Ciencia y Valores

al Servicio de la Salud

CIENCIA, DOCENCIA Y DECENCIA

Torch zika Enfermedad de Carrión
Dr. CIRO MAGUIÑA VARGAS

M.D.

Departamento de Enfermedades Infecciosas del Hospital Nacional Cayetano Heredia

Instituto de Medicina Tropical A. Von Humboldt
Ex -DECANO NACIONAL DEL CMP
Especialista en Infectología - Medicina Tropical y Dermatología

Ex Vicerrector de Investigación UPCH

ACTUALIZACION TORCH
zika y Enfermedad de
Carrion 2019

Dr. Ciro Maguiña Vargas

Doctor en Medicina
Profesor Principal UPCH

3
T oxoplasma gondii

O Otros ( sífilis,
R ubéola

C itomegalovirus

H erpes Simplex

4
 Otros Agentes
• Treponema pallidium • VIH
• Streptococcus agalactiae • HTLV-I
• Listeria monocytogenes • Varicela-Zóster
• Candida albicans • Parvovirus B19
• Mycobacterium • VCML
tuberculosis • Viruela
• Chlamydia trachomatis • Echovirus
• Trypanosoma cruzi • Coxsakievirus

5
 Consecuencias de la Infección
Agente
Infeccioso Gestante

Infección Subclínica Enfermedad

Placenta Neonato

Infección fetal sin infección fetal Infección clínica

Mortinato Malformado Prematuro Infección Infección

clínica subclínica

Latencia Aparición Tardía

6
7
 CLINICA CMV
Enfermedad en niños
• < ¼ con infección congénita son ss
1. Enf. de inclusión citomegálica congénita:
(EIC)
• Ictericia, rash petequial, H-E, compromiso
multiorgánico, ± microcefalia, alt. motoras,
corioretinitis y calcificaciones cerebrales
• Al nacimiento: letargia, dificultad respiratoria y
convulsiones. >ría fallece en días a semanas
• Secuelas: microcefalia, calcificaciones
periventricualres, convulsiones, cuadriplegia
espástica, sordera.

8
 RETINITIS

La presencia de retinitis a lo largo de una distribución vacular

es típico de infección por CMV
9
 TOXOPLASMOSIS
• T. gondii es un parásito obligatorio intracelular
• Felinos son los huespedes definitivos
• Humanos y otros animales son huespedes intermediarios
• Se puede adquirir por ingestión de:
- Quistes con bradizoitos (carne cruda)
- Ooquistes con esporozoito (heces gato)
• Infección Congenita puede ser acquirida por
• via transplacentaria
• Transmision sanguinea es rara
10
Etiología: Toxoplasma gondii
Ciclo Biológico: Indirecto
• Hospederos definitivos: Gato y
felinos silvestres.

• Hospederos intermediarios:
Todos los seres vivientes de sangre
caliente: mamíferos, aves y
reptiles.
• Coccidia tipo isospora de ciclo
Predator-Presa .

11
 CICLO Quiste
HD
BIOLÓGICO
Taquizoítos Ooquiste no
esporulado
sale con
Quistes son heces
ingeridos por HD

Quistes Quistes en tejido de HI

ingeridos en
carne infectada
Taquizoítos
atraviezan la
placenta
Contaminación HI ingiere
de alimento y ooquistes
agua
en
alimento, Ooquiste
agua o esporulado
suelo
Infección fetal
HI
12
Principal fuente de infección
en gatos: CARNIVORISMO

Prevalencia mayor en
gatos vagabundos que los
de casa.

13
• Instinto natural del gato de enterrar sus
heces favorece el desarrollo, viabilidad y
transmisión de los ooquistes.
• Menos del 1% de gatos infectados eliminan
ooquistes en un momento determinado,
• Ooquistes sobreviven mejor en tierra
húmeda y cálida.
• Ooquistes esporulados muy resistentes a
desinfectantes y factores adversos del medio
ambiente
• Ooquistes diseminados mecánicamente
por invertebrados, moscas, gusanos de
tierra, etc.
• Ooquistes pueden permanecer viables por
18 meses en la tierra de los jardines.
• Ooquistes sensibles al calor y amoniaco
al 10%
14
Epidemiología de la Toxoplasmosis

La enfermedad es importante en
ovinos y caprinos por producir
muerte embrionaria y aborto.

Ovinos:
39% (Rojas, 1990)
40 a 57 % (Leguía, 2002)
Caprinos:
57.91% (Vidal, 1990)

15
 Seroprevalencias de la infección por
T. gondii en camélidos de Perú

Especie Zona %

Centro 48
Alpacas
Sur 43

Centro 29
Llamas
Sur 49

16
• La alta prevalencia de
toxoplasmosis hallada en ovinos y
alpacas, indica la gran
contaminación de los pastizales
con este parásito.

• La infección puede ocurrir

cuando los animales son
concentrados en corrales
contaminados con heces de gatos
durante la esquila, dosificación,
etc.

• Los gatos y felinos silvestres

eliminan millones de ooquistes
después de comer carne o
vísceras infectadas de ovinos,
aves y roedores silvestres.

17
 Sintomatología compatible
con toxoplasmosis ovina

 Infertilidad

 Aborto y momificación fetal

 Partos prematuros

Nacimiento de corderos débiles y/o signos neurológicos

 Gestaciones gemelares: feto normal junto a otro muy

pequeño y momificado

18
 Lesiones Placentarias

 Cotiledones:
Focos necróticos blanquecinos (2 cm de diámetro), dispersos o bien
diferenciados.

Aborto Cotiledones con

focos necróticos 19
 Importancia en Salud
Pública
• La toxoplasmosis, es una infección
muy común en humanos, la gran
mayoría asintomática.
• Serológicamente: entre 35 a 94%
de diversas poblaciones alrededor
del mundo presentan títulos
positivos a la presencia del parásito.

• Formas de infección:

• Alimentos contaminados con heces

de gatos.

• Ingestión de carne no bien cocida.

• Transplacentaria
20
• Alta prevalencia en la Selva
• Mayoría de los diagnósticos por serología
• DECADA del 1970-1990
TOXONEUROSIS
• NO CAUSA ABORTO HABITUAL
• Nuevos problema en SIDA. alto
frecuencia de complicaciones SNC

21
 TOXOPLASMOSIS

•Infeccion distribucion mundial (usualmente asintomatica)

• Aguda (poco frecuente)

Cronica (asimtomatica)
Reactivacion (corioretinitis)
Sida

22
 TOXOPLASMOSIS
CUADROS CLINICOS

• Linfadenopatia y “Mononucleosis-like”
• Hepatitis
• Miocarditis y Nneumonitis
• Corioretinitis
• Congenita
• Absceso Focal en AIDS

23
 TOXOPLASMOSIS
Distribucion Geografica

• Es frecuente en climas tropicales y subtropicales

•Es poco frecuente en areas frias

• En Peru: Costa 60-70%(adultos sanos)

Sierra 10-20%
Selval 70-95%

24
Seroprevalencia de anticuerpos T. gondii en gestantes
(Perú, 1984)

Positivity Percentage
Callao 48
Lima 45
Trujillo 46
Pucallpa 67
Cusco 30
Huancayo 20
Cajamarca 20

Tejada A. Symposium Interamericano de Toxoplasmosis - Memmories

Bogotá, Columbia, June 1984

25
 EPIDEMIOLOGÍA DE LA TOXOPLASMOSIS EN
HUMANOS

• En humanos la prevalencia de toxoplasmosis varía de un lugar a

otro de acuerdo a factores geográficos, climáticos, hábitos
alimenticios, tipo de trabajo, higiene ambiental y presencia de gatos
infectados.

• Alta prevalencia en la Selva, la mayoría de ellos diagnosticados

por pruebas inmunodiagnósticas.

• La prevalencia mundial presenta una tendencia a aumentar con la

edad: 40 a 60 % entre 20 a 50 años.

• La forma de infección transplacentaria es la de menor presentación

pero de gran importancia clínica.

26
 Toxoplasmosis adquirida
• Puede ser:
• AGUDA: menos frecuente, 2 % de los
casos: miocarditis, meningoencefálitis,
transtornos pulmonares, digestivos,
renales, etc. y retinocoroiditis.

• En pacientes inmunodeprimidos:

• Terapia intensiva con corticoides.

• Terapia inmunosupresiva en transplante

de órganos y

• SIDA.

Los parásitos se reactivan y dan lugar a

una infección fulminante y diseminada que
generalmente termina con la muerte.
27
 Toxoplasmosis adquirida
• CRÓNICA
• Generalmente sub clínica.

• Las manifestaciones clínicas se reducen a

una ligera fiebre y linfoadenopatía regional o
general. Luego el hombre adquiere inmunidad
y los parásitos son controlados como quistes
tisulares.

• Sin embargo, en pacientes con insuficiencia

inmunológica (terapia intensiva con
corticoides, terapia inmunosupresiva en el
transplante de órganos y el SIDA) los
parásitos se reactivan y dan lugar a una
infección fulminante y diseminada que
generalmente termina con la muerte.

28
 Diagnósticos Clínicos Finales según patología ganglionar y
pruebas serológicas auxiliares

G. Francesch, C. Maguiña et al. 1991

Nacionales
Estudios
TToxoplasmosis congénita neonatal
Infecciones en el 2º tercio pueden producir aborto, nacimiento
de niños muertos o nacimiento de niños vivos con serias
alteraciones del sistema nervioso central y ocular, como:
calcificación cerebral, hidrocefalia, retraso mental, trastornos
sicomotores, corioretinitis, ceguera, etc.
Esta forma es la menos frecuente, pero la más severa y que ha
creado una imagen de gravedad de la toxoplasmosis congénita.
•

30
•La mayoría de formas oculares
(uveítis) que se presentan,
especialmente en adolescentes,
son atribuidas a una reactivación
de la toxoplasmosis congénita o
manifestaciones tardías de una
toxoplasmosis adquirida.
•

31
La madre se infectó en el tercer trimestre de la gestación.
¿Cuál es el riesgo de transmisión y enfermedad para el
niño?

Edad Frecuencia Porcentaje de

gestacional de casos con
(Semanas) alteraciones hidrocefalia
tomográficas*
< 16 60 % 48
17-23 25 % 3%
> 24 3 0

*Ascitis, pericarditis, focos de necrosis cerebral

32
Daffos F, et al. Lancet 344:541, 1994
 Toxoplasmosis Congenita
Infeccion aguda adquirida en:

• Primer trime. de gestacion 10%-25%

• Segundo Trim. 30%-54%
• Tercer Trim. 60%-65%

• Diagnostico Serológico

• Tratamiento:
Pirimetamine, Sulfadiazine y acido folinico
Pyrimethamine, Sulfadiazine, Folic acid, Espiramicin
a
Infectious diseases of the fetus and newborn infant 1994
Ann Pediatr 1984; 31: 815-9.

33
 Congenital Toxoplasmosis
• Estudio prospectivo en 210 niños con infeccion congenita
2 cases ( 0.9%) Mortalidad
21 cases (10.9%) enfermedad severa
71 cases (33.8%) moderada
116 cases (54.4%) sin signos de infeccion
La evaluacion de 116niños sin infeccion revelo anormalidades solo
en 39 de ellos.

• En otro estudiop en USA, 22 niños de 24 desarrollan secuela (92%),

seguidos por 8.3 años

• A study conducted in Amsterdam showed a 20 years follow up results

Ann Pediatr 1984; 31: 815-9.

Pediatrics 1980; 66: 767-74.

34
 Toxoplasma durante gestacion
• Presencia de IgG en ausencia de IgM indica infeccion cronica
con minimo riesgo de infeccion congenita.

• La infección aguda puede ser demostrada del sangre

•del cordon umbilicalIgE) and PCR
o fluido amniótico(IgE) PCR, ELISA.

• La terapia agresiva de la madre con infección aguda disminuye

•Tratamiento:Espiramicina
Pirimetamina + Sulfadiazine + Espiramicina
Sulfadiazina + Pirimetamina + acido folónico

NEJM 1988; 318: 271-5

Lancet 1985; 1: 500-4.
Drugs 1994; 48(2): 178-188.

35
 Gestación y VIH - T. gondii

• Toxoplasmosis latente puede ser reactivada.

• El desarrollode la toxoplasmosis congenita es mas frecuente.

• Los estudios sugieren que los factores que predisponen la

transmisión vertical del VIH pueden predisponer a la
toxoplasma y viceversa
.
•Niños coinfectados tienen un curso más rápido y falla
multiorgánica .

• Profilaxis primaria es indicada.

Principles and Practices of Infectious Diseases, Mandell BI & Eds., 1995.

36
•
•Infecciones en el último tercio de la gestación dan lugar,
frecuentemente, a una infección generalizada, fulminante y
mortal. El niño nace completamente ictérico debido a las
lesiones producidas en el hígado y bazo.

37
Los casos de toxoplasmosis congénita neonatal son
en realidad raros y se producen entre 1:1,000 a
1:20,000 nacimientos.
• Sólo un tercio de madres con toxoplasmosis reciente
llegan a tener hijos infectados y de éstos sólo un tercio
presentan síntomas al nacimiento.

• Los gatos eliminan ooquistes por un período muy corto y

su reinfección es rara. Además, rara vez presentan diarrea y
se acicalan frecuentemente haciendo poco probable el
contacto fecal directo al manejar gatos infectados.

• El mayor riesgo es la contaminación del ambiente

con ooquistes, su gran resistencia a factores
adversos para su desarrollo y viabilidad.

38
 Diagnóstico
Parasitológico:
• Hospedero Definitivo
• Examen coprológico: observación de gran cantidad de ooquistes no
esporulados, los cuales sin embargo, pueden confundirse fácilmente
con ooquistes de Hammodia, Besnoitia e Isospora.

• Hospedero Intermediario
• Pruebas inmunodiagnósticas:
• Reacción de Sabin and Feldman ( Dye Test)
• Fijación de Complemento
• Hemaglutinación indirecta.
• Aglutinación en Latex.
• Inmunofluorescencia indirecta ( IFI).
• ELISA.

El DT, IFI y ELISA detectan en forma simultánea IgG e Ig M.

Ütiles para detectar infecciones congénitas y recientes (10 días)
39
 Diagnóstico
• Xenodiagnóstico: Inoculación de tejidos o fluidos sospechosos
a ratones, vía SC o intraperitoneal + cultivos.

• Aislamiento de T. gondii de exudados (placenta, fetos, orina,

heces, ganglios, etc.)

• Técnicas inmunohistoquímicas y cortes histológicos

40
 Toxoplasmosis congénita

El diagnostico de la Toxoplasmosis congénita es mas complejo

que el de la infección postnatal. El Dx serológivo en el neonato es
difícil por la alta prevalencia de Toxoplasmosis en las mujeres en
edad de reproducción (pasaje trasplacenterio de IgG).
La detección de IgM específica puede dar resultados falsos
negativos. La demostración de Acs. IgM, IgA o IgE contra
Toxoplasma en el suero del neonato, comprueba la infección.
IgM por Elisa de inmunocaptura, mejor que IgM IFA.
(sensibilidad 75-80 %)

Remington JS, McLeod R, Thullies P. En: Remington JS et al.

Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant, 6ª ed., 2006
41
42
 En mujeres con historia previa
de corioretinitis por
Toxoplasma, cual es el riesgo de
desarrollar infeccion congenita ?
R = NO
Garweg JG. Reactivation of ocular toxoplasmosis during pregnancy.
BJOG 2005;112:241-2
43
 TOXOPLASMOSIS EN GESTACION

•Es importante solo durante infección aguda

• Riesgo de toxoplasmosis congénita

 corioretinitis bilateral
 Microcefalia
 Calcificaciones Cerebrales
 Hidrocefalia
Dx diferencial: CMV congénita, cisticercosis
(calcificaciones cerebrales)

• Frecuente en Francia ( area hiperendemica en mujeres

•jovenes
• Test para toxoplasmosis en gestantesç
•Tx: Espiramicina + clindamicina
44
 Test serologicos

• IgG (Dye Test, aglutinacion)

• IgM (ELISA, ISAGA)
• IgA (ELISA)
• IgE (ELISA)
• Differential agglutination (AC/HS)
• IgG avidity test

Remington, J.S. Toxoplasmosis. In Infectious Diseases of the fetus and

Newborn Infant 6th Edition. W.B. Saunders. Philadelphia.
Montoya JG, Rosso F. Clinics in Perinatology. 2005 Sep;32(3):705-726
45
 TOXOPLASMOSIS
Tratamiento de Gestantes

1. El uso de Pirimetamina esta contraindicada

2. Segura y efectivo
- Espiramicina x 4 semanas
o
- Clindamicina x 4 semanas

3. Ausencia de tratamiento cuando microcefalia,

calcificaciones cerebra l y retardo neurologico.

46
 Prenatal Treatment vs
Vertical Transmission of T. gondii
• The current policy for women with highly
suspected or confirmed acute toxoplasmosis
during the first or second trimesters is to receive
spiramycin until delivery, unless a positive
prenatal diagnosis is made, in which case
pyrimethamine/sulfadiazine should be instituted
until delivery. These studies provide no
convincing evidence that these recommendations
should be changed

Thulliez P. Int J Epidemiol 2001;30:1315-6

47
 Management of Acute Acquired Toxoplasma
Infection in the Pregnant Woman

• Diagnosis suspected or established in first or

early second trimester
–Espiramicina
• PCR amniotic fluid negative
– Spiramycin until delivery
• PCR amniotic fluid positive
– Pyrimethamine + sulfadiazine + folinic acid
• diagnosis suspected or established in second
late or late third trimester
• Pyrimethamine + sulfadiazine + folinic acid

48
 Diagnostico prenatal de
Toxoplasmosis congenito

Pcr de liquido amniotico

ecografia
49
 Prenatal Diagnosis of Congenital
Toxoplasmosis
– In a major reference laboratory in France, PCR in
amniotic fluid had

• SPECIFICITY: 100%
• PPV: 100%
• SENSITIVITY 64%
• NPV: 88%

Romand S, Wallon M, Franck J, Thulliez P, Peyron F, Dumon, H.

Obstet Gynecol 2001; 97: 296-300
50
• Medidas de Prevención y
Control
• L Consumir carne de vacuno, ovino, cerdo, aves, etc., bien cocidas.
• • Las mujeres embarazadas deben evitar el contacto con heces de gatos.
• •Lavarse las manos luego de manipular carnes crudas.
• •Ingerir verduras y frutas bien lavadas o peladas.

• Usar guantes para labores de jardinería.

• Alimentar a los gatos con carne o vísceras bien cocidas.

• Eliminar ratones y evitar que éstos sean consumidos por los gatos.

• •

51
Eliminar gatos techeros o vagabundos.

Evitar el ingreso de gatos a los lugares de almacenamiento de

alimento concentrado.

Habituar a los gatos a realizar sus defecaciones en lugares

adecuados (cajas de cartón con arena)

Eliminar cucarachas, moscas, etc.

Los Veterinarios y Técnicos que manipulan o limpian gatos o jaulas,

respectivamente deben usar guantes y ropa protectora.

Los Veterinarios cuando manipulen fetos abortados, membranas

fetales de ovinos, vacunos, alpacas, etc., deben usar guantes.

52
Distribución por arbovirosis

http://ais.paho.org/phip/viz/cha_cd_vectorborndiseases.asp
 Macaca mulatta

• Primer aislamiento 20 Abril 1947: sangre mono Rhesus 766

(centinela para monitorizar fiebre amarilla, febril).
• Segundo ailamiento 12 Junio 1948: de un mosquito (Aedes
africanus) aprox. A 300 mts del primer aislamiento (S.F. Kitchen)
• 6.1% (99 sueros) fueron positivos serológicamente (ocurre
infección en humanos).

Ref. Transaction of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene. Vol. 46.,
No. 5: 509-520, September, 1952.
RAPID RISK ASSESSMENT Microcephaly in Brazil potentially linked to the ZIKV epidemic – Nov 2015
 Zika en el Mundo
• Después de su primer reporte en
humanos, casos esporádicos en en Sud-
oeste asiático y África Sub-Shariana.
• Primer brote importante en las islas Yap,
• Aedes hensilii, aunque no se
implicado fue

PUDO Demostrar la presencia del virus en el mosquito.

• Polinesia Francesa (se estimó 29,000 casos, con
8,510 -29.3%- cuadro clínico).
• Entre 2013-2014, brotes en Nueva
Caledonia, Islas Cook, Isla Este.
RAPID RISK ASSESSMENT Microcephaly in Brazil potentially linked to the ZIKV epidemic – Nov 2015
60
Newborn with microcephaly, Zika, abnormal CT

The Lancet Infectious Diseases 2016;16:1356-1363,

N Engl J Med 2016;374:1552-1563
 Pregnancy Outcomes With Zika Virus
442 women, US Zika Pregnancy Registry

JAMA. 2017;317(1):59-68.
doi:10.1001/jama.2016.19006
 Pregnancy Outcomes With Zika Virus
442 women, US Zika Pregnancy Registry

Brazil: 1st trimester infect 0.88-13% microcephaly;

risk not increased for 2nd and 3rd trimester
JAMA. 2017;317(1):59-68; N Engl J Med. 2016 Jul 7;375(1):1-4.
Trastornos genéticos que causan
microcefalia:

•Síndrome de Cornelia de Lange

•Sindrome del maullido de gato
•Síndrome de Down
•Sindrome de Rubinstein-Taybi
•Sindrome de Seckel
•Síndrome Smith-Lemli-Opitz
•Trisomia 18
•Trisomía 21
Problemas que pueden originar
microcefalia:

•Fenilcetonuria (FC) materna no

controlada
•Intoxicación con metilmercurio
•Rubéola congénita
•Toxoplasmosis congénita
•Infección por CMV congénito
•Uso de fármacos durante el
embarazo, especialmente alcohol y
fenitoína
•Otros
 Caso del NEJM : microcefalia,
calcificaciones zika + tejido
cerebral PCR . Genoma completo
en cerebro fetal
 2016 _ NUEVO HALLAZGO
ARTROGRYPOSIS
• Congenital Zika syndrome with arthrogryposis:
retrospective case series study
• BRTITSIH MED. JOURNAL 2016;
354 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.i3899
(Published 09 August 2016) Cite this as: BMJ
2016;354:i3899
( A) La contractura en flexión de la
( rodilla ; ( B )
hiperextensión de la rodilla ( dislocación de la rodilla ) ; (
C ) pies zambos ; ( D ) deformidades en 2ª , 3ª , 4ª y
dedos ; ( E ) contracturas de las articulaciones de las
piernas y los brazos , sin la participación del tronco
 Micr Microcalcificacio
nes Cerebrales
ocef
alia

HALLA
ZGOS
CEREB
Qu
RALES ist
Va
scu es
litis
Síndrome congénito por el virus del
Zika
• Se detectó un patrón de otros defectos de nacimiento, denominado
síndrome congénito por el virus del Zika, que ocurre particularmente
en fetos y bebés infectados por el virus del Zika antes del
nacimiento.
• síndrome congénito por el virus del Zika presenta las
siguientes cinco características:
• Microcefalia grave con hundimiento parcal del cráneo
• Tejido cerebral disminuido con un patrón específico de daño
cerebral que incluye calcificaciones subcorticales
• Daño en la parte posterior del ojo que incluye degeneración
macular y cúmulos pigmentarios focales al nivel de la retina
• Contracturas congénitas como pie equinovaro o artrogriposis
• Hipertonía que restringe el movimiento del cuerpo
inmediatamente después del nacimiento
Desarrollo Disgenesia del
Cortical Cuerpo Calloso
Anormal

Ventricu Compromi
lomegal so del
ia Cerebelo
 INFECCION CONGENITA :
ZIKA
• Otras anormalidades, incluidas:
• atrofia y asimetría cerebral,
• estructuras cerebrales ausentes o malformaciones,
• hidrocefalia
• y trastornos de migración neuronal.
 Calcificacion Calcificaciones Calcificaciones
es Oculares Miocárdicas Placentarias

HALLA
ZGOS
EXTRA
CEREB
RALES Artr
ogri
posi
s
 Cuadros OCULARES ZIKA
CONGENITO
• Microftalmia,
• Subluxación de lente,
• Cataratas, Calcificaciones intraoculares,
• Atrofia del nervio óptico,
• hipoplasia y palidez del nervio óptico, palidez
macular, coriorretinitis macular y atrofia
coriorretiniana.
• Otras anormalidades incluyen cuero
cabelludo excesivo o redundante.
IMAGE: INVOLVEMENT OF THE RETINA CAN TAKE SEVERAL FORMS. WIDE-ANGLE
FUNDUS IMAGE (RETCAM) OF THE LEFT EYE OF A CHILD WITH CONGENITAL ZIKA
SYNDROME SHOWING LARGE CHORIORETINAL SCAR IN THE MACULAR..

PUBLIC RELEASE: 13-

SEP-2017
Infants with congenital
Zika virus syndrome
suffer serious visual
impairment
100% of Brazilian
infants with confirmed
and suspected Zika
included in two new
studies published in the
Journal of AAPOS were
born with vision
problems
 Diagnóstico zika

• RT- PCR SANGRE +++

• RT-PCR LIQUIDO AMNIOTICO, falta definir
los valores predictivos para infección fetal
• Test Anticuerpos alta reacción cruzada con
Dengue, Fiebre Amarilla
• Validando varios Test.
 Specimen for ZIKA PCR
• Comparative studies
• In first 20 days, number positive
• Serum 31/55 (56%)
• Urine 52/55 (95%)
• Urine more sensitive than serum for
ZIKA
• Urine may be preferred over serum

MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2016 May 13;65(18):475-8

Gourinat A-C, O’Connor O, Calvez E, Goarant C, Dupont-Rouzeyrol M. Detection of Zika
virus in urine. Emerg Infect Dis. enero de 2015;21(1):84-6.
 Transmision sexual
• Sexual transmission documented in some
cases, all from symptomatic males
• Zika en semen puede persisitir
hasta 62 dias
• Transmission to male or female partners
• Condums recommended
Nuevos estudios del NEJM
Puerto Rico

95
Orina:11 a 34días , semen 42 a
120 días

96
Prevalencia de desordenes congénitos
Metanalisis 25 estudios 4683

97
Calcificaciones

98
 Clinica ZIKA
• Fiebre, que puede ser no muy alta.
• - Ojos rojos sin secreción y sin
picazón.
• - Erupción cutánea con puntos blancos
o rojos.
• - Menos frecuente, dolor muscular y
articular.
 Symptoms of Zika
Traveler Micronesia Puerto Rico Brazil
Symptoms s (N=31) (N=146) (N=57)
(N=49)
Rash 96% 90% 94% 98%
Fever 82% 65% 79% 67%
Arthralgias 64% 65% 86% 58%
Conjunctivitis 53% 55% 82% 39%
Myalgias 41% 48% 82% 49%
Headache 41% 45% 79% 67%
Am J Med. 2016 May 31. pii: S0002-9343;
N Engl J Med 2009; 360: 2536–2543;
Paz-Baily N Engl J Med 2017 (in press);
Emerg Infect Dis 2015; 21:2274–2276
Clinical CHKV vs Dengue

ZIKA CHKV Dengue

Fever >39 C + +++ ++
Conjunctivitis +++ ++ +
Arthralgias ++ +++ +/-
Headache + ++ ++
Rash +++ ++ +
Myalgias + + ++
Hemorrhage +/- ++
http://emergency.cdc.gov/coca/pdfs/2016/01_26_16.pdf
Arzusa-Ortega L, Polo A, Pérez-Tatis G, López-García H, Parra E, Pardo-Herrera LC, Rico-Turca AM, Villamil-Gómez W, Rodríguez-Morales AJ. A
Fatal Case of Zika Virus Infection in Girl with Sickle Cell Disease from Colombia. Emerg Infect Dis 2016 Epub Ahead Jan 25; available online at:
http://wwwnc.cdc.gov/eid/article/22/5/15-1934_article (Indexed on Medline/Index Medicus).
CASOS DE MICROCEFALIA Y 38 MUERTES EN
BRASIL

• En Brasil determinaron que existe relación entre

el aumento de los casos de microcefalia y la
expansión de la epidemia de zika. Hasta el 2 de
enero el Boletín Epidemiológico de ese país
registró 3.174 casos de niños nacidos con
microcefalia mal formación de la cabeza y el
cerebro asociada con retraso mental cuyas
madres sufrieron el virus durante la gestación.
El despacho de Salud de Brasil investiga la muerte de 38
bebés con microcefalia que podría estar asociada al zika.
 Enfermedad de CaRRION Y
GESTACION
2019

CIRO MAGUIÑA, M.D.

Docente Principal UPCH
ExVicerrector de Investigación UPCH
Alexander von Humboldt Tropical Medicine Institute
Ex -DECANO NACIONAL DEL CMP
Especialista en Infectología - Medicina Tropical
Dermatología.
Bartonelosis
Humana
 New Bartonellas
1993 -2019

• Bartonella weiss, Bartonella washoensis

• Bartonella schoenbuchii,Bartonella birtlessi
• Bartonella bovis, Bartonella capreoli
• :Bartonella rochalimae (Cuzco 2007)
• Bartonella ancashensis ( Perú , 2013)
 Bacteremia, Fever, and
Splenomegaly Caused
by a Newly Recognized
Bartonella Species

JUNIO 2007
Marina E. Eremeeva, M.D., Ph.D., Helen L. Gerns, B.A., Shari L. Lydy, Ph.D.,
Jeanna S. Goo, B.S., Edward T. Ryan, M.D., Smitha S. Mathew, B.S.,
Mary Jane Ferraro, Ph.D., Judith M. Holden, M.P.H., William L. Nicholson, Ph.D.,
Gregory A. Dasch, Ph.D., and Jane E. Koehler, M.D.
Bartonella ancashensis 2015
.
Disease caused by Bartonella species
in humans 2019
• B. bacilliformis Carrion’ s disease (acute Oroya) and Peruvian
WART
• B. quintana BA, endocarditis, trench fever, chronic bacteremia
• B. henselae CSD, BA, peliosis hepatis, endocarditis,
bacteremia, neuroretinitis
• B. clarridgeaie CSD ( serology)
• B. elizabethae Endocarditis
• B. grahammi Neuroretinis
• B. vinsonii
• B. rochalimae Bacteremia
 CUTANEOUS
BARTONELLOSIS
Bacillary angiomatosis (B. henselae and B.
quintana)
 Bartonella henselae
• Cat scracth disease +++
• Bacillary angiomatosis
• Bacillary peliosis hepatis
• Bacteremia/Fever
• Endocarditis
• Necroinflammatory parenchymal nodules HIV
dementia(?)
• Neuroretinitis (CSD)
Bartonella henselae
Neuroretinitis CSD
• Patients usually have unilateral involvement, with
diminished visual acuity, often associated with an afferent
pupillary defect. (

• Retinal findings may include hemorrhages, cotton spots

and multiple discrete lesions in the deep retina.

• Some patients develop a starchy macular exudate

("macular star").

• Macular stars are due to a vascular leak from the head of the
optic nerve.
• Exudates are seen overlying the macula, and some are radiating
outward from the foveal area. This is referred to as a macular star.
The appearance is characteristic of cat scratch disease with ocular
involvement.
 FASE CRONICA
ERUPTIVA DE LA
ENFERMEDAD DE
CARRION
 Ciencia y Valores
al Servicio de la Salud

CMP ; CIENCIA, DOCENCIA Y DECENCIA

 Bartonelosis IN Perú 1945 – 2005*(SE08)
Incidence rate – historic curve

36.00

32.00

28.00

24.00 Año 2004:

Tasa x 100 000 hab.

Casos : 8,883 (A+V+P)

20.00
T.I. : 32 x 100,000hab.
16.00 T.M. : 0.18 x 100,000 hab.

12.00

8.00

4.00

0.00
1945
1947
1949
1951
1953
1955
1957
1959
1961
1963
1965
1967
1969
1971
1973
1975
1977
1979
1981
1983
1985
1987
1989
1991
1993
1995
1997
1999
2001
2003
2005
Fuente: Ministerio de Salud – ESN-Metaxenicas - DGSP Años
 San José de
Lourdes 1993 :
HIGH JUNGLE
(Jaén,
Cajamarca)
NEW FOCI
 TASA DE INCIDENCIA ENFERMEDAD DE CARRION POR
REGIONES NATURALES. PERU 1996-04

120

100
TASA x 100,000 hab.

80

60

40

20

0
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
AÑO

SIERRA SELVA COSTA

GRUPO DE TAREA PATOGENOS ESPECIALES

OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA
 Carrion´s Disease : Perú 2000 - 2009

8000
7231
7014
7000
CONFIRMADO
6000
PROBABLE
5000 DESCARTADO
N° de casos

3899
4000 3661
3507

2875 2972
3000 2632

2000
2000 16001639
1391
1057
867 860
1000 525
677 708 713 708 620 644
304
435 306
209 234 295
177
59
0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
años
Bartonellosis (Carrion`s disease):
Epidemiologia

• En Peru, la enfermedad es endémica

entre los 500-3,200 msm.
• Casos se han reportado en los valles
interandinos y selva alta desde 1993
• Se han reportado en 16 regiones:
Ancash Lima, Cajamarca, Cusco,
Amazonas, Piura .
Bartonellosis (Carrion's disease) in the modern era
2001.
Maguiña C, García PJ, Gotuzzo E, Cordero L, Spach D
Alexander von Humboldt Tropical Medical Institute, Cayetano
Heredia University of Peru, Lima, Peru.

Bartonellosis remains a major problem in Peru, but many contemporary aspects of this disease
have not been adequately described. We examined the cases of 145 symptomatic patients in
Lima, Peru, in whom bartonellosis was diagnosed from 1969 through 1992, including 68 patients
in the acute (hematic) phase and 77 patients in the eruptive (verruga) phase. In modern Peru,
symptomatic patients who have acute-phase bartonellosis typically present with a febrile illness
and systemic symptoms caused by profound anemia; most patients respond successfully to
treatment with chloramphenicol. Patients who have eruptive-phase bartonellosis most often
present with cutaneous verrugas but may have less specific symptoms, such as fever and
arthralgias; diagnosis can be confirmed in such patients by Western immunoblotting, and most
patients appear to respond to treatment with rifampin.
PMID: 11512081 [PubMed - indexed for MEDLINE]
 ENFERMEDAD DE CARRIÓN
Fase aguda: complicaciones
• Disminución de la immunidad celular
• Complicaciones infecciosas (30%)
• Salmonellas tíficas y no tíficas
• Sepsis Bacteriana
• Reactivación Toxoplasmosis8, TBC
• ITU, Malaria
• Infeccion por Pneumocystis jiroveci
• Histoplasmosis9
8. Maguiña C, Gotuzzo E, Alvarez H, Carcelen A, Irrivaren J, Soto J, Cok Jaime. Toxoplasmosis en Bartonellosis
humana. Revista Médica Herediana 1998; 9(1): 14-20.
9. Maguiña C, Acosra R, Indacochea S, Bustamante B, Salinas C, Cok J, Varela L, Lopez M, Samalvides F, MacRae J.
Histoplasmosis diseminada y Bartonellosis humana, reporte de un caso. Revista Médica Herediana; 81-84
 Superinfecciones
• Salmonellas
• Sepsis
• Toxoplasmosis
• Neumocystosis
• Reactivacion TBC
• Tifus
• Leptospirosis
• Malaria
• etc
 Superinfections associated with Human Bartonellosis
(Acute Carrion’s Disease) among Inpatients in the
Northern Forest of Peru
Pachas PE, Aranda M, Troyes L, Matos Arias J, Padilla C, Ventura G, Canelo A, Huatuco
G, Chancafe JA, Suarez-Ognio L.

• From 115 subjects enrolled, 75 were confirmed

cases. The median age was 9 years old (3months-
62 years), and 61% were male. The main
superinfections associated were:
leptospirosis 54% (29/53),
toxoplasmosis 8.3% (4/48), Chagas disease
1,7% (1/60), P. vivax 1.3% (1/75) and P. falciparum
malaria 1.3%(1/75).
• Abstracts ASTMH 56th Annual Meeting
Philadelphia Marriott Downtown, Philadelphia,
Pennsylvania USA, November 4-8, 2007.
 Cardiovascular Findings
Complications
• Heart failure 62.5%
• Effusive pericarditis 56.5%(#)
• Acute pulmonary edema 40%
• Cardiac Tamponade 17.5%
• Cardiovascular shock 15%
• Myocarditis 2.5%
• Endocarditis ( 2004, first case)

• (#) Ordaya, Maguiña , 2008

Acta Medica
Peruana: constrictive subacute
Pericarditis
Derrame pericárdico en fase aguda de Bartonellosis. (Dr. Ciro Maguiña)
ENFERMEDAD DE CARRIÓN
Complicaciones hepáticas

• Hepatitis reactiva
• Colestasis
• Necrosis hepatocelular
• Mixta
Glóbulos rojos parasitados con formas bacilares de Bartonella bacilliformis.
 ENFERMEDAD DE CARRIÓN
Signos y síntomas neurológicos*
• Desorientación, somnolencia 25%
• Convulsiones 6%
• Signos meníngeos 6%
• Coma 4%
• HTE incrementada 3%
• Tremor 3%
• Hemiparesia 3%

*Maguiña (1993)
 ENFERMEDAD DE CARRIÓN
Complicaciones hematológicas

•Anemia severa con

reticulocitosis y normoblastos,
médula ósea con hiperplasia
reactiva.
• Leucocitosis con DI y sindrome
leucemoide, rara leucopenia
• Trombocitopenia rara
• Test de Coombs (-)
• Pruebas de coagulación normal
ENFERMEDAD DE CARRIÓN
Fase aguda: complicaciones

• Edema, anasarca
• Convulsiones, delirio, coma
• Miocarditis, Pericarditis, Endocarditis
• CID
• Falla multiorgánica
• Distress Respiratorio
 ENFERMEDAD DE CARRIÓN
DIAGNÓSTICO: Fase aguda o
Fiebre de la Oroya

• Frotis con tinciones de Giemsa y Wright : formas

bacilares, cocobacilares y cocoides ( 30 a
70%) .
• Cultivo (25°C) medios especiales: Agar
Columbia, Ruiz Castañeda
• ELISA, IFI +++
• Western blot ++
• PCR + aguda
• Algunos pacientes tienen frotis negativo
 ENFERMEDAD DE CARRIÓN
Gestación

• Las gestantes tienen disminuida la

immunidad celular durante el segundo y
tercer trimestre y puerperio.
• Mayores complicaciones
• Anemia > morbilidad
• Gestantes en zonas endémicas no tienen
control prenatal
 ENFERMEDAD DE CARRIÓN
Gestación
En 1858, Tomas Salazar fue le primero en comunicar
una madre atacada de verrugas:

“ El principio que determina la enfermedad no respeta edad,

sexo ni raza, acomete una sola vez en la vida y se transmite
por herencia, como lo prueba una observacion del Dr. Ríos en
que la madre atacada de verrugas despues de dar a luz un
niño en el que aparecio pocos dias despues de su nacimiento
dicha afección e igualmente murió”.

Citado por Carlos F. Krumdieck en La Enfermedad de Carrion o Verruga Peruana en el Niño,

Anales de la Facultad de Medicina, Tomo XXXII, No.4, cuarto trimestre de 1949.
 ENFERMEDAD DE CARRIÓN
Gestación

En 1919, Krumdieck reporto una gestante 6 meses

con fase eruptiva, cuyo hijo nació sano.

Krumdieck CF. La Enfermedad de Carrion o Verruga Peruana en el Niño. Anales de la Facultad de

Medicina 1949; 32 (4): 227-306.
 ENFERMEDAD DE CARRIÓN
Gestación
•Estudios diversos con diferentes
metodologías: no controlados,
prospectivos.
• Algunos con tasas bajas de
aborto (estudio de obstetriz en
Caraz 1992) y poca complicación
materna fetal.
• En epidemias alta mortalidad:
Cuzco, Jaén (2002).
 ENFERMEDAD DE CARRIÓN
Gestación
Pacientes gestantes con Fiebre de la Oroya
no fallecidos: Dr Maguiña (1993)

• Aborto + Fiebre Tifoidea

• Obito fetal +ITU ( gestante 37
semanas)
• Somnolencia + Hepatitis B
(postransfusional) recien nacido
normal.
• Obito Fetal
 ENFERMEDAD DE CARRIÓN
Gestación
Complicaciones: Dr. Maguiña (2001)

• Transmisión transplacentaria (Dra.

Takano) y connatal
• Muerte materna ( 2/10): fallecen
por sepsis, derrame pericardico y
falla multiorgánica (dos en fase
aguda)
• 6 eruptivos ninguno se complico.
 ENFERMEDAD DE CARRIÓN
Cloranfenicol y gestacion

• El cloranfenicol es un antibiotico de
bajo peso molecular y atraviesa bien
la barrera transplacentaria
• La ampicilina sólo se liga a proteinas
en un 22%, tiene un buen pasaje al
feto.
 ENFERMEDAD DE CARRIÓN
Gestacion y tratamiento
Terapia para fase aguda
• El cloranfenicol es seguro (+++) en
cualquier trimestre del embarazo.
• Penicilina, amoxicilina, cefalosporinas.
• Quinolonas: NO categoria C (sólo usar
en casos de emergencia)
• Nuevos estudios con fluoroquinolonas en
gestantes: no aborto ni daño fetal (2000)
 ENFERMEDAD DE CARRIÓN
Gestacion y tratamiento
Terapia para fase crónica:
OCHO CASOS
Pacientes tratadas en segundo y tercer
trimestre en el Hospital Nacional
Cayetano Heredia tratados con RFP
10mg/Kg/d x 14 dias, sin ningún
problema y ningún caso de transmisión
en recién nacido
 ENFERMEDAD DE CARRIÓN
Complicaciones ginecoobstétricas10,11
• Aborto
• Obito fetal
• Parto prematuro
• Muerte materna
• Transmisión transplacentaria y
connatal

10. Walker DH, Guerra H, Maguiña C. Bartonelloses. In: Guerrant R, Walker D, Weller P. Tropical Infectious
Diseases: Principles, Pathogens and Practice, 1st.Ed. Phil. Churchill Livingstone, 1999: 494-497.
11. Maguiña C. Bartonellosis humana en el Perú – Estudio de 145 casos de Bartonellosis en el Hospital
Nacional Cayetano Heredia. Tesis Doctoral, UPCH, 1993.