ANESTESIA EN CIRUGIA

LAPAROSCOPICA

Dr. Guillermo Cruz U.

HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA
DEPARTAMENTO DE ANESTESIOLOGIA
Lo primero es diferenciar la cirugía
laparoscópica de la videocirugía.
PASÓ
Anestesia para anestesia videoscópica

Dr. Guillermo Cruz Urbina

Profesor Anestesia URP - UNMSM
 Ventajas de la video-laparoscopia sobre la cirugía
LEYÓ ginecológica convencional:

• Menor tiempo de hospitalización. Las pacientes son

ingresadas en las llamadas "clínicas de día",
obteniendo el alta a partir de las 6 horas de la
operación.
• Menor tiempo de convalescencia y recuperación,
pudiendo reanudar sus normales actividades a partir
del 5º día del acto quirúrgico.
• Menor posibilidad de adherencias post-operatorias,
ya que se evita la contaminación ambiental, gasas,
guantes, suturas etc.
• Tmbn reduce costos
 Ventajas de la video-laparoscopia sobre la cirugía
LEYÓ ginecológica convencional:

• Menor posibilidad de complicaciones infecciosas. El

abdomen de la paciente permanece cerrado, sin
heridas aparentes.
• El efecto estético es óptimo, por las mínimas suturas
en la piel.
• Cirugía invasiva mínima y conservadora, lo que
redunda en una disminución del dolor post-
operatorio por la menor respuesta inflamatoria de
los tejidos.
• Reducción global de los costos
PASÓ
Laparoscopia: indicaciones
• Disección y lisis de adherencias pélvicas.
• Implantes de endometriosis.
• Quistes de ovario.
• Cirugía reconstructora de las trompas.
• Miomas uterinos subserosos.
• Embarazos ectópicos.
• Anexectomía, ooforectomía y salpinguectomía.
• Enfermedad inflamatoria pélvica.
• Histerectomías.
• Incontinencias de orina y otras disfunciones del suelo
pelviano.
 NEUMOPERITONEO
Técnica

Es la introducción o insuflación de gas (CO2, puedan emplearse

otros gases también) en la cavidad abdominal con fines
diagnósticos o quirúrgicos, con presiones intra abdominales que
van de 10 a 15mm.Hg. para procedimientos de cirugía de
abdomen superior; y de 20 a 40mm Hg. en procedimientos
ginecológicos. Cav. pélvica
• Además de adoptar posición de Trendelemburg.
•En resumen es una tecnica o procedimiento para cirugía.
•Como el abdomen es muy grande entonces tenemos dos niveles
(en el superior la presión que se ponga debe ser hasta 15, en
cambio en el inferior debe ser más xq es la cavidad pélvica y hay
que desplazar las vísceras de la cavidad. Y así al insuflar se forma
una carpa a base de un gas a presión.
Siendo el CO2, el gas de elección por
(características físicas del gas):
• Su alta solubilidad (por ejm al tomar una gaseosa uno puede
sentir un pequeño dolor en la frente, ¿Qué es eso? La gaseosa está en el
estómago, pero el gas ya está arriba, eso es soubilidad
• Gran capacidad de difusión
• Al ser absorbido peritonealmente Hipercarbia,
(disque fija :v hay que medir siempre el gas xq
hay peligro de hipercarbia) Que es fácilmente
evidenciable por:
– Capnometría
– Capnografía.
– AGA
 Insufladores
Los modernos permiten establecer un
Neumoperitoneo seguro por :

• Alta velocidad , presión regulada

• Los más modernos están conectados a la máquina de
anestesia para asegurar una adecuada ventilación
• Mecánica.
PASÓ
PRESION INTRAABDOMINAL
• VARIABLE
• CIRUGIA GINECOLOG: 20 -40 mmHg
• COLECISTECTOMIA LAP. 10 -15 mmHg
• La hiper presión abdominal va producir varias
modificaciones en la fisiología corporal
especialmente tórax y abdomen que pueden
complicar al paciente.
 Cambios Fisiológicos y hemodinámicos
Similares a Neumoperitoneo

Este es un esquema de una mujer embarazada, un neumoperitoneo funciona algo

así, solo que la distencion del abdomen se da por el feto en el caso de las
embarazadas y el cuerpo a lo largo de los 9 meses se ha ido adaptando; sin
embargo en el neumoperitoneo es hacerle al pcte una gestacion de 9 meses en 3
o 5min. Ahí viene la implicancia analgésica en pctes que se hacen estas cirugías
 TRENDELENBURG La posición es
fundamental en los cambios del paciente

1. PACIENTE EN DECÚBITO SUPINO.

2. LA CABEZA ESTÁ MÁS BAJA QUE EL TRONCO , CON INCLINACIÓN DE 45º,
SE RECOMIENDA sea de 10-15º.
3. FLEXIONAR RODILLAS A NIVEL DE LA ARTICULACIÓN DE LA MESA PARA
PREVENIR PRESIÓN SOBRE NERVIOS Y VASOS.
4. QUEBRAR MESA EN EL SEGMENTO INFERIOR DEJANDO LOS PIES QUE
CAIGAN LIBREMENTE.
5. LA FAJA DE SUJETACIÓN SE PONE SOBRE LAS RODILLAS.
6. EL APOYABRAZOS , LA ABRAZADERA DE SEGURIDAD Y LOS PIES DEBEN
ESTAR CORRECTAMENTE UBICADOS , TAL COMO SE INDICA EN LA POSICIÓN
SUPINA

Inclinación 10 – 16° No todas las posiciones son fisiológicas

 Moderna sala de operaciones de video cirugía

Todo lo que está en el abdomen se va modificar (por la presencia y

presiones del gas), y eso es lo que se va manejar…entonces vamos a
tener alteraciones…
 ALTERACIONES FISIOLOGICAS
• ALTERACIONES RESPIRATORIAS
• ALTERACIONES HEMODINAMICAS
• ALTERACIONES RENALES
• ALTERACIONES GASTROINTESTINALES
• ALTERACIONES METABOLICAS
Veamos qué sucede
 ALTERACIONES FISIOLOGICAS
RESPIRATORIAS

• Disminución de la Compliance (es la cualidad del

pulmon de estirarse y recogerse y ser suave) Pulmonar
– Efecto directo del neumoperitoneo
– Efecto dependiente de los cambios de posición
• Disminución de la reserva respiratoria
• Disminución de la capacidad residual funcional
• ¿Cómo se llama la suma de las presiones
intrapulmonares? Capacidad vital ¿Cómo se llama la suma
de volumen inspiratorio y el espiratorio? Volumen tidal
LEYÓ ALTERACIONES FISIOLOGICAS
RESPIRATORIAS

• Aumento de la Presión Pico Inspiratoria

• Aumento del Shunt intrapulmonar
• Aumento del espacio muerto
• Disminución del pH
Entonces la respiración se va alterar…puede haber
problemas con la respiración.
Cuando el aire entra empuja hacia los 4 lados, entre ellos
hacia arriba, entonces la expulsión pulmonar se hace difícil
xq hay algo que empuja hacia arriba. Puede llegar a una
acidez respiratoria
 ALTERACIONES FISIOLOGICAS
HEMODINAMICAS

• Aumento de la RVS (obviamente)

• Aumento de la RVP (obviamente x2)
• Aumento de gasto cardiaco (ASA I/II)
• Disminución del Indice Cardiaco (ASA III/IV)
• Aumento de presión en cuña pulmonar (PCP)
• Disminución del flujo Venoso Femoral (xq al
comprimir el abdomen puede haber compresion
de los vasos iliacos, entonces el retorno venoso
va estar disminuido)
 ALTERACIONES FISIOLOGICAS
RENALES
Asi como hay hiperpresion en el abdomen, tmbn hay
hiperpresion detrás del abdomen, osea en el
retroperitoneo, eso va traer como consecuencia…
• Aumento de la Presión Venosa Renal
• Incremento en la presión capilar intraglomerular
• Disminución del flujo plasmático renal efectivo
• Disminución de la filtración glomerular
• Disminución de diuresis (como consecuencia de la
hiperpresion), que puede ser incrementado con
uso de opiáceos.
 ALTERACIONES FISIOLOGICAS
GASTROINTESTINALES
• Predisposición a la regurgitación
• Aumento de la presión intra abdominal (tiene el
estómago casi por las costillas)
• Factores predisponentes para Regurgitación Gástrica:
• Obesidad
• Hernia hiatal
• Anticolinérgicos (porque lo 1ero que se le pone son
anticolinérgicos a un pcte que por ejemplo viene
porque quiere que lo operen de vesicula y pero
tiene un colico rodeado, esto relaja la fibra lisa)
 ALTERACIONES FISIOLOGICAS
METABOLICAS
• Disminución de la concentración de vasopresina
• Aumento de Adrenalina plasmática
• Aumento de Noradrenalina
• Hipotermia: por fluidos e.v. + CO2 abdominal,
malos hábitos en manejo anestésico – quirúrgicos
La hipotermina se da porque el CO2 además de ser
altamente difusible, es intensamente frio, el CO2 en
los galones esta a una temperatura de -180ºC,
entonces hay hipotermia. El CO2 está en forma
líquida pero cuando sale sale en forma de gas.
 HIPOTERMIA
• Es un alteración muy común en cirugía y poco
tomada en cuenta.
• Con esta técnica hay varias causas, pero los dos
orígenes principales son:
• El uso de C02 que es muy frío y de alta difusión en
los tejidos corporales
• Se elimina por vía respiratoria
• La técnica anestésica en sí.
 Otras consecuencias de la hipotermia inadvertida

• Aumenta la susceptibilidad a infecciones.

• Altera la coagulación sanguínea con mayor riesgo a
sangrado.
• Altera el metabolismo de lo s fármacos, prolongando el
tiempo de recuperación o despertar.
• Aumenta la incidencia de arritmias
• Aumenta el consumo de oxígeno por escalofríos (temblor)
con mayor carga al S. Cadiovascular.
• Disminuye la producción de CO2.
• Aumenta costos por mayor estancia hospitalaria.
 MECANISMOS DE PÉRDIDAS
RADIACIÓN
EVAPORACIÓN
40 – 60%
12%

CONVECCIÓN
25 – 30%
CONDUCCIÓN
12%
• Es un crimen hacer esto, la próxima clase lo vemos
esto
 CONTROL DE TEMPERATURA Y VENTILACIÓN

CALENTAR SOLUCIONES LAVADO DE CAVIDADES

LAVADO PREQUIRÚRGICO

USO DE DISPOSITIVOS
 Evitar la hipotermia

Uso de dispositivos térmicos Calentando fluidos intravenosos

Evaluación Preoperatoria
• Historia y examen clínico. última palabra Anestesiólogo
• Contraindicación relativa con Neumoperitoneo:
• Hipertensión endocraneana
• Derivación ventrículo peritoneal
• Falla cardiaca congestiva
• Pacientes cardiópatas
• Pacientes con disfunción deberían tener evaluación cardiológica
que incluya ECOCARDIOGRAFIA
• Monitoreo invasivo:
• Clase funcional II o mayor
• Fracción de Eyección menor del 50%
• La decisión final si un paciente entra o no a sala de
operaciones es del anestesiólogo, el tiene la llave para el
ingreso a SOP, si vemos que hay problemas cardiacos por
ejemplo no entra.
 PREMEDICACION
• Ansiolisis
• Profilaxis de nauseas y vómitos
• Profilaxis de la aspiración del contenido gástrico.(por
la hiperpresión abdominal que vamos a producir)
• Inhibidores de la bomba de protones
• Omeprazol 20 mg 1 Hrs antes Qx. (40 mg/d infusión
lenta).
• sonda nasogástrica (SNG)
• Ranitidina o Anti H2
Premedicación
• Premedicación tradicional
• Ansiolisis
• Antisialogogos
• Atropina. Cruza BHE. Delirio postoperatorio
• Glicopirrolato.
• Progastrocinéticos
• AINES
• Profilaxis antitrombótica (Neumo)
 MONITORIZACION
• EKG + Frecuencia de pulso.
• Capnografía
• Oximetría
• PA Invasiva, No invasiva, según caso.
• Color y aspecto de piel: hipoxemia, cianosis enfisema.
• Temperatura y diuresis horaria (porque va a orinar
menos, es de algo que no debes olvidar de controlar en
sala de recuperación, ojo que la monitorización es hasta
la sala de recuperación nada que te olvidas) mayor razón
si recibieron opiáceos.
• Ekg, temperatura, respiración oxigenación, FC, y la
oximetría son los 5 parámetros fundamentales. Se
agrega la capnografía, determinar CO2 en sangre que se
agrega a ls 5 tradicionales de la monitorización.
PREGUNTA DE EXAMEN
Monitoreo Duo inseparable
• Todos queremos tener equipos de ultima
generación y no sabemos ni para qué sirven.
• En la imagen, la onda de abajo (que van en
mesetas) es la onda respiratoria.
• Aca esta el CO2 (flecha verde), presión venosa
(flecha azul) y frecuencia respiratoria.
• La idea es que sepan para qué sirve cada uno
Monitoreo
•Esta es la onda respiratoria
(flecha)
Anestesia general / local:
LOCAL Limitada a:
• Evaluación de la infertilidad
• Evaluación del dolor pélvico: mapeo
consciente del dolor
• Lisis de adherencias
• Tecnología en reproducción asistida
• Laparoscopia de segunda mirada
• Evaluación en tópicos de emergencia
• Ligadura de trompas
 Se debe tener mucho cuidado, esta
posición facilita una mala respiración así
como vómitos

TRENDELENBURG
En esta posición se pueden complicar los problemas
respiratorios y cardiovasculares. Una de las formas
de crucificar a los cristianos antes era poniéndolos de
cabeza y ya no les llega sangre a la cabeza
 Manejo Anestésico
Inducción

• “Un tercio de las muertes asociadas a cirugías

videoendoscópicas fueron relacionadas a
complicaciones anestésicas durante anestesia sin
intubación”
 Técnica Anestésica: Medidas Generales

• Anestesia General con intubación traqueal. (LM)

= cirugías cortas. y/o diagnósticas.
• Ventilación controlada.
• Posición en Trendelenburg moderado.
• Sonda nasogástrica: aspiración frecuente.
• Aspiración traqueal frecuente.
• Medición de diuresis horaria.
• Regulación térmica. Monitoreo de CO2
 Uso de OPIACEOS (analgesia)
• Opiáceos de acción corta son de elección
• Pueden causar espasmo del esfínter de Oddi
• Pueden ofrecer imágenes compatibles con un calculo
impactado en conducto biliar
• Efecto pico se alcanza entre 8-10 mit. pudiendo durar
hasta 24 min.
• > náuseas y vómitos post Op. Retención urinaria.
• Depresores respiratorios en pacientes con alteraciones
de mecánica respiratoria por neumo.
• Produce nauseas y vómitos y retención urinaria, el
neumo puede producir menor fijación y disminución
de la____ y eso se potencia con morfina x ej.
PREGUNTA DE EXAMEN
 MONITORIZACION
CAPNOGRAFIA
• Es mandatoria por uso de C02 con alto grado de
difusión tisular. Se elimina por vía aérea
• Permite el diagnostico precoz de Embolismo aéreo
• Permite ajustar los parámetros ventilatorios de
acuerdo al etCO2
• Permite monitorizar los cambios en el CO2
sanguíneo
• Monitoriza el estado de vías aéreas.
El C02 debe medirse hasta en la recuperación.
 Complicaciones
• Sin complicaciones 64%
• Dolor ? 36%
• Vómito 11%
• Enfisema subcutáneo 1.0%
• Arritmias 0.4%
• Neumotórax 0.3%
• El vómito y el enfisema, las arritmas y neumotórax son
complicaciones frecuentes, ojo se dan en el postoperatorio
generalmente no en SOP, por eso es importante el monitoreo
postoperatorio. Dolor está en ? Porque es lógico peeero
cuando un paciente que le han hecho laparoscópico siente
dolor en los hombros, cuidado porque quiere decir que hay
gas por esa zona y pueden hacer enfisema, el dolor en el
abdomen es natural. El gas que difunde se va poniendo en el
cuello y la piel la va disecando y la va comprimiendo y pueden
hacer enfisema por no haber sacado el gas de la cavidad.
 Complicaciones Transoperatorias

• Enfisema pulmonar, es el frecuente

• Neumomediastino – Neumopericardio, Neumotórax
• Enfisema subcutáneo MUY FRECUENTE y También el
faríngeo. Dificultad respiratoria.
• Producción de CO - Explosiones.
• Embolismo gaseoso: < C02 espirado + P.A cae y
aumenta PVC con P. Art. Pulmonar.
• Hipercapnea marcada – Acidosis resp.
• Arritmias, Disminución GC y P.A.
• El mas frecuente es el subcutáneo y generalmente es
en cuello o torax.
 NEUMOTORAX
CAUSA
PASO DEL GAS A TRAVES DE PUNTOS DEBILES O DEFECTOS CONGÉNITOS
DEL DIAFRAGMA.

Se puede establecer inmediatamente después el

neumoperitoneo.
TRATAMIENTO
COLOCACION DE TUBO DE DRENAJE TORACICO
se puede continuar con el procedimiento laparoscopico de
ser el caso.
Generalmente se producen en pacientes desnutridos,
deshidratado o gerontes, porque sus pieles son laxas y
débiles, entonces cuando hagan distensión por interpresion y
cuando ponen la aguja de veress, ahí desgarran la piel y TCSC
y el gas se mete por ahí porque es difusible.
 ENFISEMA SUBCUTANEO

MECANISMO
SE DA AL INTRODUCIR LOS TROCARES Y SE DESGARRA EL
PERITONEO PARIETAL Y POR LA HIPERPRESION EL CO2 QUE DISECA
LENTAMENTE EL TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO.
Especialmente en :
• Pacientes ancianos por su piel, laxa y redundante
• A que los orificios dejados por los trócares a través de
la fascia y peritoneo no quedan sellados
adecuadamente.
Diagnóstico : Capnometría > PETCO2
 Complicaciones Post Operatorias.
• VOMITOS y DOLOR
relacionados con: Ansiedad
pre operat.
• Distensión gástrica.
• Opioides: Fentanil
• A.
• Neostigmine (Rever)
• Trendelemburg
• Si el vomito suele ser
frecuente, una medida
preventiva sería poner una
sonda nasogástrica. La luna
de 8 h es vital. Ademas por el
uso de opiodes también se
produce nauseas y vomitos.
Les podría preguntar por qué
uso la sonda nasogastrica
PREVENCIÓN:
• Buena empatía.
• Farmacos: Ranitidina,
Ondasetrón, Propofol,
metoclopramiada, etc.
• Adecuada hidratación
• Evitar sobreestimular sist.
Laberintico moviendo
suavemente
• Trat. Multimodal del dolor
(hacer el tto del dolor pero con
diferentes mecanismos de
acción)
• Explicó hasta aquí nada mas, dijo que deberíamos
ser mas apegados con nuestros pacientes, medicina
es una carrera de humanidades (igual dejo las
diapositivas hasta el final)
MANEJO POSOPERATORIO
DEL DOLOR

“Dolor es la experiencia emocional y sensorial

desagradable asociada a daño actual o potencial y
expresada en términos de ese daño
Ventajas del manejo adecuado del dolor

-Bienestar y satisfacción del paciente

-Movilización Temprana
-Menor Tos
-Menor estancia hospitalaria
-Menor costos
-Menores complicaciones
-Minimizar el estrés
-Mínimo de efectos adversos
-Valorar Calidad
 Generalidades
• Recordar las bases científicas y caracterizar el efecto ejercido
por las drogas sobre el organismo.
• Comprender los cambios farmacocinéticos comunes a los
pacientes quirúrgicos que conllevan características como
edad variable y patologías diversas, par adecuar la droga al
paciente y no el paciente a la droga.
• Los anestesiólogos y Recuperólogos deben generar confianza
en lo pacientes dándoles a entender que el dolor es
controlable, y si colabora mejor.
• La observación del comportamiento debe ser el método
principal de evaluación especialmente en niños preverbales,
adultos mayores y/o con déficit cognitivo, drogadictos o que
no hablan lengua local.
Características del dolor Post Quirúrgico
• Es Agudo.
• Existencia de un evento precipitador o
condicionante (cirugía)
• Tipo Nociceptivo (somático o viseral)
• Responde a analgésicos por corto tiempo.
• En el 99% de los casos el dolor suele variar de
moderado a severo.
Clínica del dolor post-quirúrgico

• Paciente refiere dolor en la zona operatoria(cuando

puede hablar)
• Facies dolorosa. Evaluación con EVA (escala
valorativa analógica) o escala numérica.
• Aumento de P. Arterial.
• Aumento de frecuencia cardiaca.
• Ansiedad.
• Para tratar el dolor post operatorio se debe
considerar:

• Analgesia preventiva. Muy importante.

• Tiempo transcurrido desde la operación
• El tiempo de intervencion que lo motiva
• La medida y localizacion de la incision
Consideraciones Generales
• Se debe tomar en cuenta:
• El dolor se puede evitar totalmente con fármacos
analgesicos,…..y porque los pacientes tienen dolor??
• Rpta: por tratamiento insuficiente
• El dolor postoperatorio debe ser manejado por el
anestesiólogo o Recuperólogo
Utilizar la técnica de
analgesia
Forma moderna y científica del dolor post operatorio
 Recordar

• c/ paciente tiene un umbral de dolor diferente como

una respuesta favorable o no a c/ fármaco. Se debe
individualizar!!

• Los sedantes (depresores el SNC) jamás son

sustitutos de los analgésicos xq el paciente estará
adormecido pero seguira sintiendo dolor!!
Dosis en adultos o mayores de 15 años

Fármaco Vía Dosis (Mgr) Duración Hrs.

Diclofenaco Im - EV 75 6-8
Ketoprofeno IM - EV 100-200 4
Ketorolato IM - EV 10-60 4-6
Metamizol IM - EV 1,000-2,000 12

Combinación de Tramadol 35 mg/ Paracetamos325 mg (oral ) al Alta

 CONCLUSION
DESDE EL PUNTO DE VISTA ANESTESICO, LA
LAPAROSCOPIA ES :

• Un procedimiento seguro siempre y cuando se conozca

bien las repercusiones cardiorespiratorias del
neumoperitoneo y sus posibles complicaciones
• Si se utiliza una técnica adecuada según el caso.
• Se utiliza el monitoreo adecuado intraoperatorio para el
manejo del CO2.
Felices Vacaciones