Cáncer de mama

Jorge De La Cruz Mio

Médico Oncólogo – HRL
CMP 54483 – RNE 29869
Cáncer de mama
Epidemiología
 1º lugar de neoplasias en mujeres
 11.34% de todos los casos de cáncer en mujeres
 40-59 años de edad
 El riesgo relativo aumenta con la edad
Factores de riesgo
 Menarca temprana
 Menopausia tardía
 Ciclos menstruales de corta duración
 Nuliparidad
 Edad tardía de la 1ª gestación
 No haber lactado
 Dieta hipercalórica a base de grasas saturadas
 Obesidad
 Anticonceptivos orales
 Terapia hormonal sustitutiva
 Mutaciones en BRCA-1 y 2, P53
Factor de riesgo Riesgo (RR)
Riesgo relativo
Factores de riesgo Riesgo (RR)
HISTORIA FAMILIAR
TERAPIA DE RESTITUCIÓN 1.1-1.4
Familiar de primer grado
HORMONAL
Premenopáusica al diagnóstico 3.0
FACTORES REPRODUCTIVOS
Enfermedad bilateral 5.0
Menarca antes de los 16 años 1.2
Premenopáusica y enfermedad 9.0
bilateral Menopausia después de los 50 años 1.5
Familiar de segundo grado Nuliparidad 2.0
Premenopáusica al diagnóstico 1.2 Lactancia 4.3% disminución
del riesgo
Posmenopáusica al diagnóstico No incrementa el riesgo
ENFERMEDAD BENIGNA DE
MUTACIONES GERMINALES
LA MAMA
BRCA-1/BRCA-2 60-80%
Enfermedad fibroquística No incrementa el riesgo
P53 30-40%
Hiperplasia ductal 1.3
CHEK-2 2.2
Hiperplasia ductal atípica 4.3
ALCOHOL
Hiperplasia ductal atípica e historia 11.0
3-9 bebidas por semana 1.3
familiar
›10 bebidas por semana 1.6
RADIACIÓN DE LA MAMA
ANTICONCEPTIVOS ORALES
Radiación a la mama contralateral No incrementa el riesgo
Usuarias actuales 1.2
Radiación de manto (Enf. de 39.0
1-4 años, después suspensión 1.16 Hodgkin)
5-9 años, después suspensión 1.07 Sobrevivientes a bomba atómica 11.0
›10 años, después suspensión 1.0
 Anatomía patológica
Clasificación histológica del cáncer de mama (OMS)
Carcinoma ductal in situ
Carcinoma lobulillar in situ
Carcinoma ductal invasivo (85% de los casos)
Carcinoma lobulillar invasivo (5-10% de los casos)
Carcinoma mucinoso
Carcinoma medular
Carcinoma papilar
Carcinoma tubular
Carcinoma adenoideo-quístico
Carcinoma secretor (juvenil)
Carcinoma apocrino
Carcinoma metaplásico
Carcinoma inflamatorio
Enfermedad de Paget del pezón
 TUMORES INVASIVOS
Ductal infiltrante o canalicular invasor
Es el más frecuente (70-80%) .
En la mx se observa masa mal delimitada con
microcalcificaciones agrupadas y desestructuración
del parénquima.
Tipos histológicos especiales de buen pronóstico:
tubular, mucinoso, papilar y medular.

Lobulillar (10%)
Se denomina carcinoma mínimo de mama a todos
los carcinomas in situ y los invasores menores de 1
cm de diámetro (actualmente en desuso).
Cuadro clínico
 Subclínico
 Tumor palpable indoloro
 Adenopatías metastásicas palpables (30%)
 Cambios cutáneos: retracción, celulitis o
ulceración.
 Vías de diseminación
 Enfermedad sistémica:
1. Diseminación intramamaria.
2. Diseminación linfática: la vía más frecuente. Se
afectan los ganglios axilares homolaterales
(tumor en cuadrante SE) y los ganglios de la
mamaria interna.
3. Diseminación hemática: las metástasis más
frecuentes son las pulmonares, óseas, hepáticas,
etc.
Diagnóstico

•Exploración física
•Mamografía
•Ecografía
•RMN
•Biopsia
Exploración física
 Método diagnóstico más usado, poco sensible
 En decúbito y ortostatismo
Mamografía
Oblicua
mediolateral

Cráneocaudal
Mamografía
 Método diagnóstico de elección
 Sensibilidad de 100% en mamas grasas
 Sensibilidad de 45% en mamas densas
Son signos de malignidad:
Nódulo denso, espiculado, irregular con retracción o
edema de la piel.
Microcalcificaciones agrupadas, finas e irregulares, en
número superior a 6 y no diseminadas. Es el signo que
más precozmente aparece en la mamografía.
Desestructuración del tejido mamario con pérdida de su
arquitectura.
Se debe realizar la primera mamografía entre los 35-40
años, a partir de los 40 años una exploración clínica anual
y una mamografía cada 1 ó 2 años y con más de 50 años
el estudio clínico y mamográfico debe ser anual.
Signos mastográficos del cáncer de mama
Signos mastográficos de cáncer de mama
BIRADS Breast Imaging Report and Database System
Ecografía
 Diferencia entre masas sólidas o quísticas
 Caracteriza lesiones benignas y malignas
 Guía para procedimientos intervencionistas
Biopsia
•Opciones para la
evaluación histológica:

BAG guiada con ecografía

BAG guiado con una

mamógrafo estereotáxico

Biopsia con escisión guiada

con un arpón localizador
 Evaluación y estadificación actual
TUMOR PRIMARIO (T)
Tx Tumor primario no puede ser evaluado GANGLIOS REGIONALES (N)
T0 Sin evidencia de tumor primario Nx Los ganglios no pueden ser evaluados
Tis Carcinoma in situ N0 Sin metástasis en ganglios regionales
Tis Carcinoma ductal in situ N1 Metástasis móviles a ganglios auxiliares ipsolaterales
(CDIS)
N2 Metástasis a ganglios axilares ipsolaterales fijas o en
Tis Carcinoma lobulillar in situ conglomerado.
(CLIS) Metástasis en cadena mamaria interna clínicamente
Tis Enfermedad de Paget del pezón sin tumor aparente con ausencia de metástasis axilares
(Paget) ipsolaterales

T1 Tumor de 2 cm o menos en sus dimensiones mayores N2a Metástasis axilares fijas entre ellas o a otras estructuras
o conglomerados
T1mic Microinvasión de 0.1 cm o menos en sus dimensiones
mayores N2b Metástasis clínicamente aparentes a la cadena mamaria
interna en ausencia de metástasis axilares
T1a Tumor > 0.1 cm y < 0.5 cm en sus dimensiones mayores
N3 Metástasis a ganglios infraclaviculares ipsolaterales
T1b Tumor > 0.5 cm y < 1 cm en sus dimensiones mayores con o sin compromiso axilar o metástasis a cadena
T1c Tumor > 1 cm y < 2 cm en sus dimensiones mayores mamaria interna en presencia de metástasis axilares
clínicamente evidentes o metástasis a ganglios
T2 Tumor > 2 cm y < 5 cm en sus dimensiones mayores supraclaviculares ipsolaterales con o sin afección axilar
o de la cadena mamaria interna
T3 Tumor > 5 cm en sus dimensiones mayores
N3a Metástasis a ganglios infraclaviculares ipsolaterales
T4 Tumor de cualquier tamaño con extensión directa a la
pared torácica o la piel N3b Metástasis a ganglios de la cadena mamaria interna y
T4a Extensión a pared torácica, no incluye músculo pectoral axilares

T4b Edema (incluye piel de naranja) o ulceración de la piel N3c Metástasis a ganglios supraclaviculares ipsolaterales
de la mama o lesiones satélites confinadas a la misma
mama
T4c T4a y T4b
T4d Carcinoma inflamatorio
 Continuación…..

pNx

pN0
Los ganglios regionales no pueden ser evaluados

No hay evidencia histológica de metastasis si se hace búsqueda intencionada de células

Evaluación y
pN0 (i-)

pN0 (i+)
aisladas
Sin evidencia histológica de metastasis, inmunohistoquimica negativa

Sin evidencia histológica de metástasis, inmunohistoquimica positiva > 0.2 mm

estadificación
pN0 (mol-)

pN0 (mol+)
Sin evidencia histologica de metástasis, hallazgos moleculares negativos (RT-PCR)

Sin evidencia histológica de metástasis, hallazgos moleculares positivos (RT-PCR)

actual
pN1 Metástasis de 1-3 ganglios axilares o en la cadena mamaria interna detectada por ganglio
centinela, pero sin apariencia clínica
METÁSTASIS A DISTANCIA (M)
pN1mi Micrometástasis (> 0.2 mm pero <2mm)
Mx No pueden ser evaluadas
pN1a Metástasis de 1-3 ganglios axilares
M0 No hay metástasis a distancia
pN1b Metástasis de cadena mamria interna sin evidencia microscópica de enfermedad,
detectada por ganglio centinela, clínicamente inaparente M1 Metástasis a distancia
pN1c Metástasis de 1-3 ganglios axilares con enfermedad micróscopica detectada en ganglios de
la cadena mamaria interna, clínicamente inaparente
pN2 Metástasis de 4-9 ganglios axilares o en ganglios clínicamente aparentes de la cadena
mamaria interna en ausencia de metástasis axilares
pN2a Metástasis de 4-9 ganglios axilares (al menos uno >20 mm)

pN2b Metástasis en ganglios clínicamente aparentes de la cadena mamaria interna, en ausencia

de metástasis axilares
pN3 Metástasis en 10 o más ganglios axilares o en ganglios infraclaviculares o en ganglios de la
cadena mamaria interna clínicamente aparentes en presencia de 1 o más ganglios axilares
positivos o en más de 5 ganglios axilares con metástasis microscópicamente negativas de
la mamaria interna o metástasis en ganglios supraclaviculares ipsolaterales
pN3a Metástasis en 10 o más ganglios axilares o metástasis en ganglios infraclaviculares

pN3b Metástasis clínicamente aparentes en la cadena mamria interna en presencia de 1 o más

ganglios axilares positivos o más de 3 ganglios axilares y ganglios en la mamaria interna
con enfermedad microscópica detectada por ganglio centinela, clínicamente inaparente
pN3c Metástasis en ganglios supraclaviculares ipsolaterales
 ESTADIO T N M Tasa de supervivencia a 5 años
0 Is 0 0
I 1 0 0 83%
IIa 0 1 0 74%
1 1 0
2 0 0
IIb 2 1 0
3 0 0
IIIa 0 2 0 57%
Agrupación 1 2 0

de estadios 2 2 0
3 1 0
3 2 0
IIIb 4 0 0
4 1 0
4 2 0
IIIc Cualquier 3 0

IV Cualquier Cualquier 1 27%

Factores pronósticos y
predictivos
 Influencia de varios indicadores
pronósticos en el cáncer de mama

Buen pronóstico Mal pronóstico

Tamaño < 1 cm. > 5 cm.

Extensión local Ausente Presente

Grado Bajo Alto

Receptores ER+, PR+ ER- , PR-
hormonales

Ganglios axilares Tumor - Tumor +

Ganglios linfáticos axilares
 Principal factor de riesgo en enfermedad
sistémica ulterior.

 Estadificación imprecisa
 Disección de ganglios linfáticos axilares
 Tamaño del Tumor
 Principal pronóstico secundario

 Determina el riesgo de recurrencia y beneficio

del tratamiento.

 El tamaño del tumor afecta al compromiso de los

ganglios linfáticos axilares
Conforme aumenta el tamaño, aumenta la
probabilidad de recidiva local, presencia de
metástasis y mortalidad.

 Afecta al compromiso de los ganglios

 (+) en 15% con tumores <1.1cm diámetro
 (+) en 60% con tumores >5.5cm diámetro

 Tumores <1cm: Terapéutica adyuvante

 Tumores entre 1 y 2 cm: riesgo -beneficio

 Mutación de BRCA 1 y 2
 Mujeres
 BRCA1 y 2
 Aumentan riesgo desde 56% hasta 88%

 Hombres
 BRCA2
 Aumenta riesgo de cáncer de mama y próstata
Sugiere cáncer de mama hereditario

 Ocurre a edad más temprana que los

casos esporádicos

 Dos o más tumores primarios en el

mismo individuo

 Casos en varones
BRCA1

 Gen Supresor del Tumor

 Mapeado en 1990
 Localizado en 17q12-21
 Asociado a cáncer de mama y ovario

 Presente en 45% de los casos familiares de

cáncer de mama
Mutación de BRCA1
 Se han descrito casi 2000 distintas
 1 de cada 800 personas la presenta

 Cáncer en edad temprana

 23% son en menores de 30 años
 40% en cáncer bilateral

 Asociado a histología medular (19%) y

lobulillar
BRCA2
 Gen Supresor del Tumor
 Localizado en 13q
 Asociado a:
 35% de cánceres de mama hereditarios
 Cáncer de mama del varón
 Cáncer de próstata
 Cáncer de páncreas

 BRCA2 se asocia a carcinoma ductal

 HER2-neu
 Codifica receptor de crecimiento epidérmico
 Presente en 15-30% de tumores mamarios
 Tumores poco diferenciados
 Rápida progresión

 Resistentes a terapia convencional

 Mal pronóstico

 Herceptin (Trastuzumab)
 Ac Monoclonal contra receptores de HER2-neu
 Sobreexpresión de HER2

 Sobreexpresión de HER2 en cáncer.

 Rol principal en la transformación gética y carcinogenesis
 Ocurre tempranamente en la génesis tumoral
 Se mantiene durante la evolución del proceso.

 Se observa importante sobreexpresión de HER2 en:

 15–30% de los cánceres mamarios invasivos
 Un buen número de otros tumores humanos, ej., vejiga,
estómago.
Biología de la sobreexpresión HER2
en el cáncer mamario
La sobreexpresión HER2 es el resultado de
la amplficación del gen HER2
3

2
1. Amplificación Genética 4

 incremente las copias del gen

2. Transcripción de ARNm aumentada
1
3. Mayor número de receptores HER2
 sobreexpresión de proteínas
4. Liberación de dominios extracelulares
(ECD, sHER2)
 ®
Herceptin (Trastuzumab) está indicado para
Cáncer Mamario HER2 positivo
®
 Herceptin
 Anticuerpo monoclonal humanizado específicamente
diseñado para unirse a HER2
 Activo en pacientes con cáncer mamario HER2 positivo
 Positividad para HER2 es el criterio de seleccion
para terapia con Herceptin
 Alta sobreexpresión de proteínas HER2 en la superficie
celular
 Amplificación del gen HER2
Tratamiento del cáncer de mama
 Cirugía

Tumorectomía.

Segmentectomía ó
Mastectomía segmentaria.

Cuadrantectomía.

Mastectomía radical
modificada.
Quimioterapia Adyuvante
 Objetivo: eliminar la enfermedad
micrometastásica
 Antraciclinas: adriamicina y epirrubicina
 Taxanos: paclitaxel= docetaxel en eficacia
 Criterios de St. Gallen 2007
(indicaciones para tratamiento sistémico con
ganglios negativos)
Bajo riesgo Riesgo intermedio Alto riesgo
Ganglios negativos con las Ganglios negativos y al Ganglios (+) 1 a 3
sig. características: menos una de las sig. HER-2 sobreexpresado
pT ≤2 cm Características: o amplificado o
Grado nuclear o pT: ≥ 2cm o ganglios + mas de 4.
Ausencia de Grado nuclear 2 a 3 o
permeabilidad vascular o Presencia de permeabilidad
HER-2 (-) tumoral vascular o
HER-2 sobreexpresado o
amplificado o
Edad ≤35 años o
Ganglios positivos (1 a 3) o
HER-2 (-)
Terapias biológicas

 25% de los casos expresan HER-2 neu

 Her-2 neu: es un receptor de factor de

crecimiento epidérmico humano tipo 2.
 Trastuzumab: anticuerpo monoclonal
dirigido contra HER-2 neu.
Terapias biológicas

Supervivencia relativa: 6.3%

Terapia endocrina Adyuvante
TAMOXIFENO:
 Modulador selectivo de los receptores
estrogénicos.
 Antiestrógeno en mama, estrogénico en
miometrio.
 Disminución en el 40% de recurrencia.
 Disminución de 35% en riesgo de muerte.
 5 años de uso (20mg/día).
Ablación ovárica: Análogos de la
LH - RH
 Beneficios similares a las QT.
 Se puede conseguir con radiación,
ooforectomía, agonistas de GnRH
(goserelina) o antagonistas de LH.
 Disminuye la recaída y la mortalidad en
pacientes premenopáusicas.
Inhibidores de la aromatasa
 Anastrazol, Letrozol, Exemestano.
 Inhiben trasformación de andrógenos en
estrógenos.
 Tratamiento coadyuvante en mujeres
postmenopáusicas.
 Supervivencia libre de enfermedad a 4 años
de 89% vs 86% sin el fármaco.
 Efecto 2: Osteoporosis.
 Radioterapia coadyuvante

 Cirugía previa
 Beneficio de supervivencia global a 10 y
15 años de seguimiento de 10%
 Radiación parcial de la mama:
 Braquiterapia intersticial con implante
 Braquiterapia intracavitaria (catéter balón)
 Radioterapia intraoperatoria (ortovoltaje)
 Radioterapia externa
Quimioprevención
20 mg de tamoxifeno al día por 5 años:
 Previene en 50% el desarrollo de
neoplasias invasoras y no invasoras
 Mayores de 35 años de edad
 En mujeres con factores de riesgo para
desarrollar cáncer de mama