ATENCION INTEGRAL DE SALUD BASADO EN

FAMILIA Y COMUNIDAD

Dra. Libany Canta Ventura

Medicina Familiar y Comunitaria
RED DE SALUD CHACHAPOYAS
JUNIO 2013
FINALIDAD DEL MAIS-BFC

• Contribuir a mejorar la
atención integral de
salud, de la persona
familia y comunidad,
mediante el acceso a
los EESS. y la calidad de
la atención en los
servicios.
 Modelo de Atención centrado en la ENFERMEDAD
Contexto social, económico y político ROL DEL ESTADO
Necesidades No Sentidas Necesidades Sentidas
1. “Los Sanos expuestos” 3. “Atención de
2. “Los aparentemente Sanos “ la enfermedad“
3. “Pierde la Salud“ Bio-médico
RECUPERATIVO
REHABILITACION Hospitalario
PREVENCION
PROMOCION
Curativa

MODELO DE ATENCION
Pre - Patogénico Patogénico

Promoción de la
salud Protección
específica Rehabilitación
Diagnóstico
Baja Calidad
Temprano y deLimitación
Atención de
tratamiento Discapacidad
oportuno

Primaria Secundaria Terciaria

ATENCION EXTRAMURAL ATENCION
ATENCION INTRAMURAL
INTRAMURAL
Niveles de prevención
Contexto social, económico y político Determinantes de la Salud
 Modelo de Atención centrado en la APS basado en Familia y Comunidad
Contexto social, económico y político ROL DEL ESTADO
Necesidades No Sentidas Necesidades Sentidas
1. “Los Sanos expuestos” 3. “Atención de la enfermedad“
2. “Los aparentemente Sanos “
3. “Pierde la Salud“
BIO - SICO - SOCIAL

PROMOCION
MODELO DE ATENCION

PREVENCION
RECUPERACION
REHABILITACION
Pre - Patogénico Mejora de
Patogénico
la Calidad
Promoción de la de Atención
salud Protección
específica Rehabilitación
1 Diagnóstico
2 4
Temprano y Limitación de
tratamiento Discapacidad
oportuno
3
Primaria Secundaria Terciaria
ATENCION
ATENCION EXTRAMURAL
EXTRAMURAL ATENCION INTRAMURAL
Niveles de prevención
Contexto social, económico y político Determinantes de la Salud
 ¿Para qué tratar a la población...

... y devolverla luego a las condiciones de vida

que la enferman?
 ASEGURAMIENTO UNIVERSAL Y DESCENTRALIZACION EN SALUD

ATENCION BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD

SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA

(INTEGRALIDAD, ACCESIBILIDAD, PARTICIPACION SOCIAL Y COMUNITARIA )

COMPONENTES DEL MAIS

PRESTACION DE
ORGANIZACIÓN SALUD, CON ENFOQUE DE FINANCIAMIENTO
PRACTICAS OPTIMAS
ADECUADA EN RED FAMILIA Y COMUNIDAD; EQUITATIVO
DE GESTION REORIENTACION HACIA YSOSTENIBLE
LA CALIDAD

1. Especial atención a los 1. organizado en Redes. 1. Capitación de la APS.

1. Énfasis en la Promoción de
RRHH 2. Reorientación del PPR y
2. Servicios de Salud: para la salud y prevención de
2. Gestión articulada de los 3. Reorientación de los
la Atención Intra-mural y enfermedad
Servicios de Salud Recursos Internos y
3. Sistema Integrado de extramural 2. Reorientación de los SS Externos
Información hacia la Calidad
 Componentes del MAIS

Persona,

FINANCIAMIENTO
ORGANIZACION

Familia,

GESTION
Comunidad y
Entornos Saludables

PRESTACION
Programas Programa
Promoción
Problemas de
de Atención de
Integral a Atención Entornos Salud Pública
las Personas Integral a Saludables controlados
la Familia

Estrategias Nacionales, Regionales y Locales

para Prioridades Sanitarias
 RED INTEGRAL PARA EL DESARROLLO DE
CAPACIDADES EN SALUD

RED PRIMER NIVEL DE CABECERA

ATENCIÓN CON CABECERA RED
ENFOQUE DE APS RED I-4
CABECERA
MICRORRED

CABECERA CABECERA
MICRORRED MICRORRED

CABECERA
CABECERA
MICRORRED
MICRORRED

CABECERA
MICRORRED CABECERA
RED
 RISS- Atención Integral de Salud con enfoque familiar y comunitaria-Sistemas de
Información
MINSA
ESSALUD Integral
III NIVEL
FFAA Integrada HOSPITALES
PRIVADOS Continua ESPECIALIZADOS
OTROS

I NIVEL
CATEGORIA I.4

I NIVEL
CATEGORIA I.3

Unidad de apoyo al
“EBAS”

II NIVEL DE
ATENCION

EQUIPO DE SALUD
FAMILIAR (EBAS)
3.- OPORTUNIDAD Y CALIDAD

ORGANIZACIÓN EN REDES
Sistema FUNCIONALES
Económica Nacional de SECTORIALES

Administrativa Referencia y
CRF CATEGORIZACION
Cultural
4.- PARTICIPACION SOCIAL Y COMUNITARIA Geográfica REFERENCIA Y CRF

2.- ACCESIBILIDAD REGRESAR

 FACILITAR LA ACCESIBILIDAD A LOS QUE MAS NECESITAN

PERSONA SANA FAMILIA SANA COMUNIDAD SANA

SALUDABLE
 ATENCION INTEGRAL BASADA EN FAMILIA Y COMUNIDAD

DIMENSION TECNICO OPERATIVA

EJE DE LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD

CONDICIONES DE VIDA Y NIVEL DE SALUD

EJE DE LAS NECESIDADES DE SALUD
PAQUETE DE
DIMENSION POLITICA

PAQUETE DE PAQUETE DE
ATENCION
ATENCION INTERVENCIONES A
INTEGRAL A LA
INTEGRAL A LA LA COMUNIDAD
PERSONA
FAMILIA

MEJORADAS
INTERSECTORIALES
INTERVENCIONES
SECTORIALES E

COMUNIDAD
EESSNN

PERSONA FAMILIA Y ENTORNO

PERSONAS, FAMILIAS, COMUNIDADES Y ENTORNOS

SALUDABLES
 MAIS BFC- CARACTERISTICAS

Continuidad de
la atención

INTEGRALIDAD Equipo básico de

Enfoque
multidisciplinario DE LA salud con formación
en salud familiar y
ATENCION comunitaria (EBSFC)

Trabajo en equipo
 ES INTEGRAL
ENFOQUE BIOLOGICO
FAMILIOGRAMA (DETECCIÓN DE
RIESGOS GENÉTICOS Y DE TRANSMISIÓN)

ENFOQUE PSICOLOGICO
CONSEJERIAS ANTICIPATORIAS POR CICLO
VITAL FAMILIAR

ENFOQUE SOCIAL
ECOMAPA-REDES SOCIALES
 Abordaje integral
PROBLEMA CHEQUEO PROBLEMA
PSICOSOCIAL
NUEVO CRONICO

EVALUAR EXPECTATIVAS

NEC. EMOCIONALES SEVERIDAD

QUEJA PRINCIPAL EVALUA FR
PX Y FAMILIA CONTROL
LISTA DE PROBLEMAS PAQUETE PREVENTIVO
RIESGO SUICIDA ADHERENCIA
PLAN DX (SM), TX Y DAÑO A ORG. BLANCO
PLAN DX, TX Y EDUCACION PLAN DX, TX Y EDUCACION COMORBILIDAD
EDUCACION
AUTOCUIDADO AUTOCUIDADO PLAN DX, TX Y EDUCACION
AUTOCUIDADO
AUTOCUIDADO

APRENDIZAJE APRENDIZAJE APRENDIZAJE

APRENDIZAJE
GUIAS Y GUIAS GUIAS CLINICAS
REVISION DSM
PROTOCOLOS PREVENTIVAS
 ETAPAS DE VIDA

Considera la atención
de las necesidades esenciales
de salud de las personas
 Proteccion Social
Sistemas y Servicios
 EVOLUCION DE ETAPAS DE VIDA Y RELACION CON CICLO VITAL FAMILIAR

Niño: 0 -11 años

11 m. 29 d.
Adolescente :
Joven: Adulto:
12 - 17años, Adulto Mayor
18 -29años, 30 -59 años
11m,29d 60 años a +
11m 29d 11m, 29d
 CICLO VITAL FAMILIAR

Considera la atención
de las necesidades esenciales
de salud de las FAMILIAS
Pasos en la Organización del trabajo extramural con enfoque familiar y
comunitario a nivel Local

1.- Sensibilización de la comunidad

2.- Organización de la comunidad: SIVICO, CODECO, Juntas vecinales
3.- Mapeo y Sectorización con participación comunitaria
4.- Levantamiento de información a través del Censo Comunitario: Ficha Familiar RM N°597/MINSA- NTS
N°022-MINSA/DGSP V.02
5.- Análisis de la información del censo: ASIS local.
6.- Presentación del diagnostico censal a la comunidad y Priorización de problemas con la comunidad.
7.- Elaboración participativa del Plan Comunal con participación del Gobierno Local que considera 2 ejes:
A.- Atención Integral al individuo por etapas de vida y a la familia como unidad:
a).-Atención de las necesidades de salud de las Familias por ciclo vital: Paquetes de atención por ciclo vital
familiar.
b).-Atención de las necesidades de salud individual por etapas de vida: Paquetes de atención por etapas de vida.
B.- Abordaje de los determinantes sociales en la Familia y la comunidad :
a).-En el individuo y la Familia: Promoción de comportamientos y estilos de vida saludables, saneamiento básico
de la vivienda y medio ambiente.
b).-Comunidad: Organización de la comunidad para la Implementación de Municipios, Escuelas, Centros Laborales,
Comunidades y Familias y Viviendas Saludables.
8.- SEGUIMIENTO,MONITOREO,EVALUACION E IMPLEMENTACIÓN DE LAS INTERVENCIONES.
 IDENTIFICACION DE NECESIDADES
DIAGNOSTICO DE
2 PERSONA FAMILIA COMUNIDAD
NECESIDADES

3 PLAN DE INTERVENCION

INTRAMURO EXTRAMURO
PLANES DE
Instituciones CUIDADOS ATIENDE POR PREVENCION DE
educativas ETAPAS VIDA RIESGOS PROMOC ESTILOS DE
EBSFC VIDA S

4 DETERMINANTES SOCIALES
FAMILIA
JVC VASO
EESS LECHE
PARTICIPACION SOCIAL Y
Acción intersectorial y
COMUNITARIA INSTANCIAS
COMUNIDAD
DE ART COMUNAL Y LOCAL
multisectorial integrada

POLITICAS
5
EBSFC PUBLICAS
1 SECTORIZACION
CARACTERIZACION DE SUS
ESCENARIOS
ADJUDICACION DE Prácticas
FAMILIAS saludables
CENSOS COMUNALES
VIGILANCIA COMUNAL
1er 2do
NA NA
RE
D
3cer
NA

ENFOQUE DE DERECHO, INTERCULTURALIDAD, GENERO TERRITORIALIDAD

ACTUALMENTE VISITAS DOMICILIARIAS POR DIFERENTES
COMPONENTES
ALTO COSTO
BAJO IMPACTO EN SALUD
TRABAJO REPETITIVO
VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO BASICO DE SALUD-FAMILIAR Y
COMUNITARIO

VISITA DOMICILIARIA
INTEGRAL A CARGO DE
UN MIEMBRO DEL EBS-
FC, DISMINUYE COSTOS
HA DEMOSTRADO
TENER IMPACTO
POSITIVO EN LA SALUD
 PROBLEMAS ENCONTRADOS
ATENCION INTEGRAL INDIVIDUAL ESTILOS DE VIDA SALUDABLES
• Niño <3 años desnutrido • Vida sedentaria
• Adolescentes sin CRED • Consumo de alimentos de alto
• MEF sin Papanicolaou en el último contenido calórico
año • Consumo de alcohol
• Gestante sin CPN
• Adulto mayor sin valoración clínica
INTERVENCIONES
POR EL EQUIPO
BÁSICO DE SALUD
FUNCION FAMILIAR EN ESFERA
SANEAMIENTO BASICO DE LA BIOPSICOSOCIAL
VIVIENDA • Mala comunicación intrafamiliar
• Agua de consumo inseguro • Problemas de pareja
• Eliminación de excretas al aire libre • Problemas de conducta en el
• Hacinamiento adolescente

RIESGOS INDIVIDUALES
Niño <3 años desnutrido
Niño sin CRED
Gestante sin CPN
MEF sin Papanicolaou en el último año
Consejería en nutrición, consumo de
agua segura
Referencia a Enfermería: CONTROL DE
CRED
Referencia a Obstetricia:
CONTROL PRENATAL
CONTROL DE PAPANICOLAOU
Referencia a Médico de Familia o
psicólogo: Consejería de pareja, crianza
de los hijos
2012 – 2013 - 2014
Atención integral de la familia en la comunidad

Llenado de ficha familiar

Historias clínicas por etapas de vida

Valoración de la familia:
FAMILIA NUCLEAR FAMILIA EN EXPANSIÓN: HIJO ADOLESCENTE

Determinación del riesgo familiar

Identificación de las necesidades de salud individuales y familiares

Elaboración y ejecución del PAIFAM

 PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA FAMILIA
(PAIFAM)

 Vigilar el cumplimiento de los paquetes individuales por etapas

de vida de cada uno de sus miembros (DAIS-ETAPAS DE VIDA-
ESTRATEGIAS).
 Desarrollar y fortalecer estilos de vida saludables (7 ejes
priorizados de PROMSA-DAIS-ESTRATEGIAS).
 Desarrollar y fortalecer el saneamiento básico de la vivienda
(DIGESA-DAIS-ESTRATEGIAS).
 Desarrollar y fortalecer el buen funcionamiento familiar
:esfera psicosocial (SALUD MENTAL-DAIS-PROMSA- ESNSF-
OGDN).
 SALUD MENTAL - PROMOCION DE LA SALUD
Atención Integral a la Familia por Ciclo Vital- ACCION ANTICIPATORIA

Familias Tareas
Familia en formación Acordar roles
Preparar la llegada del nuevo miembro
La relación con familia de origen
Pautas de crianza
Familia en expansión Vida social
Pautas de crianza
Prepararse para la Separación (Padres-Hijos)
Sistema filial, fraterno (llegada de un nuevo
hermano)
Familias fuertes-flexibilidad-Hijo adolescente
Familia en dispersión Reestructurar la relación padres-hijos
Equilibrio entre el control y la independencia.
Plan de vida

Familia en contracción Aceptar cambio Generacional-Abuelos

Adaptarse a la jubilación, pensión
Preparase para la muerte
 FINANCIAMIENTO:
NECESIDADES DE DESARROLLO: SALUD MENTAL - PROMOCION DE LA SALUD

Familias PPR: 4398801

Familia en formación SESIONES PSICOEDUCATIVAS EN CONVIVENCIA EN
PAREJA
PROMOCION DE VALORES Y BUEN TRATO

Familia en expansión SESION CONVIVENCIA ARMONICA FAMILIAR

PAUTAS DE CRIANZA
FAMILIAS FUERTES

Familia en dispersión SESION CONVIVENCIA ARMONICA FAMILIAR

PAUTAS DE CRIANZA
FAMILIAS FUERTES

Familia en contracción PROMOCION DE VALORES Y BUEN TRATO

 Taller Implementación MAIS BFC
Microred de Salud Pedro Ruiz Gallo
Taller con ACS C.S. Santo Tomas
Censo con Ficha Familiar
C.S. La Jalca
Censo con Ficha Familiar C.S. Yerbabuena
 Atención de Parto con Adecuación
Cultural
C.S. Nieva Sala de Parto Vertical
Orientación e Inscripción para el SIS
Consejería en división de ambientes:
COCINA/DORMITORIO
 Familia insertada en el AUS

• "Cada ser Humano puede

mejorar su vida
mejorando su actitud”
Héctor Tassinari

Familia cambiando hábitos y costumbres

• “Si lo puedes soñar lo

puedes lograr”
Albert Einstein
Si buscas resultados diferentes;
no hagas lo mismo de siempre;
obra cosas diferentes.

Albert Einstein