Historia clínica General

UNIDAD MÉDICA EXPEDIENTE: 1100

C.S.R.D. SAN SEBASTIÁN BUENOS AIRES

FECHA DE ELABORACIÓN HORA DE ELABORACIÓN TIPO DE INTERROGATORIO

10:45 hrs
12.09.2019 X DIRECTO INDIRECTO

I. FICHA DE IDETIFICACIÓN
NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO Y OMBRE (S)) : EDAD: GÉNERO
OSORNIO SERRANO NICOLSA 34 AÑOS
MASC x FEM

FECHA DE NACIMIENTO: OCUPACIÓN DEL PACIENTE:

06.DIC.1984 HOGAR

DOMICILIO: TELÉFONO:
SAN SEBASTIÁN BUENOS AIRES, BARRIO LA CRUZ

NOMBRE DEL PADRE O TUTOR EN CASO DE SER MENOR DE EDAD O PERSONA CON CAPACIDADES DIFERENTES:

PARENTESCO: TELÉFONO:

II. ANTECEDENTES HEDERO FAMILIARES:

INTERROGADOS Y NEGADOS

III. ANTECEDENES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

ORIGINARIA Y RESIDENTE DEL ESTADO DE MÉXICO, ESTADO CIVIL: CASADA, ESCOLARIDAD: SECUNDARIA COMPLETA, RELIGION CATOLICA,
OCUPACION HOGAR. HABITA CASA PROPIA, COHABITA CON 4 PERSONAS, CUENTA CON TODOS LOS SERVICOS DE LUZ, AGUA, ZOONOSIS: 2 PRROS,
ETILISMO: NEGADO, TABAQUISMO: NEGATIVO, TOXICOMANIAS NEGATIVO, TATUAJES: NEGADOS HEMOTIPO: DESCONOCE, CON ESQUEMA DE
VACUNACIÓN COMPLETO NO CONTAMOS CON CARTILLA DE VACUNACIÓN, HABITOS HIGIENICODIETETICOS ADECUADOS. COMBE -.

IV. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

ALERGIAS: PENICILINA, ANTECEDENTES CRONICODEGENRATIVAS U OTROS: SÍNDROME DE OVARIO POLIQUISTICO, TRANSFUSIONES NEGADO,
QUIRURGICOS : OTB HACE 4 AÑOS, TRAUMATICOS: NEGADOS

V. ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS:
MENARCA: 11 AAÑOS, PUBARCA: 11 AÑOS, FUM: 08.AGOSTO.2019, IVSA: 19 AÑOS, NPS: 2 MPF: OTB , G3 P3 C0 A0, PAP: NUNCA
VI. PADECIMIENTO ACTUAL :
ACUDE A CONSULTA MEDICA QUE REFIERE DOLOR ABDOMINAL INTENSO Y ARDOR.

VII. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

CARDIOVASCULAR: NIEGA PALPITACIONES, DOLOR PRECORDIAL, ARRITMIAS.

PRESPIRATORIO: NIEGA DISNEA, ORTOPNEA, NIEGAHIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA

GASTROINTESTINAL: NIEGA EPOGASTRALGIA , NIEGA EDEMA DE PARED ABDOMINAL , NIEGA NAUCEAS , DIARREA Y ESTREÑIMIENTO.

GENITOURINARIO: NIEGA PRURITO, DISURIA, POLIURIA, POLAQUIURIA, OLIGURIA, HEMATURIA, PIURIA.

HEMATICO Y LINFATICO: NIEGA URTICARIA, RASH, PETEQUIAS, EXANTEMAS, HEMATOMAS.

ENDÓCRINO: NIEGA POLIURIA, POLIDIPSIA, POLIFAGIA, INTOLERANCIA AL FRÍO O CALOR.

VII. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
NERVIOSO: NIEGA CEFALEA , FOSFENOS Y SINCOPE.

MUSCULO ESQUELÉTICO: NIEGA MIALGIAS, ARTARLGIAS, DIMINUCIÓN DE LA FUERZA MUSCULAR.

PIEL, MUCOSAS Y ANEXOS: NIEGA PRIURITO, NIEGA EXANTEMA, NIEGA CAMBIOS DE COLORACIÓN

VIII. SIGNOS VITALES

TA TEMP FREC. C FREC. R PESO TALLA

100/60 MMHG 36.5 °C 73 LPM 20 RPM 61.5 KG 1.52 CM

IX. EXPLORACIÓN CLÍNICA

HABITUS EXTERIOR: MASCULINO DESPIERTO, CONSCIENTE, ORIENTADA EN TIEMPO, LUGAR Y PERSONA, CON EDAD APARENTE A LA
CRONOLOGICA, ENDOMORFICA, SIN FASCIE CARACTERISTICA, MARCHA NORMAL, COOPERADORA AL INTERROGATORIO, REGULARMENTE
HIDRATADO.

CRÁNEO: NORMOCEFALO SIN EXOSTOSIS, NI HUNDIMIENTOS,PUPILAS ISOCORICAS NORMORREFLEXICAS,CON NARINAS PERMEABLES, MUCOSA
ORAL CON ADECUADA HIDRATACION.

CUELLO: CILINDRICO ENSANCHADO, TRAQUAEA CENTRAL DESPLAZABLE, NO PRESENTA ADENOMEGALIAS, PULSOS CAROTIDEOS SINCRONICOS,
SIN INGURGITACIÓN YUGULAR.

TÓRAX: MAMAS DE ACUERDO A EDAD Y SEXO SIN ALTERACIONES , CARDIOPULMONAR CON ADECADA VENTILACIÓN, SIN AGREGADOS, RUIDOS
CARDIACOS RITMICOS, ADECUADOS EN INTENSIDAD Y FECUENCIA SIN AGREGADOS.

ABDOMEN: ABDOMEN SEMIGLOBOSO, PERISTALSIS NORMOACTIVA, SIN DÁTOS DE IRRITACION PERITONEAL, NO PRESENCIA DE DOLOR A LA
PALPACION MEDIA Y PROFUNDA

GENITALES: DIFERIDOS

EXTREMIDADES: INTEGRAS SIMÉTRICAS, NORMOTROFICAS, NORMOTERMICAS, MOVIMIENTOS CONSERVADOS, SIN EDEMA, LLENADO CAPILAR DE
2 SEGUNDOS.

PIEL:REGULARMENTE HIDRATADA, COLORACIÓN DE ACUERDO A PARTES CUBIERTAS Y DESCUBIERTAS.

X. RESULTADOS PREVIOS Y ACTUALES DE LABORATORIO, GABIMETE Y OTROS:

XI. DIANÓSTICOS O PROBLEMA CLÍNICOS:

GASTRITIS NO EROSIVA

XI. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:

ALUMINIO Y MAGNESIO 1 TAB CADA 8 HRS HASTA TERMINAR, BUTILHIOSCINA 10 MG 1 TAB CADA 8 HRS POR 3 DIAS

XIII. PRONÓSTICO:
RESERVADO A EVOLUCIÓN

MPSS ADLAI JUDITH ARREOLA GONZÁLEZ

NOMBRE, FIRMA Y CARGO DEL MEDICO