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INTERNE FORTBILDUNG: KOLON

♦ S3 Leitlinie Kolorektales Karzinom


♦ Prinzip und Technik der Lymphknotendissektion beim kolorektalen Karzinom
♦ Neoadjuvante Chemotherapie beim fortgeschrittenen Kolonkarzinom
♦ Laparoskopische vs. Offene Chirurgie beim kolorektalen Karzinom
♦ Kolorektales Karzinom im Stadium IV unter palliativer Chemotherapie –
Günstiger Einfluss der Primärtumorresektion auf das Überleben
LEITLINIENPROGRAMM ONKOLOGIE
S3 LEITLINIE KOLOREKTALES KARZINOM
JUNI 2013
Leitlinienprogramm Onkologie
S3 Leitlinie Kolorektales Karzinom, Juni 2013

Polypen/ T1-Karzinome
• Ergibt die histologische Untersuchung eines endoskopisch R0-
entfernten Polypen ein pT1 Karzinom, soll auf eine onkologische
Nachresektion verzichtet werden, wenn es sich um eine Low-risk
Situation bei histologisch karzinomfreier Polypenbasis (R0) handelt
• In der High-risk Situation ist die radikale chirurgische Behandlung
erforderlich, auch wenn die Läsion komplett entfernt wurde
• Eine lokale chirurgische Tumorexzision beim Rektumkarzinom
(Vollwandexzision) ist als alleinige therapeutische Maßnahme unter
kurativer Zielsetzung onkologisch ausreichend bei pT1 Karzinomen
mit einem Durchmesser bis zu 3 cm, guter oder mäßiger
Differenzierung, ohne Lymphgefäßinvasion (Low-Risk-Histologie),
sofern die Entfernung komplett erfolgt ist (R0).
• Bei T1-High-Risk-Karzinomen (G3/4 u./o. Lymphgefäßinvasion) und
bei T2-Karzinomen liegt das Auftreten von Lymphknotenmetastasen
bei 10-20%, so dass die alleinige lokale Exzision nicht empfohlen
werden kann.
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Definition von Kolon- und Rektumkarzinomen


• Nach dem internationalen Dokumentationssystem gelten
als Rektumkarzinome Tumoren, deren aboraler Rand bei
der Messung mit dem starren Rektoskop 16 cm oder
weniger von der Anokutanlinie entfernt ist.
• Nach der UICC 2003 werden die Rektumkarzinome
entsprechend ihrem Abstand von der Anokutanlinie in
Karzinome des oberen Rektumdrittels (12-16 cm),
des mittleren Rektumdrittels (6 - <12 cm) u.
des unteren Rektumdrittels (< 6 cm) unterteilt
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• alle Patienten mit KRK sollen nach Abschluss der


Primärtherapie (z.B. Operation, Chemotherapie) in einer
interdisziplinären Tumorkonferenz vorgestellt werden.
• Bereits prätherapeutisch sollen Patienten in folgenden
Konstellationen vorgestellt werden:
• jedes Rektumkarzinom
• jedes Kolonkarzinom im Stadium IV
• metachrone Fernmetastasen
• Lokalrezidive
• vor jeder lokal ablativen Maßnahme
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• Präoperative Diagnostik
Kolon- Rektum-
karzinom karzinom

Komplette Koloskopie x x
CEA x x
Abdomensonographie x x
Röntgen Thx x x
MR (CT) -Becken mit Angabe Abstand des x
Tumors zur mesorektalen Faszie

Starre Rektoskopie x
Rektale Endosonographie bei lokal x
begrenztem Tumor
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Folgende Untersuchungen sollten obligater Bestandteil der


präoperativen Ausbreitungsdiagnostik beim kolorektalen
Karzinom sein:
• Digital -rektale Untersuchung
• komplette Koloskopie mit Biopsie
• im Falle einer nicht passierbaren Stenose Koloskopie 3-6
Monate postoperativ
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Chirurgische Therapie mit kurativem Ziel


• Eine intraoperative Inspektion und, bei offener Operation, die Palpation der Leber
sollte in jedem Fall, d.h. auch bei unauffälligem präoperativen Staging, erfolgen.
• Bei suffizienter präoperativer Diagnostik rechtfertigt der diagnostische Zugewinn
nicht den Aufwand einer intraoperativen Sonographie zur Suche nach weiteren
Metastasen.
• Sofern durch die Bildgebung keine eindeutige diagnostische Zuordnung von
unklaren Leberläsionen getroffen werden kann, sollte eine histologische
Sicherung erfolgen
• Die Sentinel-Node-Biopsie (Wächterlymphknoten-Exzision) hat keinen
Stellenwert beim kolorektalen Karzinom.
• Die chirurgische Therapie des Kolonkarzinoms sollte die komplette
mesokolische Exzision beinhalten (GCP)
• Die systematische Dissektion der lateralen Lymphknoten entlang der Art. iliaca
interna und ihrer Äste soll ohne begründeten Metastasenverdacht nicht
durchgeführt werden. Sie erhöht die perioperative Morbidität , ohne dass
onkologische Vorteile belegt sind.
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Resektionsausmaß beim Rektumkarzinom


• Bei Tumoren des oberen Rektumdrittels erfolgt die Durchtrennung des Rektums mit
partieller Mesorektumexzision 5 cm distal des makroskopischen Tumorrands,
gemessen in vivo. Das Mesorektum sollte horizontal ohne proximalwärtige Ausdünnung
durchtrennt werden (kein Coning).
• [Bei Tumoren des mittleren und unteren Rektumdrittels erfolgt die totale
Mesorektumexzision (TME) bis zum Beckenboden unter Schonung des Plexus
hypogastricus superior, der Nn. hypogastrici und der Plexus hypogastrici inferiores.
• Bei Low-Grade-Tumoren guter oder mäßiger Differenzierung des unteren
Rektumdrittels ist ein Sicherheitsabstand von 1-2cm in situ ausreichend. Bei High—
Grade-Tumoren (G3/4) ist ein größerer Sicherheitsabstand anzustreben.
• Nach neoadjuvanter Radiochemotherapie kann zur Abwendung einer ansonsten
notwendigen Exstirpation auch ein aboraler Abstand von 0,5cm akzeptiert werden. Die
Tumorfreiheit des aboralen Resektionsrandes sollte durch intraoperativen
Schnellschnitt gesichert werden.
• Bei der Rekonstruktion nach tiefer anteriorer Resektion soll wegen der besseren
funktionellen Ergebnisse in der Regel (wenn anatomisch machbar) keine gerade colo-
anale Anastomose
• angelegt werden.
• Von den verschiedenen Rekonstruktions-Formen sind die Vorteile im funktionellen
Ergebnis des Kolon-J-Pouches am besten belegt.
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• Die laparoskopische Resektion des Kolon- und


Rektumkarzinoms kann bei entsprechender Expertise des
Operateurs und geeigneter Selektion mit gleichen
onkologischen Ergebnissen im Vergleich zur offenen OP-
Technik durchgeführt werden.
• Die Qualität des Präparates soll durch den Pathologen
dokumentiert werden.
• Neuere Operationsverfahren (z.B. Robotik, NOTES)
können wegen unzureichender Daten außerhalb von
Studien nicht empfohlen werden
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• Die simultane Resektion von Lebermetastasen beeinflusst


wahrscheinlich das Langzeitüberleben im Vergleich zu
einem zweizeitigen Vorgehen bei geeigneter Selektion der
Patienten nicht.
• Die simultane Lebermetastasenresektion kann bei
entsprechender Komorbidität oder höherem Lebensalter
(>70 Jahre) zu einer höheren postoperativen Letalität
führen
• bei multiplen synchronen Lebermetastasen sollte ein
zweizeitiges und multimodales Vorgehen gewählt werden
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• Bei Patienten im Stadium IV mit ausgedehnter


Lebermetastasierung („Metastasenleber“) und
asymptomatischem Primärtumor (keine
Stenosesymptomatik, keine transfusionspflichtigen
Blutungen) kann ohne Resektion des Primärtumors
primär eine Chemotherapie durchgeführt werden
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• Eine prophylaktische Kolektomie bzw. Proktokolektomie


bei HNPCC-Mutationsträgern soll nicht durchgeführt
werden. Eine subtotale Kolektomie bei Karzinom sollte
nicht generell durchgeführt, aber individuell mit dem
Patienten besprochen werden.
• Die Regeloperation bei FAP-Patienten ist die restaurative
Proktokolektomie mit Dünndarm-Pouch und
Lymphknotendissektion entsprechend der Lokalisation
des Karzinoms
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Lymphknoten
• 12 und mehr LK sollen entfernt werden
• Das Verhältnis von untersuchten zu befallenen LK sollte
angegeben werden
• Je größer die Anzahl der entfernten und untersuchten LK,
desto besser die Prognose der Patienten mit kolorektalem
Karzinom im UICC-Stadium II und III
• Die Zahl der entfernten und untersuchten LK kann als
Surrogatparameter für die Behandlungsqualität gelten
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• Analog der Qualitätsbewertung von Resektaten beim


Rektumkarzinom sollte auch beim Kolonkarzinom die
Qualität des Resektates folgendermaßen kategorisiert
werden:
• Grad 1 (gut): Mesokolische Schicht erhalten
• Grad 2 (moderat): Oberflächeneinrisse
• Grad 3 (schlecht): Einrisse reichen bis auf die
Muscularis propria oder Tumor
(Diese Bewertungen sind vom Pathologen vorzunehmen)
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S3 Leitlinie Kolorektales Karzinom, Juni 2013

Adjuvante Chemotherapie
• Bei Patienten mit einem R0 resezierten Kolonkarzinom im
Stadium III ist eine adjuvante Chemotherapie indiziert.
• Patienten mit einem kurativ resezierten Kolonkarzinom im
Stadium II kann eine adjuvante Chemotherapie
durchgeführt werden.
• Im Stadium II sollte in ausgewählten Risikosituationen
(T4, Tumorperforation/-einriss, Operation unter
Notfallbedingungen, Anzahl untersuchter Lymphknoten zu
gering) eine adjuvante Chemotherapie erwogen werden.
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S3 Leitlinie Kolorektales Karzinom, Juni 2013

Resektabilität von Metastasen


• Resektable Lungenmetastasen sollen reseziert werden.
• Auf die Leber beschränkte R0-resektable Metastasen sollen
reseziert werden.
• Die Resektabilität von Metastasen soll durch einen in der
Metastasenchirurgie erfahrenen Chirurgen beurteilt werden.
• Eine neoadjuvante systemische Therapie resektabler
Lebermetastasen kann in begründeten Ausnahmefällen
erwogen werden.
• Nach R0-Resektion synchroner oder metachroner
Lebermetastasen kann eine adjuvante Chemotherapie
erwogen werden.
• Bei primär irresektablen Lebermetastasen soll eine
systemische Therapie begonnen werden. Wichtig ist die
regelmäßige Evaluation einer möglichen sekundären
Resektabilität nach Remissionsinduktion.
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• Bei Patienten mit einer isolierten und limitierten


Peritonealkarzinose kann eine zytoreduktive Chirurgie
gefolgt von einer hyperthermen intraperitonealen
Chemotherapie (HIPEC) durchgeführt werden, wenn
folgenden Voraussetzungen erfüllt sind:
• PCI (peritoneal cancer index) < 20
• keine extraabdominellen Metastasen
• Möglichkeit der makroskopisch kompletten
Entfernung oder Destruktion jeglicher
Tumormanifestation
• Therapie in einem spezialisierten Zentrum
• Die Durchführung im Rahmen von Studien sollte
bevorzugt werden
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S3 Leitlinie Kolorektales Karzinom, Juni 2013

• Erstgradig Verwandte von Patienten aus Familien, die die


Amsterdam Kriterien erfüllen und gleichzeitig eine
Mikrosatellitenstabilität (MSS) im Karzinom aufweisen,
sollten engmaschiger überwacht (koloskopiert) werden
• Eine weiterführende (molekular-) pathologische
Untersuchung hinsichtlich HNPCC soll bei mindestens
einem erfüllten revidierten Bethesda-Kriterium
durchgeführt werden
• Personen aus Familien, die die Amsterdam-Kriterien
erfüllen oder eines der Bethesda-Kriterien mit Nachweis
einer Mikrosatelliteninstabilität (MSI) und deren
Verwandte, die aufgrund des Erbgangs als
Mutationsträger in Betracht kommen, sind Risikopersonen
für HNPCC.
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S3 Leitlinie Kolorektales Karzinom, Juni 2013

Amsterdam Kriterien
1. Mindestens drei Familienmitglieder mit HNPCC-assoz.
Karzinomen (Kolon/Rektum, Endometrium, Dünndarm,
Urothel (Ureter/Nierenbecken))
2. Mindestens zwei aufeinanderfolgende Generationen
betroffen
3. Ein Familienmitglied erstgradig verwandt mit den
beiden anderen
4. Ein Erkrankter zum Zeitpunkt der Diagnose jünger als
50 Jahre
5. Ausschluss einer familiären adenomatösen Polyposis
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S3 Leitlinie Kolorektales Karzinom, Juni 2013
Bethesda –Kriterien (Tumoren von Patienten, die eines der folgenden
Kriterien erfüllen, sollten auf eine Mikrosatelliteninstabilität untersucht
werden)

• Patient mit KRK vor dem 50. Lebensjahr


• Patient mit syn- oder metachronen kolorektalen oder anderen HNPCC-
assoziierten Tumoren (Kolon, Rektum, Endometrium, Magen, Ovar,
Pankreas, Ureter, Nierenbecken, biliäres System, Gehirn (v.a.
Glioblastom), Haut (Talgdrüsenadenome und -karzinome,
Keratoakanthome, Dünndarm)) unabhängig vom Alter bei Diagnose.
• Patient mit KRK vor dem 60. Lj. mit typischer Histologie eines MSI-H-
Tumors (Tumorinfiltrierende Lymphozyten, Crohn‘s like Lesions,
muzinöse oder siegelringzellige Differenzierung, medulläres Karzinom).
• Patient mit KRK, der einen Verwandten 1. Grades mit einem KRK oder
einem HNPCC-assoziierten Tumor vor dem 50. Lebensjahr hat.
• Patient mit KRK (unabhängig vom Alter), der mindestens zwei Verwandte
1. oder 2.Grades hat, bei denen ein KRK oder ein HNPCC-assoziierter
Tumor (unabhängig vom Alter) diagnostiziert wurde
K. WEBER, J. GÖHL, P. LUX, S. MERKEL, W. HOHENBERGER
PRINZIP UND TECHNIK DER
LYMPHKNOTENDISSEKTION BEIM
KOLOREKTALEN KARZINOM

Chirurg 2012 83:487-500


Prinzip und Technik der Lymphknotendissektion beim kolorektalen Karzinom

Einführung
• Die Operation des kolorektalen Karzinoms beinhaltet
neben der Resektion des Primärtumors die Entfernung
des potenziellen Lymphabflussgebietes
• Das lymphogene Metastasierungsrisiko eines Tumors
kann durch Grading und Eindringtiefe (cT-Kategorie) nur
unzureichend abgeschätzt werden
• Befallene Lymphknoten sind in 50% der Fälle kleiner als
0,5cm
Prinzip und Technik der Lymphknotendissektion beim kolorektalen Karzinom

Prinzip und Wege der lymphogenen Metastasierung


• Perikolische Lymphknoten am und beidseits des Tumors,
regelhaft:
- im rechten Hemikolon im Abstand von max. 5cm nach oral und 7,5cm nach distal
- im linken Hemikolon im Abstand von max 5cm zu beiden Seiten des Karzinoms (Jinnai)
- Ausnahme: Zökumkarzinom (keine Metastasierung oralwärts Rtg. Ileum)

• dann intermediäre Lymphknoten entlang der


blutversorgenden Gefäße nach zentral
• Stammlymphknoten als letzte Station zentral am Abgang
aus dem Hauptgegfäß (werden beim „high tie“ mit
abgesetzt)
( in japanischer Literatur D1, D2, D3 Lymphadenektomie)
• Zusätzlich sollte die nächste zentralwärts gerichtete
Gefäßarkade mitentfernt werden
Prinzip und Technik der Lymphknotendissektion beim kolorektalen Karzinom

Zökum- und Ascendenskarzinome:


• A. ileocolica (zur Arteria mes. Superior)
• potentiell zur A. colica dextra (nur in 10-15% vorhanden),
sonst rechter Ast der A. colica media
• Absetzung des Colons im Transversum am Abgang der
A./V. colica media + max. 10cm des term. Ileums
Prinzip und Technik der Lymphknotendissektion beim kolorektalen Karzinom

Karzinom der rechten Flexur


• Bidirektionaler Abfluss zur a. colica dextra /A. ileocolica
und zur A. colica media
• Erweiterte Hemikolektomie rechts mit zentraler
Durchtrennung der Gefäße
• Es ist eine Metastasierung über das große Netz zu den
infrapylorischen LK und der A. gastroepiploica dextra
möglich
→mesokolische Dissektion + LA infrapylorisch, über
Pankreaskopf und entlang der Gastroepiploica-Dextra-
gefäße
• Die entsprechenden Anteile am Omentum majus werden
mitreseziert
Prinzip und Technik der Lymphknotendissektion beim kolorektalen Karzinom

Karzinome des Colon transversum


• Metastasieren entlang der A. colica media und zur a. colica sinistra
→ Zentrale Durchtrennung der A. colica media und A. colica sinistra
→ des Darms proximal der rechten Flexur und distal der am Col.
descendens bzw. Sigma
• Vorschlag: Anastomosierung des verbliebenen Ascendens-
Segmentes nach Rotation gegen den Uhrzeigersinn als
Aszendorektostomie
• Auch bei Transversumkarzinomen potenzielle Metastasierung über
das große Netz zu den LK der großen Kurvatur → Entfernung von
Omentumanteilen, LK an der großen Kurvatur und Absetzten der
gastroepiploischen Arkade magenwandnah
Prinzip und Technik der Lymphknotendissektion beim kolorektalen Karzinom

Karzinome der linken Flexur


• Bidirektionaler Abfluss entlang der A. colica media und zur
A. colica sinistra
→ Zentrale Durchtrennung der A. colica media und A.
colica sinistra
→ des Darms proximal an der rechten Flexur und
distal im Sigma
Prinzip und Technik der Lymphknotendissektion beim kolorektalen Karzinom

Deszendenskarzinome
• Metastasierung entlang der A. colica sinistra zur A.
mesenterica inferior
• Durchtrennung der A. mes. inferior am Abgang aus der
Aorta
• Hemikolektomie links mit Durchtrennung des Darms an
der linken Flexur und im oberen Rektum
Prinzip und Technik der Lymphknotendissektion beim kolorektalen Karzinom

Sigmakarzinome
• Über die Aa. Sigmoideae zur A. mes. Inferior
• Durchtrennung im Colon descendens und im oberen
Rektumdrittel
Prinzip und Technik der Lymphknotendissektion beim kolorektalen Karzinom

„High tie“ versus „low tie“


(linkes Hemikolon und Rektum)
• Bislang keine Daten, die eine Überlebensverbesserung
bei Durchtrennung der A. mesenterica inferior zentral am
Abgang aus der Aorta (im Vergleich zum Absetzen der A.
rectalis superior bzw. der Sigmoidalarterien zeigen
Prinzip und Technik der Lymphknotendissektion beim kolorektalen Karzinom

Technik der LK-Dissektion


• Komplette mesokolische Exzision (CME)
• Orientiert sich wie die TME streng an den embryonal
vorgegebenen Schichten
• Scharfe Präparation → Präparat mit intaktem Mesocolon
ohne Einrisse in beiden Faszienblättern
• Durchtrennung der entsprechenden Gefäße immer
abgangsnah
Prinzip und Technik der Lymphknotendissektion beim kolorektalen Karzinom

Spezielle technische Aspekte für die Hemikolektomie


rechts:
• Vollständige Mobilisation der Mesentrialwurzel
• Mobilisierung von lateral nach medial unter Erhalt der mesokolischen
Schichten
• Kocher Manöver
• Omentum majus kann bei Karzinom im Zökum und Col. ascendens
belassen werden
• Duodenum wird vom Mesocolon ascendens abpräpariert, dadurch
Zugang zur Mesenterialwurzel von rechts
• Separate Durchtrennung von A. und V. ileocolica
• Stammnahes Absetzen unter Schonung des vegetativen
Nervenplexus um die A. mes. Superior (sonst schwerwiegende
Diarrhoen)
• Abgangsnahes Durchtrennen des rechten Astes der A. colica media
Prinzip und Technik der Lymphknotendissektion beim kolorektalen Karzinom

Fazit für die Praxis


• Der Lymphabfluss der Kolonkarzinom orientiert sich im
wesentlichen an den versorgenden Arterien des jeweiligen
Darmabschnittes
• Große individuelle Variabilität der Anatomie
• Karzinome des rechten Hemikolons haben einen
Lymphabstrom zur A. mesenterica superior,
• die des linken Hemikolons zur A. mesenterica inferior
• Karzinome in Col. Transversum und der linken Kolonflexur
zeigen ein komplexeres Metastasierungsmuster mit
bidirektionalem Abfluss zu beiden Mesenterialarterien
• Zusätzlich bei allen Flexur- und Transversumkarzinomen
lymphogene Metastasierung zum Pankreaskopf, zum linken
Pankreasunterrand, zum Omentum majus und zur großen
Magenkurvatur mit notwendiger Erweiterung des Eingriffs (LA)
J. REIBETANZ, T.-C. GERMER
NEOADJUVANTE CHEMOTHERAPIE BEIM
FORTGESCHRITTENEN KOLONKARZINOM
ERSTE ERGEBNISSE DER FOXTROT-STUDIE

Chirurg 2013 84:1000


Originalpublikation FOxTROT Collaborative Group
(2012) Feasibility of preoperative chemotherapy for
locally advanced, operable colon cancer: the pilot
phase of a randomised Controlled trial. Lancet Oncol
13:1152–1160
Neoadjuvante Chemotherapie beim fortgeschrittenen Kolonkarzinom

• Die präoperative (Radio-)Chemotherapie hat sich


(verglichen mit der postoperativen Behandlung) beim
Ösophagus-, Magen- und Rektumkarzinom u. a. aufgrund
besserer Verträglichkeit, höherer Ansprechraten, höherer
R0-Resektabilität und exakterer Prognoseabschätzung
durch Response-Beurteilung als die effektivere Therapie
herausgestellt
• Derartige neoadjuvante Therapiekonzepte existieren für
das Kolonkarzinom derzeit noch nicht
Neoadjuvante Chemotherapie beim fortgeschrittenen Kolonkarzinom

Ziel der FOxTROT-Studie


(Fluoropyrimidine Oxaliplatin and Targeted Receptor Pre-
Operative Therapy):
Beurteilung der Durchführbarkeit, Sicherheit und Effektivität
einer neoadjuvanten 6-wöchigen
Kombinationschemotherapie (CTx) beim lokal
fortgeschrittenen Kolonkarzinom
Neoadjuvante Chemotherapie beim fortgeschrittenen Kolonkarzinom

• Zeitraum 2008 bis 2010


• 150 Patienten mit T3/4-Kolonkarzinomen, 2:1-
Randomisierung
♦ perioperative Chemotherapie
[präoperativ 3 Zyklen 5-FU + Oxaliplatin → Operation
→ 9 Zyklen 5-FU-Ox] oder
♦ konventionell postoperativ
[Operation →12 Zyklen 5-FU-Ox]
• KRAS-Wildtyp-Patienten wurden zudem im Verhältnis 1:1
für die Therapie mit Panitumumab randomisiert.
Neoadjuvante Chemotherapie beim fortgeschrittenen Kolonkarzinom

• 150 Patienten, 99 Patienten für die perioperative


(Intervention) und 51 Patienten für postoperative
Chemotherapiegruppe (Kontrolle)
• Kein Unterschied in den Tumorcharakteristika in beiden
Gruppen
• 96% (95/96) der Patienten der Interventionsgruppe begannen
und 89% (85/95) beendeten die präoperative CTx
protokollgemäß, alle 99 Patienten konnten (nach
durchschnittlich 61 Tagen ab Beginn der CTx) reseziert
werden.
• Postoperativ führten 83% (82/99) die CTx fort, 82% (67/82)
hiervon beendeten alle Zyklen.
• Insgesamt war die Therapie-Compliance der
Interventionsgruppe besser als die der Kontrollgruppe (Beginn
der CTx: 96 vs. 78%, p=0,001; Komplettierung aller Zyklen:
68% vs. 57%, p=0,19)
Neoadjuvante Chemotherapie beim fortgeschrittenen Kolonkarzinom

Verglichen mit der Kontrollgruppe führte die neoadjuvante


Therapie
• zu einem signifikanten Downstaging (p=0,04)
• einem selteneren Befall zentraler Lymphknoten (1% vs.
20%, p<0,0001),
• weniger Fällen mit positivem Resektionsrand (4% vs.
20%, p=0,002) und
• einem höheren Grad an Tumorregression (moderat oder
größer: 31% vs. 2%, p=0,0001, inklusive zweier Fälle mit
„complete response“)
• Beide Gruppen unterschieden sich nicht signifikant
hinsichtlich der perioperativen Komplikationsrate (14% vs.
12%, p=0,81)
Neoadjuvante Chemotherapie beim fortgeschrittenen Kolonkarzinom

Diskussion und Fazit


• Erste Ergebnisse der FOxTROT-Studie zeigen, dass eine 6-wöchige
neoadjuvante CTx beim lokal fortgeschrittenen Kolonkarzinom mit einer
exzellenten Therapiecompliance einhergeht
• Hinsichtlich der Parameter Downstaging, R0-Resektabilität, Tumorregression und
Befall des Grenzlymphknotens wirkt sich die perioperative Therapie vorteilhaft aus
• Dabei keine Zugeständnisse an die perioperative Komplikationsrate
• Onkologische Langzeitergebnisse stehen aus, entsprechende Studien scheinen
aber aufgrund der vorgelegten Daten mehr als gerechtfertigt

• Darüber hinaus konnte FOxTROT zeigen, dass durch Mehrzeilen-CT eine


adäquate Patientenselektion für die Neoadjuvanz möglich ist (unabdingbare
Voraussetzung, um Übertherapie zu vermeiden)
• Die Achillesferse des neoadjuvanten Therapieansatzes liegt damit in der
Exaktheit des perioperativen radiologischen Stagings
• und Mehrzeilen-CT würde zur obligaten Untersuchung beim Kolonkarzinom
J. REIBETANZ, C.-T. GERMER
LAPAROSKOPISCHE VS. OFFENE CHIRURGIE
BEIM KOLOREKTALEN KARZINOM
10-JAHRES-ERGEBNISSE DES CLASICC-TRIAL
Der Chirurg 2013 84:234
Originalpublikation Green BL, Marshall HC, Collinson F
et al (2013) Long-term follow-up of the Medical
research council CLASICC trial of conventional versus
laparoscopically assisted resection in coolorectal
cancer. Br J Surg 100:75-82
Laparoskopische vs. Offene Chirurgie beim kolorektalen Karzinom

• Ziel der Studie war die Evaluierung der Sicherheit und


Gleichwertigkeit des laparoskopischen Zugangs beim
kolorektalen Karzinom verglichen mit der konventionellen
Chirurgie
• Multizentrische, randomisiert-kontrollierte Studie
• 794 Patienten mit Kolonkarzinom (n= 413) oder
Rektumkarzinom (n= 268)
• 2:1-Randomisierung, laparoskopisch-assistierter (n= 526)
oder offener Zugang (n=268)
Laparoskopische vs. Offene Chirurgie beim kolorektalen Karzinom

Ergebnisse
• Medianes Follow-up betrug für alle Patienten 91,8 Monate
• 428 Patienten innerhalb des Beobachtungszeitraumes
verstorben
• Keine signifikanten Unterschiede zwischen laparoskopischer
und offener Chirurgie bezüglich Gesamtüberleben und
krankheitsfreiem Überleben (in Monaten)
• Auftreten metachroner Metastasen ebenfalls unabhängig vom
Zugang (19,8% in der offenen und 22,7% in der
laparoskopischen Gruppe)
• Ebenfalls kein signifikanter Unterschied für das Risiko eines
Lokalrezidivs, wobei in beiden Gruppen eher die rechtsseitigen
Kolonkarzinome zu Rezidiven neigten als die linksseitigen
Laparoskopische vs. Offene Chirurgie beim kolorektalen Karzinom

Diskussion und Fazit


• Onkologische Resultate nach offener und laparoskopischer Chirurgie
des kolorektalen Karzinoms sind langfristig grundsätzlich vergleichbar
(dies bestätigten bereits die onkologischen 3- und 5-Jahres-Resultate
von CLASICC)
• Zusammen mit der Überlegenheit der Laparoskopie hinsichtlich der
Kurzzeitergebnisse wird diese daher als „Therapie der Wahl“
propagiert
• Subgruppentypisch kann das Outcome von laparoskopisch und offen
operierten Patienten jedoch divergieren
• Verlängerung des Gesamtüberlebens für offen operierte Patienten mit
lokal fortgeschrittenen Kolonkarzinomen im Stadium III (79 vs. 35
Monate, p=0,031)
• Für die Subgruppe der Kolonkarzinome (nicht Rektumkarzinome)
konnte erneut der negative prognostische Einfluss der intraoperativen
Konversion aufgezeigt werden, jeweils mit einer Verdoppelung des
Risikos für ein Tumorrezidiv bzw. tumorbedingtes Versterben.
Laparoskopische vs. Offene Chirurgie beim kolorektalen Karzinom

Auch im Licht einer zunehmend erdrückenden Evidenz für


die Laparoskopie beim kolorektalen Karzinom erscheint
immer noch eine individuelle Indikationsstellung der
angemessenste „Zugangsweg“.
J. REIBETANZ, T.-C. GERMER
KOLOREKTALES KARZINOM IM STADIUM IV UNTER
PALLIATIVER CHEMOTHERAPIE – GÜNSTIGER
EINFLUSS DER PRIMÄRTUMORRESEKTION AUF DAS
ÜBERLEBEN

Chirurg 2013 84:62


Originalpublikation Ferrand F, Malka D, Bourredjem A et al (2012) Impact
of primary tumour resection on survival of patients with colorectal cancer
and synchronous metastases reated by chemotherapy: results from the
multicenter, randomised trial Fédération Francophone de Cancérologie
Digestive 9601. Eur J Cancer (Epub ahead of print)
Kolorektales Karzinom im Stadium IV unter palliativer Chemotherapie –
Günstiger Einfluss der Primärtumorresektion auf das Überleben

• Auch unter Ausschöpfung multimodaler Therapiekonzepte


besteht nur eine geringe Aussicht auf Heilung bei Patienten mit
metastasiertem kolorektalen Karzinom
• Bei lokaler Komplikation ist die Resektion des Primarius auch
in der Palliativsituation unumstritten

Frage:
• welchen Einfluss hat die Resektion eines asymptomatischen
Primärtumors auf die Prognose?
• Multizentrische randomisierte Studie
• 294 Patienten mit irresektabel metastasiertem Kolorektalen
Karzinom, davon 216 mit synchroner Metastasierung
• Bei 156 Patienten Primärtumorreseketion erfolgt (72%)
• Bei 60 Patienten verblieb der Primarius in situ (28%)
• Medianes Follow-up 33 Monate
Kolorektales Karzinom im Stadium IV unter palliativer Chemotherapie –
Günstiger Einfluss der Primärtumorresektion auf das Überleben

Ergebnisse:
• Medianes Overall-survival 16,3 vs. 9,5 Monate
• Medianes progression-free-survival 5,1 vs 2,9 Monate
• 2-Jahres-Overall-survival 24% vs. 10%
• 6-Monats- progression-free-survival 38% vs 22%
→ jeweils signifikant erhöht zugunsten der resezierten
Patienten
→ Resektion des Primärtumors als stärkster unabhängiger
Prognosefaktor für ein verlängertes Überleben
Kolorektales Karzinom im Stadium IV unter palliativer Chemotherapie –
Günstiger Einfluss der Primärtumorresektion auf das Überleben

Die Primärtumorresektion im Stadium IV (irresektabel


metastasiert) kann unter Erstlinienchemotherapie einen
günstigen Einfluss auf das Überleben haben.
In der Studie wurden allerdings nur Patienten
berücksichtigt, die diese Therapie auch tatsächlich
erhielten. Das Outcome der Patienten, die wegen
postoperativer Komplikation die Chemotherapie erst
verspätet oder gar nicht erhielten, bleibt unklar. Die
chirurgische Erfahrung belegt, dass dieses Szenario nicht
auf einen unerheblichen Prozentsatz der Patienten zutrifft.