26.

Hemorragia alta
no-variceal
Dr. Juan D. Díaz
Servicio de Endoscopia Gastrointestinal
Hospital General de Zona No. 35 - IMSS
Introducción
• Sangrado proximal al ángulo de • Hemorragia no-variceal
Treizt (ampula de Vater-AMEG) • Úlcera péptica 20-50%
• Variceal 20% • Erosiones gastroduodenales 8-15%
• No-variceal 80% • Desgarro de Mallory-Weiss 8-15%
• Esofagitis 5-15%
• Malformaciones vasculares (5%)
• Mortalidad es del 10% general • Dielafoy
• En hemorragia no-variceal 2.1% • Angiodisplasias
• GAVE y DAVE
• Síndrome de Rendu-Osler-Weber
• Hemorragia no-variceal (telangiectasia hemorrágica
hereditaria)
• Incidencia 100 por 100 mil
habitantes • Neoplasias

Clin Endosc. 2019. doi: 10.5946/ce.2018.103.

Endosc Int Open. 2014 Jun; 2(2): E67–E73.
Introducción
• Riesgo de re-sangrado general,
sin terapia
• 60-76% a los 3 días
• Se recomienda que el paciente
debe estar hospitalizado 3 días
• 80% de los pacientes con
sangrado por ulcera péptica van
a parar espontáneamente SIN
ninguna intervención
• Riesgo de re-sangrado si ha
coagulo adherido (en ulcera) es
de 0-8%
Presentación clínica
• Hematemesis • Hipotensión y taquicardia
• Melena • Perdida de 10-20% del volumen
vascular
• Sangrado 50-100 ml/día
• Hematoquezia
• Laboratorio
• Anemia
• Fatiga • Bajo VCM
• Postración • Ferritina baja
• Disnea • Aumento de reticulocitos
Presentación clínica – Antecedentes
• Ascitis o ictericia • Antecedente de prótesis aortica
• Alcoholismo crónico • Riesgo de fistula entero-aórtica

• Virus hepatitis C
• Antecedente de cardiopatía con
uso de anticoagulantes o
• Infección por H. pylori antiagregantes plaquetarios
• RR 1.79 • ASA
• Uso de AINEs • Clopidogrel
• RR 4.85 • Etc.
• Ambos
• RR 6.13 García-Iglesias P et al. Gastroenterol Hepatol. (2017)
Calificación
• Una vez identificado el paciente
hay que calificarlo
• Rockall – mortalidad
• Glasgow-Blatchford – necesidad
de tratamiento
• Identifican el paciente de bajo
riesgo = no requiere endoscopia
de urgencia = (incluso) puede
manejarse como ambulatorio
• Rockall 0-2 = puede manejar
ambulatoriamente
• Recurrencia del 5%
• Mortalidad 0%
• Glasgow-Blatchford = 0-3 es un
paciente de bajo riesgo
• No requieren endoscopia urgente y
pueden manejarse ambulatorio
Terapia pre-endoscopia
• Fluidoterapia
• Sol. Hartmann (la de elección)
• < 3 litros en 6 horas
• Hipotensión sistólica permisiva
90 mmHg
• 2 vías periféricas gruesas
• Catéter 16 G – 220 ml/min
• Catéter 18 G – 105 ml/min
• Catéter central 7.5 Fr – 70
ml/min
• Transfusión
• Hb 7-9 gr/L (no cardiópatas)
• Hb 9-10 gr/L (cardiópatas)
• En paciente jóvenes que toleren
cifras < 7 gr/L, se puede
mantener la conducta
expectante para limitar
transfusión
Clin Endosc 2016; 49(5): 421-424.
Terapia pre-endoscópica
• IBP
• Omeprazol
• Bolo inicial 80 mg
• Infusión continua 8mg/hr
• Puede administrarse VO al
egreso
• Mejorar el ambiente (pH) < 6)
• Pepsinogeno NO se convierte en
pepsina y no des-agrega a las
plaquetas para la formación de
trombos
• “Estabiliza” la coagulación

García-Iglesias P et al. Gastroenterol Hepatol. (2017)

Terapia pre-endoscópica
• Procinéticos • Otros:
• “limpian” el estomago de los • Complejo de protrombina
coagulos (coagulopatía)
• Eritromicina el IV es el ideal • Vitamina K (vs Warfarina) 20 mg
• No hay en México (IV)
IV DU
• 30-120 min antes de la endoscopia • PFC (10 ml/kg)
• Metoclopramida • Talidomida
• No se ha demostrado que
funcione igual que la
eritromicina… pero igual se puede • ¿Rivaroxabán o epixaban?
usar • Sin terapia antídoto
Terapia pre-endoscópica
• Intubación orotraqueal • Las anteriores a pesar de la
• Pacientes de alto riesgo correcta reanimación…

• Hemorragia activa con • Sin embargo, no se recomienda

inestabilidad hemodinámica de manera rutinaria
• FC > 100 por min • No mejora el rango de
complicaciones, ni mortalidad
• Tensión sistólica < 100 mmHg
• Hipotensión ortostática
• Encefalopatía
Terapia pre-endoscópica
• Acido tranexámico (TXA)
• Actúan como agentes
antifibrinolíticos inhibiendo la
acción de la plasmina
• No hay estudios concluyentes
que favorezcan su uso en
hemorragia digestiva alta
• NO se recomienda su uso
• SNG
• No tiene ninguna utilidad
• No se recomienda el lavado con
solución fría (no tiene ninguna
utilidad
• Sin embargo, se refiere que la
aspiración de sangre por la SNG
hace diagnostico de sangrado
activo (discutible)…
Clin Endosc 2016; 49(5): 421-424.
 Endoscopia
• Dentro de las 1ras 24 horas a su
arribo a urgencias
• Idealmente a las 12 horas
• Identifica el sitio de sangrado el 80%
de las veces
• PREVIA adecuada resucitación o
estabilización adecuada del
paciente… cumpliendo los requisitos
mínimos
• Requisitos
• Estabilidad hemodinámica
• Hb 7-9 gr/dL (no cardiópatas)
• Hb 10 gr/dL (cardiópatas)
• Plaquetas > 50 mil
• Corregir el INR a 1.5 o menor
• Ayuno
• Firma de consentimiento
informado
 Terapia por Terapia mecánica
Endoscopia inyección

Terapia térmica Terapia tópica

Terapia por inyección
• Epinefrina diluida con solución • Es mejor que la terapia medica,
salina pero no es mejor que las otras
terapias endoscópicas

• Mecanismo de acción
• Efecto de “tamponade” en los
• No es recomendado como
tejidos peri-lesionales terapia única
• Efecto de “vasoconstricción”
propio del medicamento
• Ideal como tratamiento previo,
en casos de sangrado activo.

Clin Endosc. 2019. doi: 10.5946/ce.2018.103.

Terapia por inyección
• Dilución de la epinefrina en
solución salina
• 1:10,000
• Técnica de poco volumen
• < 10 ml – aguja 19-25
• Técnica de volumen mayor
• 13-20 ml – aguja 19-25
García-Iglesias P et al. Gastroenterol Hepatol. (2017)
• 0.5-1 ml en 4 cuadrantes
alrededor del estima de
sangrado
• Se puede aplicar en la base del
coagulo de manera segura (en
caso de que el coagulo no se
desprenda)
Terapia por inyección

• Se recomienda agregar otra • Otros agentes esclerosantes

terapia como adhesivos tisulares • Etanolamina
(cianoacrilato, trombina, fibrina),
clips, terapia térmica, etc. • Polidocanol
• Alcohol absoluto
• Sulfato tetradecil sódico
• Glucosa hipertónica

García-Iglesias P et al. Gastroenterol Hepatol. (2017)

Terapia por inyección
• Alcohol absoluto
• Deshidrata y fija los tejidos
• Vasoconstricción y necrosis de la
pared vascular, causando
trombosis y hemostasia
• Se inyectan 0.1-0.2 ml por sitio
perilesional, cada 1-2 mm de
distancia
• Inyectar 2-3 ml por área de
sangrado
• Riesgo de perforación
Terapia mecánica
• Clips hemostáticos

• Generan compresión en el sitio

de lesión
• Aproximadamente 200 mmHg de
presión

• Pueden usarse solos o en

combinación de terapia por
inyección

Clin Endosc. 2019. doi: 10.5946/ce.2018.103.

Úlcera péptica con vaso visible, clips colocados sobre el vaso visible. Hemostasia satisfactoria.

García-Iglesias P et al. Gastroenterol Hepatol. (2017)

Terapia mecánica
• Ligaduras
• Usados en casos selectos de
GAVE, Dieulafoy, Mallo-Weiss,
Ectasia Vascular Antral Difusa
(DAVE)…
• Causan dolor

World J Gastrointest Endosc. 2015; 7(13): 1088–1095.

Ectasia vascular antral (GAVE), con ligadura como terapia efectiva y dos meses después de la terapia.

Frontline Gastroenterol. 2015; 6(2): 147–152.

 Electrocauterio

Argón plasma
Terapia térmica
Fototerapia con láser

Ablación por radiofrecuencia

Terapia térmica - Electrocauterio
• Sistema de electrocoagulación

• Multipolar
• Bipolar
• Monopolar

• Puede resultar en perforación

tardía
 • Tratamiento de opción en :
Terapia térmica - AP • Ectasia vascular antral (GACE)
• Malformaciones arteriovenosas
• Argón plasma • Angioectasias
• Utiliza la conductividad del gas
• El gas fluye a 1.5-2 litros por
minuto
• Crea un arco plasma
• El catéter debe ser posicionado a
2-10 mm del “target”
• Causa una “quemadura”
superficial 2-3 mm

Clin Endosc. 2019. doi: 10.5946/ce.2018.103.

Terapia térmica
• Fototerapia con laser
• Laser Nd:YAG

• Se aplica a las áreas alrededor

de la lesión sangrante

• El calor causa edema en las

paredes del vaso y hemostasia

Clin Endosc. 2019. doi: 10.5946/ce.2018.103.

 Hemospray

Terapia tópica Endoclot

Crioterapia
Terapia tópica
• Hemospray (Cook Medical)
• Polvo mineral hemostático
• Esparcido por catéter 7-10 Fr y
una bomba de CO2
• Forma una barrera mecánica
viscosa
• Hemostasia inmediata del 92%
• Tasa de resangrado a los 7 días
del 20%
• Ideal para tumores
hemorrágicos
Clin Endosc. 2019. doi: 10.5946/ce.2018.103.
• Endoclot (EPI)
• Polisacarido modificado
derivado del almidón
• Puede ser esparcido sobre la
superficie hemorrágica
• Debe ser aplicado mediante un
catéter de aplicación y con
presión de aire
• Acelera la cascada de la
coagulación
Hemospray con sistema de liberación en aerosol. Se libera el polvo hemostático sobre el sitio de sangrado, el
polvo cubre la superficie y absorbe agua, formando una barrera.
García-Iglesias P et al. Gastroenterol Hepatol. (2017)
Terapia tópica
• Crioterapia
• Nitrógeno liquido
• Congela la mucosa y causa
necrosis superficial
• En casos de GAVE refractaria

• Terapia no bien establecida y

aun en desarrollo

Clin Endosc 2016; 49(5): 421-424.

Tratamiento según patología
• Esofagitis por ERGE, • Alteraciones vasculares (GAVE,
medicamentos, radiación o MAV)
infección • Argón plasma, ligadura
• Generalmente NO requieren
tratamiento
• Lesiones de Dieulafoy
• Argón plasma, ligadura,
• Desgarro de Mallory-Weiss fototerapia con laser, clips.
• Electrocauterio Multipolar
• Adrenalina + Clips

Clin Endosc. 2019. doi: 10.5946/ce.2018.103.

Dieta después de la terapia endoscópica

• Ayuno por 24 horas • Hay quien inicia la dieta

• Dieta liquida por 3 días (riesgo
de resangrado en ese lapso de
tiempo)
inmediatamente, sin aparentes
problemas, y reduciendo la
estancia hospitalaria… sin
embargo…
Seguimiento endoscópico
• El “second look”esta en entre
dicho… a menos que se vaya a
utilizar algún método de terapia
para evitar el re-sangrado, o que
no se haya llegado a un
diagnóstico por abundantes
coágulos…
• Si no se ofrece cumple las
condiciones anteriores,
entonces, el riesgo de
perforación de una ulcera es
mayor en el “second look”
• La terapia con adrenalina NO
cuenta como terapia para evitar
el re-sangrado
Seguimiento endoscópico
• En caso de ulcera deberá
realizarse:
• Gástricas 6-8 semanas, tomar
biopsia
• Duodenales 4 semanas, no se
recomienda la biopsia
García-Iglesias P et al. Gastroenterol Hepatol. (2017)
• No se recomienda la toma de
biopsias en sangrado activo, (si
se puede, pero no se
recomienda)…. Esperar a la
revisión en caso de ulceras
gástricas
¿Si la terapia endoscópica falla?
• Falla del tratamiento
endoscópico = hemorragia a • Cirugía sin retraso
pesar de 2 endoscopias • En la endoscopia previa se refiere
terapéuticas el origen del sangrado…
• La técnica dependerá del origen y
tipo de sangrado
• Embolización arterial
(alternativa)
• Radiología intervencionista
• Cianoacrilato éxito 99%
Endoscopia – Escenarios
• Paciente con sangrado activo,
inestable = endoscopia inmediata
después de la correcta resucitación
“adecuada” (12 hr)
• Paciente con sangrado activo,
inestable, que no “puede” esperar
las 12 hr = endoscopia inmediata
DIAGNÓSTICA y en algunos casos
terapéutica → cirugía después de
la resucitación “adecuada” (12 hr)
García-Iglesias P et al. Gastroenterol Hepatol. (2017)
• ¿Paciente con sangrado masivo?
• Trasfusión de 10 o + U CE en 24 horas
• Trasfusión de 6 o + U de CE en 12
horas
• Deberá ser transfundido con
sangre, plaquetas y factores de
coagulación, así como fluidoterapia
según el protocolo local de
urgencias… Candidato a
endoscopia, sin embargo es de
muy alto riesgo
Endoscopia - Escenarios
• Paciente con ulcera péptica
hemorrágica, si el paciente NO
tiene comorbilidades y el
sangrado paro, se puede dejar el
coagulo y no hacer ninguna
maniobra….
• Mismo escenario, pero en un
paciente con comorbilidades o
alto riesgo de re-sangrado…
• Se debe limpiar la sangre y los
coágulos y dar terapia…
• Una técnica es amputar el
coagulo con el asa de
polipectomía
Mortalidad
• Muy rara la muerte por sangrado • Falla cardiaca 37%
• Falla renal
• ¿De que se mueren los pacientes • Infecciones (sepsis)
con hemorragia no-variceal? • EVC
• Broncoaspiración en la endoscopia
con sangrado activo y SIN
estabilización
Que nos llevamos…
• La causa más común en la ulcera • Las mejores terapias son la térmica y
péptica la mecánica (clips)

• La endoscopia nos ofrece (por lo • Ninguna es mejor que otra (térmica

menos) la localización del sitio de vs mecánica), independientemente
sangrado del sitio y etiología de lesión

• La terapia de inyección con • El “second look” no esta aconsejado,

epinefrina NO se recomienda a menos que vaya a realizar alguna
usarla como monoterapia (no es terapia térmica o mecánica, o no este
tan buena como pensamos…) seguro del diagnóstico con la
endoscopia previa
Que nos llevamos…
• La endoscopia se ofrece entre las
12 y 24 horas de que el paciente
llega a urgencias…
• En ese tiempo, el paciente debe ser
ESTABILIZADO…
• La endoscopia “salvadora” NO
tiene cabida y solo “mancha” al
endoscopista… puede usarse pero
como ultimo recurso
• El sangrado masivo puede matar al
paciente, afortunadamente es raro
• Lo que mata al paciente es la
descompensación del sangrado y la
exacerbación de sus
comorbilidades
• Por lo anterior la ESTABILIZACIÓN
debe preceder CUALQUIER medida
diagnóstica
Que nos llevamos…
• NO se recomienda el uso de
somatostatina u octeotride en
hemorragia no-variceal
• En casos de precariedad se
puede usar epinefrina +
polidocanol o alcohol absoluto
• No hay consenso en la
intubación del paciente
• Se recomienda en pacientes con
sangrado activo intenso,
Glasgow del paciente, riesgo de
broncoaspiración…
• Esta en desuso la SNG y el
lavado gástrico, solo se asocia a
malestar y riesgo…