PROPUESTA DE MEJORA DEL

CUIDADO DE ENFERMERÍA.
 • Paciente de sexo masculino, 17 años de edad, ingresa
al servicio de urgencia, por cuadro de 2 días de
evolución , caracterizado por dolor y edema en pene,
que no cede frente al uso de analgésicos indicados, Se
deja en observación en el servicio de urgencia por un
posible Síndrome de Fournier. Es llevado a pabellón
donde se realiza remoción de tejido necrosado y se
CAS0 CLÍNICO envían muestras para cultivo. Se hospitaliza en servicio
de cirugía y se inicia tratamiento antibiótico con
Ceftriaxona 2 g/24h y Clindamicina 600 mg/8h el que
se mantiene patógeno observado que corresponden a
Streptococcus pyogenes sensible. El día 11 de febrero
se realiza un cultivo de secreción de herida con positivo
para Stephylococcus.
 • para lo cual el 15 de febrero se inicia Vancomicina 1
g/12h, Posterior a la administración, inicia un rash cutáneo
en zona de cuello, cara y brazos según lo descrito por
equipo de enfermería y médico de turno, cuadro que se
mantiene por 2 horas aproximadamente. En entrevista con
paciente indica prurito en todo el cuerpo, y además
paciente que manipula la velocidad de la infusión,
programada para vancomicina al no contar en ese
CAS0 CLÍNICO momento con la supervisión de la enfermera. Se decide
suspender tratamiento con Vancomicina e iniciar
Clorfenamina 10 mg intravenoso con lo que se observó
buena evolución y el paciente se recupera. Se sospecha de
Síndrome de hombre rojo asociado a la administración de
vancomicina.1 El Síndrome de hombre rojo es una reacción
adversa, relacionada con la administración e.v de
vancomicina. Comienza alrededor de 4-10 minutos después
de iniciada la infusión de Vancomicina.
IDENTIFICACIÓN Y DECISIÓN A INVESTIGAR

• Identificar
por que la enfermera no educo al paciente sobre los eventos
adversos que se podían presentar al no utilizar el medicamento de la manera
correcta.
• La no supervisión de la enfermera a la hora de administración de
medicamentos
• La falta de adherencia a las guías y protocolos de administración de
medicamentos.
EQUIPO DE INVESTIGACIÓN

Referente de seguridad del paciente.

Referente de calidad.
El medico quien realizo la entrevista al paciente.
La enfermera que administro el medicamento.
Un representante el servicio de hospitalización.
 1.Paciente de sexo masculino, 17 años de edad,
ingresa al servicio de urgencia el 24 de enero de
2014, por cuadro de 2 días de evolución,
caracterizado por dolor y edema en pene, que no
cede frente al uso de analgésicos indicados
2.Se deja en observación en el servicio de urgencia
por un posible Síndrome de Fournier. Es llevado a
pabellón donde se realiza remoción de tejido
necrosado y se envían muestras para cultivo

CRONOLOGÍA 3.Se hospitaliza y se inicia tratamiento antibiótico

con Ceftriaxona 2 g/24h y Clindamicina 600
mg/8h el que se mantiene patógeno observado
4.El día 11 de febrero se realiza un cultivo de
secreción de herida con positivo para

DEL INCIDENTE. corresponde a Streptococcus pyogenes sensible. Stephylococcus.

para lo cual el 15 de febrero se inicia Vancomicina

1 g/12h, Posterior a la administración, inicia un rash
cutáneo en zona de cuello, cara y brazos según lo
descrito por equipo de enfermería y médico de
turno, cuadro que se mantiene por 2 horas
aproximadamente. En entrevista con paciente indica
prurito en todo el cuerpo, y además paciente que
manipula la velocidad de la infusión, programada
para vancomicina al no contar en ese momento con
la supervisión de la enfermera.
 En el proceso de
administración del
medicamentos al paciente
se observa la falta de
educación de enfermera al
paciente sobre el manejo
del medicamento ya que
su uso debe ser de manera
indicada.

 La enfermera no superviso
la administración del
medicamentos ni los
cambios que se podrían
presentar durante la
administración.
 FACTORES CONTRIBUYENTES

Paciente: la Tarea y Individuo: la falta

desesperación tecnología: de educación por
del paciente No adherencia a parte del
por que el la guía de profesional de
medicamento se administración de enfermería.
le acabara medicamentos
rápido.

Organización y
Equipo: no se gerencia: trabajo
Ambiente: falta
identifica causa en equipo sobre la
de supervisión a la
de este tipo. educación de
hora de la
administración de
administración del medicamentos y así
medicamento. reducir los eventos
adversos.
 RECOMENDACIONES

Reconocer los errores a la hora de la administración del medicamento.

Educación sobre los efectos adversos del mal uso de los medicamentos.
Capacitación sobre las administración de medicamentos.
guías de administración de medicamentos.
Adherencia a las guías de manejo de administración de medicamentos.
Supervisión a la hora de administrar los medicamentos.
•Gracias