiencia de uso. limitada. acostarse muestran control
glucémico equivalente a la
- Reducción adicional HbA1c de - Reducción adicional de monoterapia con insulina
1- 2 puntos. HbA1c de 1 a 2 puntos. (administrada dos veces al
día, o inyecciones diarias
- Pacientes diana: - Pacientes diana: múltiples).
delgados y sin datos clínicos pacientes con síndrome
que sugieran insulino- metabólico.
resistencia. Obesidad, sobrepeso o
perímetro abdominal > 102
cm en varón y 88 cm en
mujeres; HTA, dislipemia
(aumento TGC, descenso de
HDL)
Presencia de acantosis
nigricans o poliquistosis
ovárica. Esteatosis hepática o
esteatohepatitis
Descenso esperado en la HbA1c con fármacos orales
en monoterapia

Tratamiento combinado Descenso de la HbA1c

Inhibidores α-glucosidasas 0,5 – 1%

Biguanidas 1 – 1,5%

Glinidas 0,5 –1,5%

Glitazonas 1 – 1,5%

Sulfonilureas 1 – 1,5%

Insulina 1 – 2%
Descenso esperado en la HbA1c con el tratamiento
combinado con fármacos orales

Tratamiento combinado Descenso de la HbA1c

Sulfonilureas + metformina 1 – 2%

Sulfoniluras + inhibidores α-glucosidasas 0,5 – 1%

Sulfoniluras + glitazona 1 – 1,5%

Meglitinida + metformina 0,5 –1,5%

Meglitinida + glitazona 0,5 – 1,5%

Metformina + inhibidores α-glucosidasas 0,5 – 1%

Metformina + glitazonas 1 – 1,5%

Descenso esperado en la HbA1c con el tratamiento
combinado de insulina con fármacos orales

Tratamiento combinado Descenso de la HbA1c

Insulina + secretagogos 1-2%

Insulina + metformina 1-2%

Insulina + inhibidores α-glucosidasas 0,5–1%

Insulina + glitazonas 1–1,5%

Descenso esperado en la HbA1c con fármacos orales
en monoterapia

Tratamiento combinado Descenso de la HbA1c

Inhibidores α-glucosidasas 0,5 – 1%

Biguanidas 1 – 1,5%

Glinidas 0,5 –1,5%

Glitazonas 1 – 1,5%

Sulfonilureas 1 – 1,5%

Insulina 1 –2%
Descenso esperado en la HbA1c con el tratamiento
combinado con fármacos orales

Tratamiento combinado Descenso de la HbA1c

Sulfonilureas + metformina 1 – 2%
Sulfoniluras + inhibidores α-glucosidasas 0,5 – 1%

Sulfoniluras + glitazona 1 – 1,5%

Meglitinida + metformina 0,5 –1,5%

Meglitinida + glitazona 0,5 – 1,5%

Metformina + inhibidores α-glucosidasas 0,5 – 1%

Metformina + glitazonas 1 –1,5%

Descenso esperado en la HbA1c con el tratamiento
combinado de insulina con fármacos orales

Tratamiento combinado Descenso de la HbA1c

Insulina + secretagogos 1-2%

Insulina + metformina 1-2%

Insulina + inhibidores α-glucosidasas 0,5–1%

Insulina + glitazonas 1–1,5%

Fomentar estilo de vida
saludable
Consuma una dieta
baja en grasa
Consuma
una dieta
alta en
fibra
Haga
ejercicio
regularmente
Adquiera un
peso saludable
 ROL DEL QUÍMICO FARMACEUTICO

Mejorar el cumplimiento del tratamiento de

los pacientes.

Mejorar la calidad de vida de los pacientes.

Lograr la normalización de parámetros

indicadores de riesgo.

cardiovasculares (glicemia, hemoglobina

glicosilada, colesterol, PA, etc.)
Realizar seguimiento al tratamiento farmacológico
de los pacientes para asegurar que el medicamento
sea necesario efectivo y seguro.

Identificar los problemas relacionados con

medicamentos. (presentes y potenciales).

Educar al paciente en el autocontrol de su salud,

principalmente en modificaciones en su estilo de
vida y tratamiento no farmacológico.