psicossomática

Psicossomática: aproximação a um conceito

Lipowski (1977) divide a Psicossomática em 3 áreas

1. Estudo das relações entre os factores
psicológicos, biológicos e sociais
2. Perspectiva holística na prática clínica
3. “liaison psychiatry”
Heinroth (1818) criou o termo Psicossomática
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Psicossomática: aproximação a um conceito
Modelo bio-psicossocial

PESSOA VULNERÁVEL PESSOA DOENTE

Hereditariedade H.T.A.
Constituição Cólon espástico
Traumatismo Úlcera péptica
Desenvolvimento A. R.
MECANISMOS MEDIADORES
Vias límbicas
Sistema músculo-esquelético
Sistema endócrino-imune
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Mecanismos de somatização
– Hipocondria
– Conversão
– Perturbações funcionais
– Doença psicossomática
– Equivalentes afectivos / depressão mascarada
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• Hipocondría – medo ou crença de ter

doença grave
– Polarização da atenção e do afecto ansioso
numa zona do corpo
– Pode chegar a convicção hipocondríaca
delirante (dismorfobia)
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Principais características dos hipocondríacos
• Julgam ter todas as doenças e mais alguma
• Esgotam a paciência da família, colegas e amigos, com as suas
infindáveis descrições de doenças
• Resistem à demonstração lógica da inexistência de patologia
• Devoram enciclopédias de saúde sofrendo depois de várias
doenças aí descritas
• Angustiam-se com uma mera gripe e à saída da consulta pensam
imediatamente em recorrer a outro médico
• Quando a hipótese de doença surge – efeito “bola de neve” –
surgem progressivamente os sintomas que leram no livro ou na
bula do medicamento.
• Idas frequentes ao S.U. Não servem para os sossegar –
rapidamente descobrem outra doença com que se preocupar.
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Hipocondria:

• Incapacitante e persistente (duração superior a seis meses)

• Preocupação excessiva com a doença e própria saúde
• Medo ou crença de ter uma doença grave
• Interpretação irrealista de sintomas e sensações físicas
“autoauscultação”
• Discurso monotemático sobre doenças
• Reivindicação permanente de inúmeros exames subsidiários
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Hipocondria: (cont.)

• Tendência à auto-medicação e iatrogenia

• Principais queixas referidas (dor denominador comum)
– Aparelho digestivo e aparelho cardiovascular
– Sistema nervoso central e sistema músculo-esquelético
• Não exclui a existência de doença física real
• Ao contrário das perturbações factícias e da simulação
experimentam os factos e os sintomas que relatam
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HIPOCONDRIA
A única doença que os hipocondríacos juram não ter
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Hipocondría – sintomas e causas
A consultar antes de encomendar o caixão

• O problema das doenças é que, pelo menos aos olhos

de um leigo, as mais simples e as mais graves têm os
mesmos sintomas, no entanto;

dor de cabeça  hipocondríaco  tumor cerebral (

R)
dor de cabeça  pessoa saudável  enxaqueca (F)
Cont.
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Hipocondría – sintomas e causas (cont.)
A consultar antes de encomendar o caixão
(Publ. na AG Espanhola, 1998)
Dores de estômago:
R. Aneurisma abdominal, cancro
F. Gases, inflamação do estômago causada por stress ou
alimentação
Dores no peito:
R. Enfarte
F. Gases que apertam o coração, distensão muscular por ter
levantado pesos
Dificuldades em respirar:
R. Asma, doença pulmonar, anemia
F. Ansiedade, tabaco, alergia
Manchas misteriosas:
R. sida, sífilis
F. dermatite, reacção alérgia a um novo after-shave
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Hipocondría – sintomas e causas
A consultar antes de encomendar o caixão
(Publ. na AG Espanhola, 1998)
Frio persistente:
R. Pneumonia, cancro
F. tabaco, falta de exercício
Gengivas que sangram:
R. sida, hemofilia
F. pouco uso do fio dental
Fadiga:
R. cancro, depressão
F. má alimentação, abuso de bebidas alcoólicas
Diarreias:
R. Cancro do cólon
F. stress, comida demasiado pesada, intoxicação alimentar
Visão distorcida:
R. Tumor
F. necessidade de óculos
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Características clínicas diferenciais das perturbações
cardiovasculares orgânicas funcionais
Perturbações funcionais Perturbações orgânicas
Exame objectivo Negativo Presença de sinais
(Sinais de específicos
descompensação)
Exames instrumentais Negativos Sinais de isquémia ou
(EEG, etc.) de lesão do miocárdio
Exmes laboratoriais Negativos Positivos em relação à
isquémia ou lesão do
miocárdio
Pertub. Psicopatológicas Geralmente precedem Geralmente são poste-
(ansiedade, pânico, o episódio e são riores ao episódio e
depressão) mais graves menos graves
Características das Geralmente inespecíficas Geralmente específicas
Perturbações somáticas quanto à focalização e
duração
Variabilidade dos Elevada e dependente do Reduzida e dependente
Sintomas estado emocional das condições cardiovas-
concomitante culares objectivas
Resp. aos ansiolíticos Geralmente boa Geralmente moderada
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Perturbações funcionais

• Expressão somática directa da manifestação da

ansiedade (excitação neurovegetativa ou inibição)
e, por vezes do humor depressivo.
• Prolongamento patológico de reacções fisiológicas
• Reversibilidade dos sintomas
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Doença psicossomática

• Modificação repetida de uma função ao longo do

tempo; acompanha-se de uma alteração anátomo-
clínica ou biológica.

 do funcional ao orgânico
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Ansiedade e somatização
Mecanismos psicofisiológicos implicados na
etiopatologia da doença reumática

Stress - tensão muscular

- anóxia
- dificuldade na eliminação dos produtos
do catabolismos através dos vasos que
circulam e rodeiam o músculo
Dor
- desregula a expressividade dos opiáceos
endógenos
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Situações stressantes

Valorização cognitiva

Reacções emocionais (ansiedade)

Modificações psicofisiológicas

Perturbações psicossomáticas
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Conversão
• Perda ou alteração de funções – área sensorial ou motora
(voluntária)
• Os sintomas são o resultado de conflitos inconscientes
(simbolismo)
• O local e natureza dos sintomas podem variar de episódio
para episódio
• Os sintomas desenvolvem-se frequentemente numa
condição de stress e aparecem subitamente
• Pode estar presente a “belle indiférence”
• Personalidades frequentemente dependentes e histriónicas.
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Equivalentes afectivos (F. Fonseca, 1963)
Equivalentes depressivos / Depresão mascarada
(Kielholz, 1973)

• Manifestações somáticas de aparecimento cíclico,

geralmente resistentes às terapêuticas sintomáticas, com
frequente remissão espontânea e frequentemente
associadas a alterações endógenas do humor.
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Equivalentes afectivos de expressão somática. Conceito
estrutural – estrutura ciclotímica

A ritmicidade somática do humor predomina sobre a ritmicidade

psíquica (F. Fonseca, 1963)
1. Crises reumatóides, nevrálgicas e de lumbago, de
aparecimento periódico, cuja incidência no grupo (pais e
irmãos) era de 55%
2. Crises de úlcera péptica ou de queixas digestivas intensas e
recidivantes em 3,5%
3. Crises asmatiformes periódicas, com uma incidência de 3%
4. Crises de eczema, eritmoa, psoríase, neurodermites e
dermatoses de tipo recorrente, em 3%
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Influência da personalidade

• Perfis da personalidade em psicossomática

• Haverá uma personalidade específica para cada expressão
somática? (F. Alexandre)
• Características da personalidade do doente com patologia
crónica
• A personalidade alexitímica
 psicossomática
Aspectos cognitivo-comportamental da
ALEXITIMIA
• Conformismo social
• Dificuldade em identificar e descrever sentimentos
• Dificuldade em distinguir entre sentimentos e as sensações
corporais provocadas pelas emoções
• Uma capacidade imaginativa restrita, demonstrada por
pobreza de fantasias e poucos sonhos
• Estilo cognitivo externamente dirigido, com descrições
detalhadas de eventos, concreto
Taylor, 1985
 psicossomática
Alexitímicos
• Afecto inapropriado
• Acções impulsivas e predominantes no “modus vivendi”
• Pobreza de relacionamento interpessoal com predomínio
de dependência e tendência de isolamento
• Personalidade com alterações (narcísicas, passivo-
agressivas, psicopáticas, etc.)
• Posturas rígidas
• Contratransferência negativa, com tédio no relacionamento
terapêutico
• Sem relação com estrutura social, educacional, económica
ou cultural
Sifnios, 1977
 Perturbações da somatização

Epidemiologia
• A prevalência e incidência da perturbação de somatização não são
claramente conhecidas
• Escobar et al. revelaram valores de 22% para a somatização global
(que deve ser distinguida da perturbação de somatização enquanto
somatização específica)
• De acordo com Kaplan a prevalência desta perturbação na população
geral, estima-se situada entre 0,1% e 0,2%, embora certos grupos de
investigadores calculem que pode actualmente situar-se perto dos
0,5%.
• Cerca de 60 a 80% dos indivíduos fisicamente saudáveis
experimentam sintomas somáticos durante pelo menos uma semana ao
longo da vida
 Perturbações da somatização

Epidemiologia

• Na CID-10, as perturbações de somatização são

caracterizadas pela apresentação de sintomas físicos
múltiplos, recorrentes e frequentemente mutáveis, com um
recurso excessivo aos cuidados médicos, tanto gerais como
especializados, durante os quais estudos e terapêuticas
instituídas se revelam ineficazes.
 Perturbações da somatização

Unidades de Psiquiatria em Hospitais Gerais

(UPHG)
• O início das Unidades de Psiquiatria em Hospitais Gerais,
com planeamento terapêutico, integração à medicina geral,
internamentos breves com rápido regresso à comunidade de
origem, serviços de psiquiatria de Ligação e de emergência,
deu-se em 1902 no Albany Medical Center, em Nova
Iorque.

• Outras Unidades Psiquiátricas foram surgindo muito

esparsamente ao longo das décadas de 20 e 30 (Detre e
Kuffer, 1975)
 Perturbações da somatização

Vantagens das UPHGs

• Diminuição do estigma da doença mental: o doente mental
no hospital geral passaria a ser visto como um doente
semelhante aos outros.
• Proximidade e acesso: os hospitais gerais normalmente
estão mais próximos e acessíveis às populações gerais.
Essa maior proximidade favorece a regionalização e a
continuidade da assistência.
• Maior intercâmbio interdisciplinar com outras
especialidades médicas, favorecendo a assistência, a
pesquisa e a formação de profissionais de saúde.

Neuri Botega In: Prática psiquiátrica no hospital geral, 2002

 Perturbações da somatização

Desvantagens das UPHGs

• Limitação e inadequação do espaço físico: a maioria dos
hospitais gerais não tem pátios para exposição solar, áreas
verdes, hortas, áreas para desporto, salão de festas, etc.
• Em muitas UPHGs, devido a uma excessiva adesão ao
modelo médico, o tratamento é centrado em terapêuticas
somáticas – farmacoterapia, electroconvulsivoterapia.
• Os internamentos em hospitais gerais costumam ser
breves. Altas precoces, sem acolhimento adequado dos
pacientes em serviços de ambulatório, implicam maior
número de reinternamentos e dificuldades em relação à
reabilitação.
Neuri Botega In: Prática psiquiátrica no hospital geral, 2002
 Perturbações da somatização

Psiquiatria de Ligação (Interconsulta)

• No início do séc. XX as descobertas de Freud, Pavlov e
Cannon conduziram ao regresso de uma abordagem
psicológica na prática e na pesquisa médica. Desvendando
o sentido inconsciente dos sintomas, ou medindo a
importância das emoções no funcionamento corporal, viu-
se o desenvolvimento de um modelo psicológico e
neurofisiológico de unidade do homem. O termo
“psicossomático” foi criado por Heinroth, em 1918, para
referir-se às influências da mente no corpo e consagrou-se.
(Wittkover, 1977)
 Perturbações da somatização
Psiquiatria de Ligação (Interconsulta)
• Franz Alexander elaborou a teoria da especificidade dos
conflitos, postulando que certos transtornos orgânicos
seriam a resposta a determinadas situações conflitivas.
Francis Dunbar trouxe a teoria dos perfis psicossomáticos,
destacando o papel da personalidade. Popularizou-se a
expressão “doença psicossomática” – hoje de conceito
superado – que englobava classicamente a úlcera péptica, a
asma brônquica, a hipertensão arterial e a enxaqueca, entre
outras afecções nitidamente associadas a factores
emocionais (Wottkover, 1977).
 Perturbações da somatização

Psiquiatria de Ligação (Interconsulta)

• A American Psychiatric Association, em 1992, reconheceu

a psiquiatria de Ligação como uma subespecialidade e
solicitou à American Board of Psychiatry and Neurology a
criação do Certificate of Added Qualification for
Consultation-Liaison Psychiatry
 Psiquiatria de Ligação
Dificuldades no reconhecimento e diagnóstico de transtornos
mentais em Medicina
• Pacientes queixam-se do corpo, não relatam problemas “psicológicos”.
• As “pistas” fornecidas pelo paciente a respeito do seu estado emocional
não são captadas pelo médico.
• O médico aceita a negação do paciente em relação aos seus problemas.
• Falta de treino profissional adequado em saúde mental.
• Falta de tempo e de privacidade, em alguns ambientes, para conversar.
• Os médicos detêm a investigação ao encontrarem uma causa física.
• Os sintomas considerados como “compreensivos, benignos ou fazendo parte”
do quadro clínico.
• O médico reconhece um problema, mas não faz o diagnóstico psiquiátrico
correspondente.
• O médico só faz o diagnóstico psiquiátrico quando se sente seguro no manejo
do caso.
• O problema é reconhecido e diagnosticado, mas não se faz o registo no
processo clínico.
Neuri Botega In: Prática psiquiátrica no hospital geral, 2002
 Psicossomática
Interconsulta psiquiátrica: adapt. Do modelo proposto por Goldberg e
Huxley (1980) ao hospital geral – caso brasileiro
Observação Frequência por Filtros
1000 internamentos
Morbilidade psiquiátrica
em doentes internados 300-450 I
no hospital geral Detecção de uma
perturbação mental
Morbilidade psiquiátrica
reconhecida pelo 100-250
médico assistente II
Encaminhamento
Doentes encaminhados para o psiquiatra
para interconsulta 20
psiquiátrica
III
Doentes transferidos Transferência para a
para a enfermaria de 1 enfermaria de psiquiatria
psiquiatria
Neuri Botega, In: Prática psiquiátrica no hospital geral, 2002
 Psicossomática
O fenómeno da somatização

• O termo “somatização” refere-se à apresentação de queixas

somáticas decorrentes de causas psicológicas mas que são
atribuídas pelo doente a uma causa orgânica.
Somatizadores, portanto, seriam aqueles doentes que têm
uma tendência para vivenciar e comunicar dificuldades
pessoais na forma de desconforto somático, com queixas
várias, para as quais não se encontra um substrato orgânico