Historia clínica General

UNIDAD MÉDICA EXPEDIENTE: 84

C.S.R.D. SAN SEBASTIÁN BUENOS AIRES

FECHA DE ELABORACIÓN HORA DE ELABORACIÓN TIPO DE INTERROGATORIO

10:30 hrs
12.SEPTIEMBRE.2019 DIRECTO X INDIRECT
O

I. FICHA DE IDETIFICACIÓN
NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO Y OMBRE (S)) : EDAD: GÉNERO
LORENZO BERNABE DAVID
11 AÑOS
X MASC FEM

FECHA DE NACIMIENTO: OCUPACIÓN DEL PACIENTE:

13.AGOSTO.2008 ESTUDIANTE

DOMICILIO: TELÉFONO:
SAN SEBASTIÁN BUENOS AIRES, BARRIO EL POLVORIN

NOMBRE DEL PADRE O TUTOR EN CASO DE SER MENOR DE EDAD O PERSONA CON CAPACIDADES DIFERENTES:
BERNABE SANCHEZ CATALINA

PARENTESCO: TELÉFONO:
MADRE

II. ANTECEDENTES HEDERO FAMILIARES

PADRE CON ANTECEDENTE DE DIABETES MELLITUS 2, RESTO INTERROGADOS Y NEGADOS

III. ANTECEDENES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

ORIGINARIO Y RESIDENTE DEL ESTADO DE MÉXICO, ESTADO CIVIL: SOLTERO ESCOLARIDAD: PPRIMARIA INCOMPLETA, RELIGION CATOLICO,
OCUPACION ESTUDIANTE. HABITA CASA PROPIA, COHABITA CON 3 PERSONAS, COMBE NEGATIVO, CUENTA CON TODOS LOS SERVICOS DE AGUA
Y LUZ ZOONOSIS: 2 PERROS, ETILISMO: NEGADO, TABAQUISMO: NEGADO, TATUAJES: NINGUNO HEMOTIPO: DESCONOCE, CON ESQUEMA DE
VACUNACIÓN COMPLETO NO CONTAMOS CON CARTILLA DE VACUNACIÓN, HABITOS HIGIENICODIETETICOS ADECUADOS.

IV. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

ALERGIAS: NINGUNO, ANTECEDENTES CONGENITOS: NEGADOS , TRANSFUSIONES NEGADO , QUIRURGICOS: NEGADAS,TRAUMATICOS: NEGADOS

V. ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
NO APLICA

VI. PADECIMIENTO ACTUAL :

ACUDE A CONSULTA POR REFERIR TOS SECA Y RINORREA, EPISTAXIS LEVE.

VII. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

CARDIOVASCULAS: NIEGA PALPITACIONES, DOLOR PRECORDIAL, ARRITMIAS.

PRESPIRATORIO: NIEGA DISNEA, ORTOPNEA, NIEGAHIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA

GASTROINTESTINAL: NIEGA EPIGASTRALGIA , NIEGA EDEMA DE PARED ABDOMINAL , NIEGA NAUCEAS , DIARREA Y ESTREÑIMIENTO.

GENITOURINARIO: NIEGA PRURITO, DISURIA, POLIURIA, POLAQUIURIA, OLIGURIA, HEMATURIA, PIURIA.

HEMATICO Y LINFATICO: NIEGA URTICARIA, RASH, PETEQUIAS, EXANTEMAS, HEMATOMAS.

ENDÓCRINO: NIEGA POLIURIA, POLIDIPSIA, POLIFAGIA, INTOLERANCIA AL FRÍO O CALOR.

VII. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
NERVIOSO: NIEGA CEFALEA , FOSFENOS Y SINCOPE.

MUSCULO ESQUELÉTICO: NIEGA MIALGIAS, ARTARLGIAS, DIMINUCIÓN DE LA FUERZA MUSCULAR.

PIEL, MUCOSAS Y ANEXOS: NIEGA PRIURITO, NIEGA EXANTEMA, NIEGA CAMBIOS DE COLORACIÓN

VIII. SIGNOS VITALES

TA TEMP FREC. C FREC. R PESO TALLA

MMHG 36 °C 77 LPM 25 RPM 36 KG 1.45 CM

IX. EXPLORACIÓN CLÍNICA

HABITUS EXTERIOR: MASCULINO DESPIERTO, CONSCIENTE, ORIENTADA EN TIEMPO, LUGAR Y PERSONA, CON EDAD APARENTE A LA
CRONOLOGICA, ENDOMORFICA, SIN FASCIE CARACTERISTICA, MARCHA NORMAL, COOPERADORA AL INTERROGATORIO, REGULARMENTE
HIDRATADO.

CRÁNEO: NORMOCEFALO SIN EXOSTOSIS, NI HUNDIMIENTOS,PUPILAS ISOCORICAS NORMORREFLEXICAS,CON NARINAS PERMEABLES, MUCOSA
ORAL CON ADECUADA HIDRATACION.

CUELLO: CILINDRICO ENSANCHADO, TRAQUAEA CENTRAL DESPLAZABLE, NO PRESENTA ADENOMEGALIAS, PULSOS CAROTIDEOS SINCRONICOS,
SIN INGURGITACIÓN YUGULAR.

TÓRAX: MAMAS DE ACUERDO A EDAD Y SEXO SIN ALTERACIONES , CARDIOPULMONAR CON ADECADA VENTILACIÓN, SIN AGREGADOS, RUIDOS
CARDIACOS RITMICOS, ADECUADOS EN INTENSIDAD Y FECUENCIA SIN AGREGADOS.

ABDOMEN: ABDOMEN SEMIGLOBOSO, PERISTALSIS NORMOACTIVA, SIN DÁTOS DE IRRITACION PERITONEAL, NO PRESENCIA DE DOLOR A LA
PALPACION MEDIA Y PROFUNDA

GENITALES: DIFERIDOS

EXTREMIDADES: INTEGRAS SIMÉTRICAS, NORMOTROFICAS, NORMOTERMICAS, MOVIMIENTOS CONSERVADOS, SIN EDEMA, LLENADO CAPILAR DE
2 SEGUNDOS.

PIEL:REGULARMENTE HIDRATADA, COLORACIÓN DE ACUERDO A PARTES CUBIERTAS Y DESCUBIERTAS.

X. RESULTADOS PREVIOS Y ACTUALES DE LABORATORIO, GABIMETE Y OTROS:

XI. DIANÓSTICOS O PROBLEMA CLÍNICOS:

RINOFARINGITIS INFECCIOSA

XI. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: :

LORATADINA 10 MG 1 TAB CADA 12 HRS POR 5 DÍAS, PARACETAMOL 500 MG 1 TAB CADA 8 HRS POR 3 DÍAS, DICLOFENACO 100 MG 1 TAB CADA
12 HR SPOR 3 DÍAS, AMBROXOL JARABE 5 ML CADA 8 HRS POR 3 DÍAS, AMOXICILINA + CLAVULANICO 1 TAB CADA 8 HRS POR 7 DÍAS.

Se capacita a la madre de IRAS y EDAS, Así como prevención de accidentes.

XIII. PRONÓSTICO:
RESERVADO A EVOLUCIÓN

MPSS ADLAI JUDITH ARREOLA GONZÁLEZ

NOMBRE, FIRMA Y CARGO DEL MEDICO