TRAUMA CRÁNEO-ENCEFÁLICO

PEDIATRÍA (TBI)
EDDY TUBÓN

“Cambiemos el mundo amigo principito, que no es locura ni utopía sino justicia.”

CLASIFICACIÓN
 EPIDEMIOLOGÍA
TBI: principal causa de muerte/discapacidad pediátrica (280 /100.000 niños ).

USA: 475.000 niños (más de 2.600 muertes relacionadas con el TBI), 37.000
hospitalizaciones y 435.000 visitas al servicio de urgencias .
5.000 discapacitados debido a lesión cerebral traumática c/año.

USD $ 2.6 mil millones al año.

Caídas y choques automovilísticos.

98% Glasgow: 15 (mayoría de las lesiones son menores).

75 % con trauma múltiple tiene TBI y casi el 80 % de todas las muertes por trauma
están asociados con lesión cerebral traumática.
Mortalidad entre 17 y 33% en niños con grave lesión cerebral .

La morbi/mortalidad más alta: menores de 4 años de edad, hipotensos, bajas

puntuaciones GCS inicial, coagulopatía, o hiperglucemia.
Mortalidad global : 4,5 % (10,4 % entre los adultos)
CLASIFICACIÓN
Lesión cerebral difusa: más común, con resultado de muerte en los niños ,
por las fuerzas de impacto, aceleración y desaceleración.
La lesión axonal difusa traumática (LAD): forma grave de LCD, resultado de
cizallamiento en la interfase de la materia gris y blanco.
Lesión cerebral focal:
• Contusión cerebral
• Hemorragia cerebral intraparenquimatosa
• Hematoma subdural : entre duramadre y aracnoides, vasos sanguíneos que
atraviesan el espacio subdural y hemorragia cortical por trauma cerebral
directo.
• Hematoma epidural : entre la duramadre y la bóveda craneal
suprayacente, a. meníngea media, v. meníngea media, v.diploicas, o senos
venosos.
• Hemorragia subaracnoidea : desgarro de los vasos pequeños en la
piamadre.
Lesiones asociadas: trauma múltiple, en niños con lesión cerebral traumática
grave, hasta 2/3 han sufrido un politraumatismo.
Lesión de la columna cervical siempre debe sospecharse en niños con lesión
cerebral traumática o lesión por encima de la clavícula. CSI: 1-2% de los
niños con traumatismo cerrado grave.
 ● Lesión primaria: traumatismo directo al cerebro.
● Lesión secundaria: por cascada de respuestas
bioquímicas, celulares y metabólicos a una lesión directa
que empeora en pacientes que desarrollan hipoxia,
hipotensión, o ambos.

FISIOPATOLOGÍA.
LESIÓN CEREBRAL: FSC disminuye.

Hipoperfusión + aumento demanda metabólica : cerebro más susceptible a las lesiones

secundarias.
Perfusión cerebral: afectada en TCE grave.

NT excitadores (acetilcolina, glutamato y aspartato): daño neuronal .

Después de esta fase inicial, la hinchazón cerebral se desarrolla en 24 a 72 horas.

HTIC resultante: compromete aún más la PC que conduce a más isquemia, inflamación, hernia, y
la muerte.
Autorregulación cerebral alterada tras TBI inicial puede reducir aún más el FSC y resultar en
isquemia cerebral.
Inflamación difusa cerebral: más común entre bebés y los niños.
EVALUACIÓN INICIAL
● GCS :evaluación global de la conciencia e indica necesidad de intervención:
GCS ≤ 12 o superior con una anormalidad en TAC: valoración de emergencia y
evaluación por un neurocirujano.
Además de neurocirugía, cualquier paciente con un GCS ≤8 o una GCS que está
cayendo rápidamente: intubación endotraqueal de emergencia con inmovilización
de la columna cervical.
Identificar signos de herniación inminente.
• Hipertensión con bradicardia o taquicardia.
• Pupilas desiguales o fijas y dilatadas.
• Patrón de respiración anormal (Cheyne Stokes).
• La hemiparesia.
• Decorticación, descerebración o respuesta motora al dolor ausente.

EVALUACIÓN PRIMARIA
Prioridad: VA, oxigenación, la ventilación, el apoyo cardiovascular y el
tto de las lesiones peligrosas para la vida.
La estabilización rápida : prevenir la lesión cerebral secundaria a la
hipoxia y choque.
TBI grave: neurocirujano con experiencia pediátrica.

Inmovilización de la columna cervical debe mantenerse durante toda

la evaluación primaria.
 ESTABILIZACIÓN INICIAL
Apoyo de la vía aérea, la respiración y la circulación para evitar daños secundarios
causados ​por la hipoxia o hipotensión y las medidas para prevenir y tratar la
hipertensión intracraneal.

Siempre que sea posible: manejados por especialistas con experiencia pediátrica,
incluyendo neurocirujanos, radiólogos, e intensivistas.

Algunos pacientes irán a la sala de operaciones para la neurocirugía u otras

cirugías y anestesiólogos también debe tener experiencia en el manejo de estos
pacientes.

VÍA AÉREA Y RESPIRACIÓN

Lúcido + PA normal: oxígeno suplementario solo.
Manejo de vía aérea avanzada, incluyendo la IET (maximizar la oxigenación y la
ventilación y la protección contra la aspiración del contenido gástrico) en las
siguientes situaciones:
● Disminución del nivel de conciencia (GCS ≤8) o cayendo rápidamente.
● Signos de insuficiencia respiratoria
● Inestabilidad hemodinámica
Inmovilización de la columna cervical debe mantenerse mientras que los
procedimientos de las vías respiratorias se llevan a cabo.
En general, los tubos endotraqueales con balón deben utilizarse en todos las
pacientes pediátricos con traumatismo mayor.
 Intubación de secuencia rápida.
● Pretratamiento: lidocaína: minimiza aumento de (PIC) asociada con la manipulación de las vías
respiratorias y es opcional, 2 a 3 minutos antes de la intubación.

● Agentes de inducción: etomidato y, tiopental: propiedades neuroprotectoras.

- Etomidato, supresión suprarrenal transitoria, los beneficios parecen ser mayores que los riesgos,
seguro para usar en pacientes con inestabilidad hemodinámica existente o inminente.
- Tiopental y propofol: vasodilatación y la depresión del miocardio y puede empeorar estado
circulatorio en pacientes hemodinámicamente inestables.
- Ketiamina no aumenta la PIC y en algunos pacientes disminuye la PIC mientras se mantiene la
presión de perfusión cerebral, alternativo para la inducción durante RSI si etomidato no está
disponible, aunque se prefiere el etomidato.
- El uso prolongado de propofol en niños está asociado con acidosis láctica y no debe ser utilizado
para la sedación más allá de RSI en pacientes con lesión cerebral traumática.

● Agentes paralizantes: succinilcolina se prefiere en vía aérea difícil. A pesar de aumento de la PIC
reportado en pacientes con tumores cerebrales, no hay pruebas definitivas de que provoca un
aumento de la PIC.
Rocuronio o succinilcolina son buenas opciones.
Sugammadex disponible, entonces utilizar rocuronio para evitar potenciales complicaciones poco
frecuentes asociadas con succinilcolina, tales como hiperpotasemia en pacientes con enfermedad
neuromuscular no diagnosticada, o hipertermia maligna. La succinilcolina contraindicado en lesiones
agudas por aplastamiento.
Cuando sugammadex no está disponible,succinilcolina se prefiere debido a su menor duración que
permite una recuperación más rápida.
Ventilación- La hiperventilación (PaCO2 <35 mmHg): isquemia cerebral por disminución FSC.
PaCO2 estrechamente monitorizado: CO2 entre 35 y 40 mmHg a menos que haya signos de herniación.

Circulación- la perfusión cerebral se debe mantener para evitar lesiones isquémicas secundarias.
Los pacientes con TCE grave deben tener acceso venoso adecuado.

Manejo de fluidos-
• El SHV: soluciones isotónicas. El exceso de VIV puede exacerbar el desarrollo de edema cerebral.
• La administración de líquidos hipotónicos, debe evitarse porque entregan demasiada agua libre, que puede
exacerbar el edema cerebral y la destrucción celular.
• Componentes sanguíneos también se deben administrar como se indica para la hemorragia.
• Los resultados para los niños con TCE grave e hipotensos son generalmente pobres .
• El valor de PA se requiere para mantener la presión mínima de PC (presión arterial media menos ICP) necesario
para satisfacer las demandas metabólicas cerebrales en bebés y niños no se ha establecido y puede ser
dependiente de la edad.
• La PAS se deben mantener por encima del percentil 5 para la edad y el género. Sin embargo, la mejora de los
resultados se han reportado para los pacientes con presiones sanguíneas sistólica mayor que de 90 mmHg, o
presión de perfusión cerebral> 40 mmHg .

HTIC y herniación cerebral- neurocirujano con experiencia pediátrica debe guiar las decisiones sobre el uso de
agentes hiperosmolares y la hiperventilación para tratar la HTIC.

Manejo de la temperatura- evitar la fiebre con antipiréticos, y si es necesario, mantas de enfriamiento. Sin
embargo, se debe evitar la hipotermia.
 EVALUACIÓN SECUNDARIA- CABEZA

Historia- sencillo y consistente con un mecanismo importante (por ejemplo,

accidente de vehículo de motor de alta velocidad o caída desde una altura
considerable).

● Pérdida prolongada de la conciencia y el estado mental / o anormal

● El vómito persistente

● Dolor de cabeza severo

● Progresión de los síntomas

PIES
 Examen físico
Evaluación general- SV (SatO2) y una evaluación de la ventilación (movimiento
de la pared torácica, ruidos respiratorios, o la medición de CO2 espirado).
Hipoxia, hipoventilación, hipotensión: identificado y tratado TCE por maltrato- historia es incompatible
inmediatamente. con el grado de lesión o está ausente.
Depresión respiratoria, bradicardia y / o hipertensión pueden indicar Hemorragias de la retina, fracturas,
contusiones inexplicables, apnea y / o
herniación inminente, que requieren la intervención de emergencia. convulsiones.
Las heridas abiertas en la cabeza/cuello (penetrantes): identificados
durante la ES.
El manejo de estas lesiones puede requerir cirugía.
Niños pueden perder cantidades significativas de sangre de laceraciones
del cuero cabelludo.
Evaluación neurológica- Glasgow Scale (GCS)
● Nivel de conciencia ● Movimientos extra-oculares.
Cualquier anomalía puede sugerir aumento
● Examen pupilar: tamaño, reactividad, y la simetría. de la (PIC) con herniación transtentorial
● Examen fondo de ojo ● Reflejos del tronco cerebral. inminente que requiere una intervención
inmediata.
● Reflejos tendinosos profundos ● La respuesta al dolor.

SIGNOS DE HERNIACIÓN:
● Signos de herniación uncal, incluyendo parálisis del tercer par craneal,
seguido inmediatamente por hemiplejia.
● Cambios progresivos en el patrón respiratorio, tamaño de la pupila, los
reflejos vestibuloocular, y la postura que se correlacionan con el nivel
anatómico de la participación de cerebro .

● Tríada de Cushing, que incluye hipertensión, bradicardia y respiraciones

irregulares lentos.
Estudios de laboratorio- depende del tipo y extensión de las lesiones identificadas
durante las evaluaciones primarias y secundarias.

● Glucosa capilar (hiperglucemia: mal pronóstico para los niños con TCE grave)
● Pruebas cruzadas y tipificación
● Gasometría arterial/venosa
● BH
● Electrolitos con osmolaridad sérica medida (para monitorizar la terapia hiperosmolar)
● AST y ALT para ayudar en la identificación de la lesión intraabdominal
● Análisis de orina para identificar hematuria
● TP y TTP (INR) ; CID es de mal pronóstico.

Los biomarcadores no se obtienen de forma rutinaria para el pronóstico o la atención

clínica.
IMÁGENES: columna cervical y la cabeza, además de las radiografías simples (AP tórax
y pelvis) y ECO (FAST).
Debido a que la exploración abdominal no es fiable en estos pacientes, imágenes como
[CT] también se requiere en la mayoría de los niños.

Imágenes de la columna cervical- no debe excluirse lesión de la columna en base a las

imágenes solamente.
Neuroimagen- TAC sin contraste.
Cualquier lesión que requiere cirugía de urgencia (por ejemplo, hematoma epidural)
se identifica de manera fiable por CT; lesiones focales, tales como contusiones y
hemorragias, se diagnostican fácilmente por CT.

Algunos pacientes con lesiones graves pueden tener inicialmente una tomografía
computarizada normal, pero generalmente tienen signos neurológicos significativos en
el examen físico.
RM es más sensible para la lesión axonal difusa y edema cerebral asociado pero por lo
general no es necesario para la estabilización y el tratamiento inicial.
 MANEJO
Las intervenciones mejoran los resultados intermedios (PIC, el consumo de oxígeno cerebral, y FSC)

Lesiones focales (neuroquirúrgica) : identificar de forma rápida y quirúrgica administrada que incluye:
● hematomas epidural
● hematomas subdurales más agudos, en particular los asociados con el cambio de la línea media
● lesiones penetrantes del cerebro .
Lesión cerebral no susceptible de corrección quirúrgica: prevención de la hipoxia/hipotensión y el seguimiento y
tratamiento de la HTIC .
El cuidado continuo del niño con TCE grave en una UCIP bajo la guía de un neurocirujano con experiencia pediátrica,
siempre que sea posible.
Los procedimientos pueden dar lugar a aumento de la PIC si los pacientes no son sedados adecuadamente.

El tratamiento profiláctico con lidocaína (1 mg / kg por vía intravenosa [IV] o 2 mg / kg por vía endotraqueal [TET]) puede
ser determinado antes de la aspiración del tubo endotraqueal .

La sedación y el control del dolor adecuado también ayuda a prevenir el aumento brusco de la PIC en relación con los
procedimientos dolorosos.

Indicaciones de trasladado a un centro de trauma pediátrico una vez que se estabilicen sus condiciones:

● GCS ≤8
● GCS ≤ 12 con lesiones principales asociadas
● El deterioro en la condición clínica, incluyendo la disminución de GCS
•Glasgow (GCS) puntuación ≤12 o Pediatric Trauma Score ≤8: transportado directamente a un centro de
trauma pediátrico siempre que sea posible .
RECOMENDACIONES
● La gravedad se define con la puntuación en la escala de coma de Glasgow Pediátrico.

● Durante la evaluación inicial y la estabilización del niño herido se le da prioridad al mantenimiento de la oxigenación, la
ventilación, el apoyo cardiovascular y el tratamiento de las lesiones inmediatamente peligrosas para la vida.

● La estabilización rápida también es importante para prevenir la lesión cerebral secundaria debido a la hipoxia y choque.

● Durante la valoración primaria, la discapacidad neurológica debe evaluarse asignando una puntuación de GCS y la
identificación de signos de herniación. La presencia de hipertensión con bradicardia o taquicardia se debe determinar con los
valores basadas en la edad.
● Inmovilización de la columna cervical debe mantenerse durante la evaluación hasta excluir mediante el examen del
paciente y, para los pacientes con TCE grave, proyección de imagen.

● Manejo de vía aérea avanzada, incluyendo IET con la inmovilización de la columna cervical, se justifica en las siguientes
situaciones:
• La disminución del nivel de conciencia (GCS ≤8) o baja rápidamente
• Los signos de insuficiencia respiratoria
• La inestabilidad hemodinámica
● IET se logra mediante el uso de medicamentos neuroprotectores como parte de una técnica de secuencia rápida.
Etomidato para la sedación durante el RSI en niños con TCE grave (grado 2C).
Si el paciente está hemodinámicamente estable, propofol (si está disponible, tiopental)
Rocuronio/succinilcolina son buenas opciones para los agentes paralizantes.
Cuando el agente de reversión de rocuronio,sugammadex está disponible, entonces muchos expertos prefieren utilizar
rocuronio.
Cuando sugammadex no está disponible usar succinilcolina, si no está contraindicado (menor duración de la parálisis que
permite una recuperación más rápida de la exploración física)
● Después de la IET, si no hay ninguna señal de herniación inminente, PaCO2 deben ser estrechamente monitorizados
utilizando las mediciones de CO2 al final de la espiración y se mantiene entre 35 y 40 mmHg.
• TCE grave: acceso venoso adecuado; choque tratado rápidamente usando soluciones isotónicas (volumen normal).
La administración de líquidos hipotónicos, como D5W, debe ser evitado.
● Se sugiere manejo de acuerdo con las directrices de 2012 de TCE grave en lactantes, niños y adolescentes y los principios
de Soporte Vital neurológica de emergencia (grado 2C).
Todos los niños con TCE moderado-grave: consulta de emergencia con un neurocirujano con experiencia pediátrica.
● TCE grave : evitar fiebre con antipiréticos, y si es necesario, mantas de enfriamiento (evitar la hipotermia)

● Luego de evaluación primaria, historia centrada, examen físico de cabeza a los pies (evaluación secundaria), y los estudios
complementarios para identificar todas las lesiones y proceder con un tratamiento definitivo.
● Laboratorio depende del tipo y extensión de las lesiones identificadas durante evaluación primaria y secundaria.

● TCE grave: tomografía computarizada sin contraste (TC) de la cabeza para identificar lesiones cerebrales focales que pueden
requerir la intervención neuroquirúrgica.

● En pacientes cuya lesión cerebral no es susceptible de corrección quirúrgico: prevención de la hipoxia o hipotensión y el
seguimiento y el tratamiento de la hipertensión intracraneal.
El cuidado continuo del niño con TCE grave debe ser en una UCIP bajo la guía de un neurocirujano con experiencia pediátrica,
siempre que sea posible.
 RECOMENDACIONES 2019

MONITORIZACIÓN VALORES LIMITES TRATAMIENTOS

PIC PIC TERAPIA HIPEROSMOLAR

NEUROMONITORIZACIÓN ANALGÉSICOS, SEDANTES Y

AVANZADA PPC BLOQUEADORES
NEUROMUSCULARES
NEUROIMAGEN
DRENAJE DE LCR
PROFILAXIS PARA CONVULSIONES

TERAPIAS DE VENTILACIÓN
CONTROL TEMPERATURA

BARBITÚRICOS
CRANIECTOMÍA DESCOMPRESIVA

NUTRICIÓN
CORTICOIDES
MONITORIZACIÓN…

PRESIÓN INTRACRANEAL

Fuerza de recomendación: DÉBIL

Niveles I y II No hubo pruebas suficientes para
apoyar una recomendación de nivel
I o II para este tema.
Nivel III III.1. Se sugiere el uso de la
Para mejorar los resultados monitorización de la PIC.
generales.
De la segunda edición No hay cambios de contenido.
Se agregaron 3 nuevos estudios
observacionales retrospectivos.
NEUROMONITORIZACIÓN
AVANZADA
Fuerza de recomendación: Débil
Niveles I y II: No hubo pruebas suficientes para apoyar una
recomendación de nivel I o II para este tema.
Nivel III III.1. Si se usa la monitorización de oxigenación
Para mejorar los resultados generales: del tejido cerebral (Pbro2), se sugiere mantener
un nivel mayor. de 10 mm Hg.
Nota 1. No hubo evidencia suficiente para
apoyar una recomendación del uso de un
monitor de Pbro2 para mejorar. resultados.

Nota 2. Uso de neuromonitorización avanzada

De la segunda edición:
(oxigenación cerebral) solo debe ser para
pacientes sin contraindicaciones como
coagulopatía y para pacientes que no tienen
diagnóstico de muerte cerebral.
No hay cambios de contenido.
Dos nuevas clases de series de tratamiento se
agregaron a la base de evidencia para este
tema.
NEUROIMAGEN
Fuerza de recomendación: Débil
Niveles I y II: No hubo pruebas suficientes para apoyar una
recomendación de nivel I o II para este tema.
Nivel III III.1. Excluyendo la posibilidad de PIC elevada
Para mejorar los resultados generales: sobre la base de una imagen inicial normal (0–
6 hr después de lesión) la TAC del cerebro no
se sugiere en pacientes pediátricos
comatosos.

III.2. No se sugiere la realización rutinaria de

una nueva TAC luego de las 24 horas después
del ingreso y seguimiento inicial para las
decisiones sobre la intervención
neuroquirúrgicas, a menos que haya ya sea
evidencia de deterioro neurológico o aumento
de la PIC.
De la segunda edición: Recomendación III.1. es nueva en esta edición.
Dos nuevos estudios de clase 3, uno
observacional retrospectivo estudio
observacional y una serie de tratamiento
fueron agregado a la base de evidencia para
este tema.
 VALORES LÍMITE…

UMBRALES PARA EL TRATAMIENTO DE

LA HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL
Fuerza de recomendación: Débil.
Niveles I y II: No hubo pruebas suficientes para apoyar una
recomendación de nivel I o II para este tema.
Nivel III III.1. Se sugiere tratamiento de la PIC dirigida a
Para mejorar los resultados un umbral inferior a 20 mmHg.
generales:
De la segunda edición: No hay cambios de contenido.
Dos nuevos estudios observacionales
retrospectivos de clase 3 se agregaron a la
base de evidencia para este tema y un estudio
de clase 3 de la segunda edición fue
eliminada.
UMBRALES PARA LA PRESION DE
PERFUSIÓN CEREBRAL
Fuerza de recomendación:
Niveles I y II:
Nivel III
Para mejorar los resultados generales:
De la segunda edición:
Débil
No hubo pruebas suficientes para apoyar una
recomendación de nivel I o II para este tema.
III.1. Se sugiere tratamiento para mantener una
PPC a un mínimo de 40 mm Hg.
III.2. Se sugiere un objetivo de CPP entre 40 y
50 mm Hg para asegurar de que el valor
mínimo de 40 mm Hg no se incumpla.
Es posible que haya umbrales específicos para
la edad; bebés en el rango normal bajo y
adolescentes en rango normal alto.
No hay cambios de contenido.
De los 15 estudios incluidos, cuatro son
nuevos en esta edición; n estudio nuevo
observacional, retrospectivo, clase 2 y tres
clase 3.
 TRATAMIENTOS…
TERAPIA HIPER OSMOLAR
FR Débil
Niveles I y II: No hubo pruebas suficientes para apoyar una recomendación de nivel I.

Nivel II Para el control de PIC

II.1. Se recomienda bolo de SHT (3%) en pacientes con HIC.; 2 y 5 ml / kg sobre 10-20 minutos.

Nivel III: Para el control de PIC.

III.1. Se sugiere infusión continua SHT en pacientes con HIC.; 0,1. y 1,0 ml/kg/h. Se sugiere la dosis
mínima necesaria para mantener la PIC menos de 20 mm Hg.

III.2. Se recomienda un bolo del 23.4% de SHT para la PIC refractaria; 0.5 mL/kg con un máximo de 30
mL.

Recomendación de seguridad
En el contexto de múltiples terapias relacionadas con la PIC, evitar el sodio sérico sostenido (> 72 h)
mayor de 170 mEq/ L para evitar complicaciones como trombocitopenia. y anemia; evitar un sodio
sérico sostenido superior a 160 mEq / L para evitar una TVP.

Nota. Aunque el manitol se utiliza habitualmente en el manejo de la HIC en TCE pediátrico, ningún
estudio identificó criterios para su uso como evidencia para este tema.

De la Recomendación II.1. es nuevo, reemplaza la recomendación de nivel II de la segunda edición que

sugiere el uso de HTS en general con dosis que entre 6,5 y 10 ml/kg.
segunda
edición: Recomendaciones III.2. es nuevo.
La recomendación de la segunda edición para mantener la osmolaridad sérica menos. de 360 mOsm
L se eliminó en esta edición.
La recomendación de seguridad es nueva para esta edición.
Analgésicos,
Sedantes, y BNM

Fuerza de Débil
recomendación:
Niveles I y II: No hubo pruebas suficientes para apoyar una recomendación de nivel
I o II para este tema.
Nivel III: Para el control de PIC.
III.1. Con el uso de múltiples terapias relacionadas con el manejo de
la PIC, así como el uso adecuado de analgesia y sedación en UCI, se
sugiere evitar la administración en bolo de midazolam. y / o fentanil
durante las crisis de PIC debido a los riesgos de hipoperfusión
cerebral.

Nota 1. En ausencia de datos de resultados, las indicaciones

específicas, elección y dosificación de analgésicos, sedantes y BNM
deben dejarse al tratamiento médico.
Nota 2. Basado en la guía de la FDA, la infusión continua prolongada
de propofol. ya sea para la sedación o para el tratamiento de la HIC
refractaria , no se recomienda
De la segunda edición: Recomendación III.1. es nuevo en esta edición.
Se elimina la recomendación sobre el uso de tiopental de la segunda
edición.
DRENAJE DE LCR
Fuerza de recomendación: Débil
Niveles I y II: No hubo pruebas suficientes para apoyar
una recomendación de nivel I o II para
este tema.
Nivel III Para el control de ICP.
III.1. Se sugiere el drenaje de LCR a
través de un DVE para manejar el
aumento de la PIC.
De la segunda edición: La recomendación de la segunda edición
sobre el uso del drenaje lumbar (LD) fue
eliminada.
PROFILAXIS CONVULSIONES
Fuerza de recomendación: Débil
Niveles I y II: No hubo pruebas suficientes para apoyar una
recomendación de nivel I o II para este tema.
Nivel III Para la prevención de convulsiones (Clínicas y
Subclínicas).
III.1. Se sugiere un tratamiento profiláctico para
reducir la aparición temprana (dentro de 7 d) de
convulsiones postraumáticas.

Nota. En la actualidad, no hay evidencia

suficiente para recomendar levetiracetam sobre
fenitoína debido a la eficacia de ambas en la
prevención de CPT T o toxicidad .
De la segunda edición: Recomendación III.1. es modificado de la
segunda edición . La nota sobre levetiracetam es
nueva en esta edición.
TERAPIAS DE VENTILACIÓN
Fuerza de recomendación:
Niveles I y II:
Nivel III
Para mejorar los resultados generales:
De la segunda edición:
Débil
No hubo pruebas suficientes para apoyar
una recomendación de nivel I o II para
este tema.
III.1. No se sugiere la hiperventilación
profiláctica severa a un Paco2 inferior a
30 mm Hg en las primeras 48 horas
después de la lesión.
III.2. Si se utiliza hiperventilación en el
manejo de HIC refractaria, se sugiere
neuromonitorización avanzada para la
evaluación de isquemia cerebral .
No hay cambios de contenido.
El título se cambió de "Hiperventilación" a
"Terapias de ventilación".
No Se han agregado nuevos estudios a la
base de evidencia para este tema.
CONTROL DE TEMPERATURA/HIPOTERMIA
FR: Moderada
Niveles I y II: No hubo pruebas suficientes para apoyar una recomendación de nivel I para
este tema

Para mejorar los II.1. No se recomienda la profilaxis con hipotermia moderada (32–33 ° C)
resultados sobre la normotermia para mejorar los resultados generales.
generales.
Nivel III: Para el control de PIC.
III.1. Se sugiere la hipotermia moderada (32–33 ° C) para el control de la PIC.
Recomendación de seguridad
1. Si se utiliza hipotermia y se inicia el recalentamiento, se debe realizar a
una velocidad de 0.5–1.0 ° C cada 12–24 horas o más lento para evitar
complicaciones.
2. Si se usa fenitoína durante la hipotermia, se sugiere monitorizar y ajustes
en dosificación para minimizar la toxicidad especialmente durante el
período de recalentamiento.
De la segunda Recomendaciones II.1. es modificado.
edición: III.1 sobre el uso de la hipotermia. para el control de la PIC ahora está en un
nivel III (en lugar de un nivel II) dado que ninguno de los estudios de clase
superior tenía el control de la PIC como un resultado primario y dadas las
inquietudes de seguridad que se identificaron.
Una recomendación de nivel II sobre la tasa de recalentamiento de la segunda
edición ha sido eliminada y reemplazada por recomendación más específicas
de seguridad.
BARBITURICOS
Fuerza de recomendación: Débil

Niveles I y II: No hubo pruebas suficientes para apoyar una

recomendación de nivel I o II para este tema.
Nivel III: Para el control de ICP.
III.1. Se sugiere tratamiento con barbitúricos en
dosis altas en pacientes hemodinámicamente
estables con HIC refractaria a pesar de un
manejo médico y quirúrgico máximo.

Recomendación de seguridad.
Cuando la terapia de dosis altas de barbitúricos
se utiliza para tratar la HIC refractaria, se
requiere monitorización de la presión arterial y
apoyo cardiovascular para mantener una PPC
adecuada debido a que la inestabilidad
cardiorrespiratoria es común entre los
pacientes tratados con coma barbitúrico.
De la segunda edición: No hay cambios de contenido.
CRANIECTOMÍA DESCOMPRESIVA

Fuerza de recomendación: Débil

Niveles I y II: No hubo pruebas suficientes para apoyar una

recomendación de nivel I o II para este tema.

Nivel III: Para el control de PIC:

III.1. Se sugiere la craniectomía descompresiva
para tratar el deterioro neurológico, la hernia o la
HIC refractaria al manejo médico.

De la segunda edición: La especificación en la recomendación. de la

segunda edición, “. . . con duraplastia, dejando el
hueso libre “ ha sido eliminado, y para esta
edición, la recomendación se hace
específicamente para el control de PIC.
NUTRICIÓN
Fuerza de recomendación: Débil

Niveles I y II: No hubo pruebas suficientes para apoyar

una recomendación de nivel I para este
tema.

Nivel II; para mejorar los resultados

Nivel III
Para mejorar los resultados generales:
generales. II.1. No se recomienda el uso
de dieta inmunomoduladora.
III.1. Se sugiere la iniciación de soporte
nutricional enteral temprano (dentro de
las 72 h desde la lesión) para disminuir la
mortalidad y mejorar los resultados.

De la segunda edición: La recomendación de nivel III de la

segunda edición se eliminó.
Recomendación III.1. es nueva en esta
edición.
CORTICOSTEROIDES
Fuerza de recomendación: Débil.

Niveles I y II: No hubo pruebas suficientes para apoyar una

recomendación de nivel I o II para este tema.
Nivel III III.1. El uso de corticosteroides no se sugiere para
Para mejorar los resultados mejorar resultados o reducción de la PIC.
generales:
Nota: la recomendación III.1. no está destinado a
eludir su uso como reemplazo para pacientes que
necesitan tratamiento crónico como aquellos con
supresión suprarrenal y con lesión del eje esteroide
hipotalámico-hipofisario.

De la segunda edición: La recomendación de nivel II de la segunda edición

baja a nivel III. los nota sobre el uso de
corticosteroides de reemplazo es nueva en esta
edición.

No se agregaron nuevos estudios a la base de

evidencia para este tema.
BIBLIOGRAFIA:
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