“Investigación de

Incidentes y Accidentes”

MZN INGENIEROS S.R.L

“Identificar las causas del evento para evitar su
repetición”
 ACCIDENTE

INCIDENTE

CUASIPÉRDIDA

FALLA
OPERACIONAL
 PROPÓSITO
PROVEER UN METODO SENCILLO PARA EL
ANÁLISIS SISTEMÁTICO DE ACCIDENTES E
INCIDENTES CON LA FINALIDAD DE :

• IDENTIFICAR SUS CAUSAS RAICES Y

PREVENIR SU RECURRENCIA
• PLANTEAR ACCIONES DE CONTROL
ADMINISTRATIVO MAS EFICIENTES
• UNIFICAR LOS CRITERIOS DE
IDENTIFICACION DE CAUSAS
 ¿QUE ES UN INCIDENTE?

ES UN SUCESO NO DESEADO
DURANTE EL TRABAJO QUE
ORIGINA UNA PÉRDIDA O QUE
PUDO DETERIORAR LA
EFICIENCIA DE LA OPERACIÓN O
PUDO CAUSAR PÉRDIDAS
ES UN ACONTECIMIENTO NO
DESEADO PERO PREVISIBLE QUE DA
POR RESULTADO UNA LESIÓN Y/O
DAÑO MATERIAL O DAÑO AMBIENTAL
ES EL CONTACTO CON UNA FUENTE
DE ENERGIA O SUSTANCIA POR
ENCIMA DE LA CAPACIDAD DE
RESISTENCIA DEL CUERPO O
ESTRUCTURA
ACCIDENTE DE TRABAJO

ES TODA LESION FUNCIONAL O

CORPORAL, PERMANENTE O TEMPORAL,
INMEDIATA O POSTERIOR, O LA MUERTE
SUFRIDA POR UN TRABAJADOR,
RESULTANTE DE LA ACCION VIOLENTA
DE UNA FUERZA EXTERIOR QUE PUEDA
SER DETERMINADA O SOBREVENIDA EN
EL CURSO DEL TRABAJO POR EL HECHO
O EN OCASIÓN DEL TRABAJO
 CUASIPÉRDIDA

ES UN ACONTECIMIENTO NO
DESEADO QUE PUDO
DETERIORAR LA EFICIENCIA DE
LA OPERACIÓN O PUDO CAUSAR
PÉRDIDAS
 FALLA OPERACIONAL

ES UN ACONTECIMIENTO NO
DESEADO QUE TRAE COMO
CONSECUENCIA LA BAJA DE
PRODUCCIÓN Y/O CALIDAD
 INVESTIGACION

ES EL ANALISIS SISTEMATICO DE LOS HECHOS

QUE PROPICIARON LA OCURRENCIA DE UN
ACCIDENTE/INCIDENTE, PARA DETERMINAR
EL CONJUNTO DE CAUSAS CONCURRENTES
Y, SOBRE ESTA BASE, ESTABLECER
LAS MEDIDAS CORRECTIVAS QUE IMPIDAN
SU RECURRENCIA
 INVESTIGACION DE
ACCIDENTES/INCIDENTES

HECHO PÉRDIDA

CUASIPÉRDIDA POTENCIAL

ACCIDENTE REAL
 INVESTIGACION DE ACCIDENTES/INCIDENTES
PRINCIPIOS BASICOS

1. PRINCIPIO DE LA CAUSALIDAD MÚLTIPLE

UN ACCIDENTE OCURRE DEBIDO A LA INTERACCIÓN DE
MUCHAS CAUSAS
2. PRINCIPIO DE CAUSALIDAD
LOS ACCIDENTES OCURREN DEBIDO AL ENCUENTRO EN EL
TIEMPO Y EN EL ESPACIO, ENTRE UNA FUENTE DE
ENERGIA EMISORA Y OTRA RECEPTORA
3. PRINCIPIO DEL ORDEN SECUENCIAL
LAS CAUSAS Y EFECTOS DE LOS ACCIDENTES SE
ENCADENAN SECUENCIALMENTE Y, FINALMENTE,
TERMINAN EN UNA PÉRDIDA
4. PRINCIPIO DE LA COHERENCIA DE CAUSAS
 EJERCICIOS
• En grupo de 04 a 05 personas, identifique
los siguientes eventos por tipo:
1. Se informa que un trabajador cuando
trasladaba los alimentos preparados hacia
el comedor de faena, no pudo soportar el
peso de los 2 recipientes de comida y los
soltó perdiendo el total de comida del
almuerzo
 EJERCICIOS
• En grupo de 04 a 05 personas, identifique
los siguientes eventos por tipo:
1. Se informa que un trabajador olvidó sus
herramientas de mano y fue necesario
devolverlo a los talleres que quedan a 30
minutos de distancia del lugar de trabajo, a
fin de que llevara todo lo necesario para
realizar el trabajo
 EJERCICIOS
• En grupo de 04 a 05 personas, identifique
los siguientes eventos por tipo:
1. Se informa que un trabajador derramó
aceite lubricante sobre el suelo, el que
quedó como una mancha significativa
 EJERCICIOS
• En grupo de 04 a 05 personas, identifique
los siguientes eventos por tipo:
1. Se informa que un personal administrativo
mientras se trasladaba a pie hacia la
oficina se dobla el pie, al pisar una piedra,
diagnosticándole un esguince.
 EJERCICIOS
• En grupo de 04 a 05 personas, identifique
los siguientes eventos por tipo:
1. Se informa que debido a fallas mecánicas
de los equipos, el turno B no podrá contar
con el cargador frontal, que estaba
programado para la realización de trabajos
 EJERCICIOS
• En grupo de 04 a 05 personas, identifique
los siguientes eventos por tipo:
1. Se informa que una camioneta casi fue
impactada por roca que cayó en el camino,
el chofer logró desviar la caída de material
y controlar el vehículo
 Modelo Causal de Pérdidas

FALTA DE CAUSAS CAUSAS CONTACTO PÉRDIDA

CONTROL
BASICAS INMEDIATAS
Falta o
incumplimient
• Factor • Gente
• Acto
o de Política Humano • Incidente • Equipo
subestándar
de Protección • Factor • Accidente • Materiales
de los • Condición
Técnico • Falla • Ambiente
Recursos subestándar operacional

Las pérdidas que degradan el resultado operacional de GEMA,

son efectos de hechos, situaciones y circunstancias, cuyas causas
se originan en deficiencias existentes en las interfaces de sus
cuatros subsistemas componentes.
 Queso Suizo
Hoyos / Debilidades
Debido a fallas activas

Hoyos / Debilidades
Debido a fallas latentes
 PÉRDIDA SELECCIONAR CONTACTO

PLANTEAR HIPOTESIS
DETERMINAR
• ACTOS (S) SUBESTÁNDARES (S)
TIPO DE
• CONDICIONES (S) SUBESTÁNDARES (S)
CONTACTO
•SELECCIONAR CAUSAS INMEDIATAS
IDENTIFICAR PLANTEAR HIPOTESIS
CAUSA(S) • FACTOR (ES) PERSONAL (ES)
INMEDIATAS(S) • FACTOR (ES) DE TRABAJO
•SELECCIONAR CAUSAS BASICAS
IDENTIFICAR
CAUSA(S) • PREMISA/POLITICAS
BASICAS(S) • LINEAMIENTOS
ESTABLECER • PLANES/PROGRAMAS
ACCION (ES) DE • SEGUIMIENTO
CONTROL ADMINIS
• MEDICION Y CONTROL
 EJERCICIOS
• Individualmente dibuje el modelo
causal, colocando un ejemplo de
pérdida, evento y causas. Explique
secuencialmente
 INVESTIGACION DE INCIDENTES

Es parte del Programa de ES UNA ACTIVIDAD

Control de Riesgos y Pérdida de PROFESIONAL
la Compañía

El tiempo que se dedica a investigar es

desperdiciada cuando no se establecen los
HECHOS y sus CAUSAS BASICAS
NO SIEMPRE SE LE
OTORGA IMPORTANCIA
EL PROCESO

4
PASOS
1. Reportar el suceso
2. Recolectar la evidencia
3. Analizar y concluir
4. Implantar controles
DIAGRAMA DE FLUJO EN INVESTIGACION CIENTIFICA
DEFINICION O OBSERVACION/ANALISIS

FORMULACION DEL DE LOS HECHOS

PROBLEMA GENERACION DE DATOS

PLANEAMIENTO
SOLUCIONES TENTATIVAS
HIPÓTESIS

PRUEBAS DE LAS

APLICACION HIPOTESIS

HIPÓTESIS A OTRAS
0BSERVACIONES COMPARACION CON
LA REALIDAD

PUBLICACION NO
RESULTADO REFORMULACIÓN
DIVULGACION
HIPÓTESIS
IS
 ANALISIS DE RIESGOS
PREVENTIVO

REACTIVO
INVESTIGACION Y ANALISIS DE
ACCIDENTES E INCIDENTES
 INVESTIGACION DE ACCIDENTES/INCIDENTES

HUMANAS
MATERIALES
MEDIO AMBIENTE

IDENTIFICACION DEL POTENCIAL DE PÉRDIDA, PROBABILIDAD

DE OCURRENCIA Y FRECUENCIA DE EXPOSICIÓN
 INVESTIGACION DE ACCIDENTES/INCIDENTES

CON FUENTE DE ENERGIA (INTERFERENCIA DE ENERGIA)

- GOLPEANDO CONTRA - ATRAPADO EN

- GOLPEANDO POR - ATRAPADO ENTRE

- CAIDA A OTRO NIVEL - ATRAPADO SOBRE

- CAIDA AL MISMO NIVEL - CONTACTO CON

- SOBRE ESFUERZO SUST. RUIDOS, ORGANISMOS

 CONFECCION DEL INFORME

Una vez establecida la secuencia de causas y efectos

y determinadas las acciones correctivas, corresponde
la elaboración del documento que respalde el
proceso y permita el seguimiento a las medidas de
control recomendadas, cuidando de que el contenido
del documento y sus anexos permitan formar un
cuadro completo de lo sucedido
El documento debe contener las siguientes secciones

A. IDENTIFICACION F. CONTROL
B. CLASIFICACION G. CROQUIS
C. PERDIDAS H. REVISION
D. DESCRIPCION I. ANEXOS
E. ANALISIS
 Previo al desarrollo del documento, el investigador debe
establecer si dicho documento tiene carácter preliminar o
definitivo.
1
PRELIMINAR
DEFINITIVO 2

PRELIMINAR
Este tipo de documento debe emitirse dentro de las 12
horas de ocurrido el suceso a la jefatura correspondiente
y al asesor de la Subgerencia Control de Riesgo
Operacional, con a lo menos los siguientes datos:
 A. IDENTIFICACION
B. CLASIFICACION
D. DESCRIPCION ( la información disponible)
E. ANALISIS ( lo concerniente a evaluación)
H. REVISION ( firma supervisor que investiga )
DEFINITIVO:
Tal documento debe emitirse con la mayor prontitud
dependiendo de la gravedad y complejidad de los
hechos. No obstante, como la información básica fue
entregada en un informe preliminar, la Subgerencia y/o
Unidad de Administración involucrada debe informar
oficialmente a la Sugerencia Control de Riesgo
Operacional acerca del grado de avance en forma
semanal.
A. IDENTIFICACION
a. Antecedentes Generales
•Subgerencia
•Superintendencia
•Departamento
•Unidad
•Sección
•echa de incidente: Se refiere a la fecha de ocurrencia del suceso no
F
deseado
•Hora
•Turno: Se debe marcar si corresponde a turno A,B,C ó bien fue durante la
jornada de sobre tiempo.
•Fecha de la denuncia:Se refiere al momento en que el trabajador comunica
la situación a su jefatura directa o superior ( normalmente debe
corresponder a la misma fecha en que ocurre el accidente)
•Lugar exacto: corresponde al lugar preciso en que ocurrió el hecho,
señalando área, equipos (numeración), instalación y en general toda la
información que especifique el punto preciso en que se produjo el hecho
 b. Empresas Contratistas
- Nombre de la Empresa Contratista
- Contrato
- Administrador: jefe que se relaciona con la División para
efectos contractuales.
- Supervisor: jefe a cargo del trabajo en terreno y/o personal
de la Empresa.

B. CLASIFICACION

a. Accidente

Este tipo de incidente tiene la característica de que sus

consecuencias están ligadas al DAÑO FISICO (lesiones a las
personas) y los daños a la propiedad.
a 1. Lesiones Personales
Debe indicarse la calificación del Accidente, es decir:
Sin tiempo perdido : 1
Con tiempo perdido : 2
Trayecto : 3
Fatal : 4

 Nombre: debe indicar el nombre completo del lesionado. Si hay más

de uno, se debe consignar en otro informe y consolidar el informe final.
Edad: se debe indicar la edad del lesionado, aproximando meses a la
edad más cercana
Archivo: número interno asignado
Cargo: indicar el puesto que ocupa formalmente la persona
Año de servicio :corresponde al total de años que el lesionado lleva
en la División, independiente de los cargos ocupados.
Años en el puesto actual : se refiere al tiempo que lleva el lesionado
ocupando el puesto en que se accidentó. En caso de que el afectado
haya estado desempeñando otra función distinta a la de su cargo
formal, ello debe quedar consignado en la sección DESCRIPCION.

OBSERVACION: Ante la ocurrencia de accidentes con

lesiones graves o fatales en los que de acuerdo a la
legislación vigente, se deben remitir antecedentes a
organismos externos a la División, corresponderán a la
Subgerencia Control de Riesgo Operacional y
Departamento Legal preparar los antecedentes y la
presentación respectiva
 a 2. Daños a la Propiedad

 Propiedad dañada: especificar en forma breve los elementos

dañados.
 Daños: detallar el tipo de daños que afectó a la propiedad.
Tipo de vehículo: cuando el suceso no deseado corresponde a
un evento de tránsito,se debe indicar los datos del o los
vehículos involucrados (para cada vehículo utilizara un informe y
consolidar el informe final)
- Modelo/año: Especificar.
- Número Interno: Cuando corresponda
- Patente: Indicarla
- Conductor/ Operador: Nombre
- Propietario: Especificar
- Licencia Municipal: Número y clase
- Licencia Interna: Número y vigencia
- Observaciones: Se debe indicar cualquier otro dato de interés que aporte
a la investigación.

b. Falla Operacional

Este tipo de incidente no contempla como resultado el daño físico.

Su consecuencia en cambio dice relación con el DETERIORO
En resumen, se debe especificar cual es la falla operacional, descrita
como suceso no deseado (Ejemplo: cheque mal confeccionado, mezcla
inadecuado de reactivos, error en la adquisición de un repuesto, etc

c. Incidente
Debe indicarse aquellos incidentes que no arrojan daños o deterioros
medibles (Ejemplo: atraso en entrega de informes, confusión
momentánea e datos, recetas mal extendidas, caídas de un elemento
desde cierta altura pero sin provocar consecuencias, etc ) por lo general
es necesario mantener un registro de todos estos eventos

C. PERDIDAS
a. Identificación

En este espacio describa brevemente la pérdida producida en

unidades medibles de modo que sierva de base para una
valorización económica (Ejemplo: horas de detención del proceso,
componentes deteriorados, equipos dañados, etc)
Cuando se trate de deterioros de difícil cuantificación como
los producidos por las fallas operacionales y que afectan la imagen,
la confianza, la calidad etc.

b. Costo

Corresponde a la sumatoria de la valorización de las pérdidas por

costo directo e indirecto. Por lo general esta información no está
al alcance inmediato de la primera línea de supervisión, por lo que
la línea de mando superior deberá aportar esta información
 D. DESCRIPCION

Debe indicar la secuencia de situaciones hasta la

ocurrencia del suceso no deseado , destacando los errores
o desviaciones de los estándares, sean actos o condiciones

E. ANALISIS

a. Causas Inmediatas

Corresponde a la identificación de los actos y condiciones

subestándares que generaron en forma directa el acontecimiento
no deseado (error)
Ejemplo:
# Actos Subestándares
01 10 11

01: Actuar si autorización

10: Presentarse en condiciones anormales
11: Acción de terceros

# Condiciones Subestándares

04 10 14

04: Orden y aseo deficientes

10: Problemas en sistemas de energía
14: Otros
 b. Causas Básicas
Corresponde a los factores PERSONALES y del TRABAJO que dieron
origen a las acciones y condiciones subestándares.

En este item se debe determinar:

- ¿ Porque ocurrieron estos Actos y/o estas condiciones Subestándares?

- ¿ Ocurrió anteriormente el hecho en su trabajo?

- ¿ Que acción correctiva se adopto?

C. Evaluación
Señale la gravedad de la pérdida y probabilidad de
recurrencia del hecho que, de acuerdo al criterio que a continuación se
indica corresponde al valor esperado de pérdidas ( V.E.P) si el suceso
se llega a repetir
 F. CONTROL
a. Acciones Correctivas
Deben resumirse con claridad las acciones requeridas para corregir
las causas inmediatas encontradas y sus causas básicas. Además,
deben considerarse las acciones de fortalecimiento al control directivo
El control directivo está representado por:
a. Existencia y calidad de Planes de Acción (elementos)
b. Existencia y calidad de Estándares y/o exigencias
c. Desempeño directivo y operativo en relación a estándares

b. Responsable
Dicha columna tiene como finalidad dejar establecida la o las
personas que asuman
la responsabilidad por la implementación de las medidas correctivas.
Esto significa la individualización del responsabilidad y no del cargo.
C. Plazo Máximo

Con el fin de que las soluciones se apliquen en forma oportuna debe

acordarse un plazo máximo de implementación de las medidas correctiva
Esto significa la individualización del responsable y no del cargo.

d. Seguimiento

Con el propósito de analizar los avances en la implementación de las

medidas y mantener informados a los niveles superiores,se debe
establecer fecha de seguimiento, sobre todo cuando las medidas
correctivas implican una planificación en el tiempo
 G. CROQUIS
En este espacio se deberá implementar un croquis referencial cuando se estime
necesario.Si las circunstancias del incidente lo ameritala investigación se
complementará con planos, fotografías, declaraciones, dibujos, peritajes,etc.

H. FIRMAS Y FECHA
a. Investigado por
Se refiere al encargado de dirigir el proceso de investigación de
acuerdo a lo expuesto en el cuadro de responsabilidad

b. Revisado por

Corresponde al supervisor jerárquico del responsable dirigir la

investigación. El concepto de revisión debe orientarse principalmente
a que las acciones correctivas están en plena sintonía con el análisis
causal.
 c. Aprobado por
Puede ser la misma jefatura que revise. Tal espacio presta mayor
utilidad cuando las recomendaciones, ya sea por su envergadura
económica o complejidad técnica escapan al nivel de decisión del jefe
directo del investigador.
La aprobación del documento de investigación significa la aceptación
y el compromiso por las medidas de control especificadas.

I. ANEXOS
En su gran mayoría los procesos de investigación requieren de distinto nivel
de antecedentes que no se pueden contener en un documento tipo. Por ello,
es necesario indicar mediante un ticket cuál o cuales son los antecedentes
adicionales al contenido del informe que sirvieron o aportaron en forma
relevante al proceso
 PROCESO DE INFORMACION Y SEGUIMIENTO

IMPORTANTE

Una vez concluida la investigación, el supervisor que investiga

o el encargado de conducir la investigación debe enviar la
primera copia a la Subgerencia C.R.O. y la segunda al
Coordinador de Seguridad de su respectiva área, o al Asesor
de la Subgerencia.

La primera copia debe permanecer en poder de la línea de Mando

que participa en la investigación, hasta que las medidas correctivas
hayan sido implementadas. Solo entonces dicho documento debe ser
remitido al Coordinador. Mientras esto no ocurra, el Coordinador
considerará el proceso como pendiente
 ORIGINAL A SUBGERENCIA
INCIDENTE CONTROL DE RIESGO OPERACIONAL

COPIA 2
A COORDINADOR DEL
PROGRAMA

COPIA 1
SUPERVISOR
QUE INVESTIGA, O EN CARGADO
DE CONDUCIR LA INVESTIGACION ANEXOS
FACTOR HUMANO

1. Selección de personal
1. Acción de grupo
2. Formación
2. Desarrollo de incentivos
3. Entrenamiento
3. Disciplina
4. Propaganda

FACTOR TÉCNICO
1. Diseño e Ingeniería
2. Compras
3. Calidad de los materiales
4. Métodos de trabajo
 EJERCICIO TALLER
• Con fecha 24 de marzo, a las 6.00 a.m, un trabajador, que llevaba dos días
trabajando en la empresa, accede al área de montaje del piso 4 del edificio
de la planta de proceso, a fin de realizar la tarea de instalar barandas de
protección, para ello utiliza el arnés de seguridad con una sola piola, la que
sujeta a un cable vida de 3/8” afianzado a las columnas del edificio. Para
realizar la tarea, requiere primeramente medir el área total del piso, para ello
debe desplazarse por una superficie de parrillas metálicas 15x 10 mts en
total, la que se encuentra dispuesta en forma definitiva. Al desplazarse debe
cambiar el punto de sujeción del gancho respecto al cable, debido a la
presencia de grapas de sujeción y a los cambios de dirección del cable, por
las columnas existentes. Por ello, en algunos momentos el trabajador se
encontraba sin la sujeción del arnés de seguridad al cable vida. Además
por el hielo formado durante la noche y adherido a la superficie metálica, el
trabajador resbala, y cae al piso 3° inferior, con un caída libre de 10 mts
aproximadamente, sin que el piso del 3 nivel presentara obstáculos,
provocándole lesiones en diferentes partes del cuerpo.
• El accidente trae como resultados Lesiones como fractura interna de pierna
derecha, brazo derecho y contusiones en el cráneo, 03 meses de
tratamiento, daño al equipo de radio portátil ( U$ 300), detención de la
producción total por 06 horas ( U$ 9.000), multa de la empresa minera a la
empresa contratista ( U$ 10.000), gastos por subsidios ( U$ 2000), gastos
médicos y de rehabilitación (U$ 7000), pérdidas de tiempo por reuniones
con entidades públicas, investigación con autoridades, pérdida de imagen,
pérdida de tiempo por reemplazo de trabajador, pérdida de tiempo en el
traslado del trabajador desde el lugar del accidente.
 “La Administración de Riesgos
requiere de personas perseverantes
y que buscan la excelencia en todo
lo que emprenden”.

Muchas Gracias.
Nilda Barrera.
Prevencionista.