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EPH Laghouat

Service de médecine interne


Dr. Benmediouni

Les ascites
Cours de sémiologie, 3eme année médecine
Dr.F.Benlabidi
Le 13/01/19
1)-Définition :

Épanchement liquidien dans la cavité péritonéale provenant d’une


transsudation ou d’une exsudation à travers la séreuse péritonéale
2)-La physiopathologie:
-Transsudation: (trans, hors; sudare,suer) suintement d’un liquide au niveau
d’une surface non enflammée et obéissant seulement à des lois mécaniques;
résulte d’un déséquilibre entre p hydrostatique et p oncotique
Exsudat:suintement d’un liquide serofibrineux à travers
une muqueuse enflammée
3)-Diagnostic positif:

A)-Circonstance de diagnostic:

-Grande et moyenne abondance :


-Augmentation du périmètre abdominal
-Sensation de pression ou de tiraillement au niveau des flancs
-Douleurs lombaires
-Dyspnée
-Palpitation
-Constipation

-Petite abondance :
-Asymptomatique
B)-Examen clinique:

1)- Ascite libre de moyenne ET de grande abondance :

-Inspection:
- Abdomen distendu de façon symétrique
- Sujet debout : abdomen en obusier , en besace
- Sujet couché : abdomen de batracien
- La peau est lisse, tendue et amincie
- L’ombilic est plus ou moins déplissé
- Une circulation veineuse collatérale est visible au niveau du rebord costal ou des
flancs
Abdomen de Batracien
circulation veineuse Ombilic déplissé
collatérale
-Palpation

Signe de glaçon:
c’est le choc en retour perçu par la main de l’examinateur posée sur une région de
l’abdomen ayant préalablement exercé une pression de cette région, le choc est du à la
remontée du foie hypertrophié, d’une splénomégalie ou d’une tumeur abdominale

Signe de flot:
- C’est la transmission d’une chiquenaude donnée dans un flanc et perçue dans le flanc
opposé par la main posée a plat de l’examinateur
- Cette manœuvre nécessite la présence d’un aide qui applique le bord cubital de sa
main sur la ligne médiane pour éviter la transmission de la chiquenaude par la paroi
-Touchers pelviens:
-Femme: toucher vaginal
. Refoulement des culs de sac vaginaux qui sont bombés et rénitents
. Abaissement de l’utérus qui est anormalement mobile
-Homme: toucher rectal
. Cul de sac refoulé, bombé, rénitent
c)-Examens complémentaires:

-Radiologie :
-ASP:
Grisaille diffuse

-Echographie abdominle:
zones liquidiennes anéchogènes
4)-Diagnostic différentiel:
-1) Éliminer ce qui n’est pas épanchement liquidien
Grossesse
Globe vésical
Kyste ovarien ,kyste du mésentère
Météorisme
Obésité

-2) Éliminer ce qui n’est pas épanchement ascitique


Hemoperitoine
Choleperitoine
Hydatidoperitoine
5)-Diagnostic de gravité * les complications* :

-Les infections spontanées du liquide


-les désordres hydro-électrolytiques
-les hernies ombilicales qui peuvent parfois s'étrangler ou se rompre
-Les complication mécaniques
5)-Diagnostic étiologique :

-Interrogatoire et examen physique +++++


-Orientation diagnostique
1) Interrogatoire :
Rechercher arguments en faveur de:
- Contage tuberculeux
- Contage viral
- Toxiques (médicaments,alcool,amiante)

2) Examen physique:
-Signes d’hepatopathie chronique( signes d’insuffisance hépatocellulaire,ou
d’hypertension portale)
-Signes d’insuffisance cardiaque droite
-Signes de maladie tumorale: occlusion;nodules tumoraux palpables dans
l’abdomen,tumeur rectale,foie tumoral ,ganglion de troisier
-Signes d’anasarque,de syndrome nephrotique,de pancreathopathie
2)-Ponction d’ascite avec étude du liquide d’ascite:

-Étape fondamentale de la démarche diagnostique


-Exploratrice; thérapeutique
Technique :
- Au point inverse du Mac Burney, donc à gauche entre E.I.A.S. et ombilic
- Utiliser aiguille intraveineuse (mandrin métallique-cathéter plastique)
- Respecter les règles d’aseptie
- Règle des 5 tubes +++
# Aspect du liquide:
-Clair, citrin, séro-fibrineux
-Hémorragique
-Chyleux

# Etude biochime :
- Protides: <25g/l : transsudat
>25g/l : exsudat , la limite peut varier selon les auteurs entre 20-30g/l
- Amylase: A ascitique/A sérique>1: origine pancréatique
- Lipides: > 1g/l dont + 75% de TG: ascite chyleuse
-LDH ascitique/ sérique>1: néoplasie péritonéale

# Cytologie classique :
-Leucocytes <500 dont 250 PNN,
->1000 Dont 70% Lym (liquide lymphocytaire)
-Globules rouges< 1000/mm3

# Cytologie néoplasique :

# Bactériologie: standard et spécifique « BK »


3)-Les examens complémentaires:

Échographie abdominale:
Foie et ses vaisseaux et les organes intra abdominaux
TDM:
Exploration du pelvis,carcinose péritonéale
AUTRES EXAMENS:
Selon la clinique(à visée cardiovasculaire,rénale,pancréatique,ovarienne)

LAPAROSCOPIE:
Diagnostic des ascites tuberculeuses et néoplasiques
Examen de la cavité péritonéale+BIOPSIES
CI:troubles de l’hémostase,ascite cloisonnée insuffisance cardiorespiratoire
4)-Les étiologies:
 On peut classer les ascites selon la chimie du liquide d’ascite en :
-Ascites transudatives
-Ascites exsudatives

 Ou selon la cause en :
-Ascites dues à une maladie du péritoine
-Ascites indépendantes d’une maladie péritonéale
1)-Ascites Transudatives:
-HTP : CIRRHOSE
-INSUFFISANCE CARDIAQUE
-HYPOALBUMINEMIES
-CAUSES OVARIENNES
Cirrhose
-Cause la plus fréquente d’ascite
-Mode d’installation: progressif ou brutal (déclenchée par hémorragie,
chirurgie,infection)
-Ascite libre, abondante
-Signes d’insuffisance hépatocellulaire, signes d’HTP)
-Liquide jaune citrin, transsudat ,pauci cellulaire

Si hémorragique:CHC ou troubles de la coagulation


Si exsudat: infection,ou carcinome hépatocellulaire
Maladies cardiaques
-Insuffisance cardiaque droite
-Péricardite constrictive
-Hépatalgies d’effort, turgescence des jugulaires, reflux hepato
jugulaire, HPM douloureuse
-Liquide pauci cellulaire,
-Telethorax, ECG, Echocardio
2)-Ascites exsudatives
-TUBERCULOSE PERITONEALE
-CAUSES TUMORALES
-CAUSES PANCREATIQUES
-MYXOEDEME
-ASCITE CHYLEUSE
Tuberculose péritonéale:
- jeune fille ou jeune femme
- Notion de contage
-Signes d’imprégnation tuberculeuse
-Ascite isolée: sans signes d’HTP, ni IH cellulaire, ni tumeur abdominale.
-Biologie: - IDR à la tuberculine (+)
- Ponction: * liquide exsudatif, riche en albumine 30g/l
* Riche en cellules > 1000/m3 70% lymph
* ADA: adénosine désaminase (+) spécifique.
- Bacterio: BK n’est pas retrouvé à l’examen direct car pauci bacillaire
Culture sur milieu de lowenstein
LAPAROSCOPIE: +++

-Inflammation diffuse du péritoine


- Granulations blanchâtres, petites parfois confluentes sur les 02
feuillets péritonéaux
-Adhérence entre les 02 feuillets péritonéaux
-Bx: follicule de koester
Tuberculose péritonéale
Tumeurs du péritoine

PRIMITIVES SECONDAIRES

Mesothelium Carcinose
primitif du péritonéale
péritoine
Mesothelium primitif du péritoine
Tumeur développée au dépend des éléments épithéliaux et mésenchymateux du
Mesothelium
Associé à un Mesothelium pleural 50% des cas.
Clinique : Ascite récidivante + Masses abdominales ou pelviennes
Ponction d’ascite :
liquide citrin
Exsudatif
Présence de cellule mesotheliales malignes
 LDH ascite

Laparoscopie : nodules et plaques disséminées sur les surfaces péritonéales


Carcinose secondaire:
Cause la plus fréquente d’ascite d’origine neoplasique
Le primitif est généralement digestif, ovarien.
Clinique: - Ascite, douleurs abdominales, , nausées, VMS,
- syndrome occlusif
- AEG.
Ascite intarissable: qui se reconstitue rapidement
Ponction : liquide exsudatif, Cellules cancéreuses parfois retrouvées.
Sinon : la laparoscopie avec biopsies permet de faire le DC
Principales causes d’ascite
maladie clinique protides cellules Para clinique

Cirrhose HTP
 IH Cellulaire < 20g/l < 250m3 PBF
HPMG ou atrophie du
foie
Ascite Douleurs
infectée Fièvre variable > 250/m3 Bacterio
Encéphalopathie PN

Blocs sus HPMG douloureuse variable < 250/m3 Echodoppler


hépatiques 20-40
Tuberculose Contage > 300/m3 Laparoscopie
Imprégnation > 30g/l 70% lymph Bx
IDR
Ascite Amaigrissement > 30g/l > 300/m3 Laparoscopie
tumorale Tumeur abdominale Cellule Tm + Bx
TDM
Ascite Hépatalgies variable <300 ECG –
cardiaque Insuffisance echocardio
cardiaque droite
Conclusion:
• Fréquente
• Impose enquête étiologique rigoureuse, qui repose d’abord sur
l’anamnèse et l’examen physique et sur l’étude du liquide d’ascite
• Les causes les plus fréquentes sont la cirrhose et la carcinose
péritonéale